资源简介

山东济南:加速推进医保数字化改革 方便患者就医
为提升服务效率，山东省济南市利用信息技术推进医保数字化改革，让患者使用手机就能办理出院入院手续，在家中利用线上程序完成复诊、取药，通过一站式理赔平台快速完成费用报销……不断优化的服务改善了患者的就医体验。　
伴随着几声清脆的手机铃声，山东济南市民刘爱明拿起手机一瞧，原来是这个月的生育津贴到账了。自从“二娃”出生后，刘爱明没再去过医院和医保大厅，后续的报销和生育津贴都按时打到了卡上。“就在医院刷了一次医保卡，后面就啥都不用操心了。”刘爱明说。
生育待遇出院即享、慢病患者体验居家复诊、一部手机即可完成就医全流程、基本医保与商业医保互联互通……近年来，济南市充分利用新一代信息技术，以医保数字化改革为杠杆，推动医药卫生服务模式创新，不断优化资源配置、提升服务效率，方便人民群众。目前，济南医保“网办”“指尖办”“不见面办”办理率达到96%。
医院就诊 线上办理
2019年，刘爱明的长女也是在济南市妇幼保健院出生的。本以为这次准备充分的他，来到医院以后才知道，不到3年的时间他又“落伍了”。“真是太方便了，从住院开始就用手机登记、缴费，出院也是手机结算。”刘爱明说。
不过，作为过来人，刘爱明还是留了个心眼：“没有发票、病历这些材料，出院以后生育保险怎么办理？”
“现在报销生育保险也不用跑医保大厅了，在医院结算的时候就自动上传生育信息。产前检查费和生育医疗费直接在医院代发，生育津贴自动开始按月发放。”护士很快解答了刘爱明的疑惑。
济南市妇幼保健院医保办主任崔秀君说：“我们院目前全面使用‘出入院一键通’微信小程序，医保结算、生育保险待遇报销也可以一键办理，不用去窗口了，这都是医保电子凭证的延伸应用。对于老年患者，护士也可以手把手指导着用手机结算。患者在病床边就能办完手续直接出院，结算非常快捷，体验非常好。一些没有手机的老年人，如今去窗口办理的排队时间也大大缩短了。”
“以前，看病就医是个‘体力活’，如今只需要动动手指就行了。”刘爱明点赞的，是济南正在试点建设的就医全流程掌上医保结算平台带来的成果。
济南市医保中心副主任张葵介绍，针对就医流程繁琐、多窗口排队结算这一痛点，济南市医保局推出医保电子凭证身份认证与线上支付功能，群众可通过手机自助办理门诊结算、住院建档，实现“一键式”入院。治疗结束后，群众在病床上即可通过手机办理出院手续，医疗费用线上进行医保结算，就诊信息、医保电子发票及后续注意事项会发送到患者手机上，可实时查阅，全程无需前往人工窗口办理业务。以济南市妇幼保健院为例，试点开展不到一年，累计已有3万余人次通过手机办理入院建档、出院结算业务，占全部住院患者的80%，人均等待时间减少40分钟。
足不出户 送药到家
刘凤泉家住济南玉函小区北区。今年67岁的她身患糖尿病11年，需要长期服药。虽然血糖一直控制得很好，但每个月要去医院复诊拿药成了刘阿姨的烦心事。
“去医院开药、结算，需反复往返不同楼层、不同窗口，还要随身带上写着药品名称的小纸条，年纪大了，容易丢三落四。”刘阿姨很无奈。
最近这段时间，刘阿姨在社区医保工作站人员的指导下，体验到了便捷的线上复诊、医保购药服务。只见刘阿姨拿出手机，熟练点开济南市中心医院微信小程序，几步简单操作，就把自己的购药需求上传到了云端。接到电子订单，济南市中心医院的医生借助山东省互联网医保大健康服务平台，在线查看了刘阿姨的病情描述和资料，后台即时调取了刘阿姨历史用药信息。在询问了病情后，结合历史用药信息，为其开出了电子处方，刘阿姨收到电子处方确认并使用自己的医保实时结算。
“现在太方便了，结算后药品会通过快递送到家门口，就像俺闺女在网上购物一样方便。”刘阿姨说。
因为需要长期服用固定药物进行控制，每半个月或一个月定期去医院拿药成为让慢病患者头痛的事情。2020年，山东省医保局与济南市政府联合搭建了互联网医保大健康服务平台，为群众开创了线上复诊、送药上门、医保支付、科学指导、健康管理的一体化服务模式，慢病患者的购药难题从此有了解决方案。
济南市医保局规划财务和法规处处长孙军介绍，在数据处理过程中，我们只需0.02秒就可以提取历史用药信息，2分钟完成身份核验和医保绑定，一个电话完成慢病续方医保统筹支付，尽量让群众体验“无感无扰”的医保使用体验。
据统计，互联网医保大健康服务平台运行两年来，已累计开展送药上门服务29.6万人次，医保支付14015万元，20%左右的线下门诊患者实现线上分流；同时，医生可在后台调取患者3个月内的诊疗和用药信息，用以辅助诊疗，为患者提供更加全面的健康管理建议，避免患者不必要的重复检查和重复配药，有效降低群众就医负担，推动由传统的保障疾病诊疗向全流程健康管理方向转变。
费用报销 快速结算
“跑商业保险报销以前是个麻烦事，东西必须得准备全，哪个给复印件、哪个得用原件，容易弄错。”不过从今年开始，济南市民王大成发现，再去保险公司报销时，只需要填个表就行，其他材料都不需要了。原来他母亲投保的中国人保健康加入了济南市医保部门的“保医通”服务平台，基本医保的报销数据能够跟商业保险公司共享，所以不需要再提供一堆材料了。
济南市医保局副局长刘航英介绍，目前主流商业健康保险大多基于基本医保的报销情况进行赔付。但长期以来，基本医保与商业健康保险信息数据不联通，造成群众获赔不便，需要在医院和保险公司之间往返跑腿报送材料、手工录入。据统计，济南市商业健康保险年赔付逾50万笔，且保持较高增速，群众对实现社会基本医保与商业健康保险“一站式”快速结算的诉求非常迫切。
为解决这个问题，济南市医保局会同大数据部门搭建了“保医通”服务平台。由平台发起基本医保报销数据调用申请，参保人通过签署电子授权书的方式，对其个人数据调用进行“一事一授权”，做到本人数据，本人调用，本人受益，有效确保调用数据的防篡改、防伪造、防泄密，建立了形成个人授权下的数据可信共享新模式，并以此为基础打造“保医通”服务平台，实现了基本医保数据与商业保险公司的直连互通，既有效简化了业务流程，又极大提高了理赔效率和信息准确率。
自2020年10月份上线以来，济南已与9家商业保险公司实现系统对接，累计实现快速理赔28.8万件，赔付8亿元。普通健康险平均赔付时间由10天压缩到1天，企业团体补充险等险种赔付时间由2天压缩到10分钟，有效缓解了群众在医院、医保服务大厅、保险公司间往返奔波的情况。
济南市医保局局长李文秀表示，近年来，济南市医保局在数字政府建设的实践中，充分发挥平台效应，通过经办服务网络化、数字化改造和自有数据分析应用水平的提高，传统医保经办服务不断向“无感无扰”“免申即享”转变。以“小前台、大导服、微接触、零流程”的理念，把医保服务嵌入市民生活常用的手机程序，让群众、医院、企业多方受益，实现跨越式发展。
文章来源：人民网
涉及知识点：
完善社会保障体系
建立健全社会保障制度
社会保障的内容及作用
社会保险与商业保险
人民民主专政
练习
一、选择题
1.2022年《政府工作报告》提出:“完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一。”截至2022年8月，全国已有74个统筹地区启动高血压、糖尿病等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.73万家。下列对此理解正确的是（ ）
①这是国家提升基本医疗保障标准的又一成果
②这是我国不断完善社会保险体系的有力佐证
③这是我国不断完善商业医保报销体系的体现
④这体现了我国坚持以人民为中心的发展思想
A.①③ B.①④ C.②③ D.②④
2.2021年12月，《重庆市社会保险事业发展“十四五”规划(2021-2025年)》正式发布，规划提出持续深入推进全民参保计划。重庆市人力社保局借助大数据、人工智能持续完善全民参保库，加强失业保险、工伤保险参保扩面，推动基本养老保险由制度全覆盖到法定人群全覆盖，促进城乡居民基本养老保险适龄参保人员应保尽保。由此可见（ ）
①全民参保能够满足社会成员较高层次的保险需求
②社会保险是保障社会成员生活安全的“最后一道防线”
③社会保险以其强制性和福利性保障人们基本生活
④享受社会保障是社会成员的一项法定权利
A.①② B.①④ C.②③ D.③④
3.2021年4月，国务院常务会议确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，个人账户允许家庭成员共济（如图），可用于支付在定点医疗机构就医等。医保卡个人账户实现家庭共享意味着（ ）
①个人医保账户资金拓宽了使用范围
②基本医保新增了互助共济保障功能
③通过家庭互助能减轻群众就医负担
④基本医保满足多层次医疗保险需求
A.①② B.①③ C.②④ D.③④
4.社会保险是我国社会保障体系的核心，但社保政策专业性强、体系复杂，造成部分群众参保意识不强。为此，某地政府开展“社保政策你我他”宣传解读活动，以推动政策“破壁出圈”。下列宣传标语中适用的有（ ）
①农民养老，首选农保，缴费不多，受益到老
②看病不贵，全靠医保，报销不少，全家无忧
③福利津贴，实物服务，改善生活，全面保障
④物质照顾，精神抚慰，工作安置，生活美好
A.①② B.①③ C.②④ D.③④
5.目前，我国基本医疗保险覆盖13.6亿人，基本养老保险覆盖近10亿人，已建成世界规模最大的社会保障体系。习近平总书记强调，要完善覆盖全民的社会保障体系，促进社会保障事业高质量发展、可持续发展。这是因为（ ）
①要公平对待每一个公民并确保其享有同样的社会保障权益
②要通过社保责任国家全担的方式，实现发展成果由人民共享
③社会保障具有互助共济功能，能够保障公民的基本生活权利
④社会保障是保障和改善民生、维护社会公平正义的重要方式
A.①② B.①③ C.②④ D.③④
6.社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题。社会保障关乎人民最关心、最直接、最现实的利益问题。关于完善社会保障体系的影响路径，推导合理的是（ ）
①防范和化解居民生存危机→保障居民基本生活权利→稳定社会生活秩序
②提高最低工资标准→提高劳动报酬所得比重→增加工薪阶层可支配收入
③强化大病保险→减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担→筑牢民生底线
④调节社会群体之间的利益关系→化解社会矛盾与冲突→提高劳动生产率
A.①② B.①③ C.②④ D.③④
7.习近平总书记在十九大报告中强调，党的初心和使命就是为中国人民谋幸福，为中华民族谋复兴。这个初心和使命激励中国共产党人不断前进，按照“幼有所育、学有所教、劳有所得、住有所居、病有所医、老有所养、弱有所扶”的总要求，进一步完善社会保障体系，不断提高人民群众的获得感。完善社会保障体系需要（ ）
①均等对待每个公民享有的社会保障权益
②坚持社会保障水平与经济社会发展相适应
③搞好慈善活动，鼓励企业多捐款
④做到权责分明
A.①② B.①④ C.②③ D.②④
8.2022年，我国进一步提高医疗卫生服务能力，提高居民医保和基本公共卫生服务经费财政补助标准，深化医保支付方式改革，完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一，提高心脑血管病、癌症等疾病防治服务保障水平，加强罕见病用药保障力度。上述举措有利于（ ）
①优化财政支出结构，实现财政收支平衡
②促进社会公平，为共同富裕铺就健康底色
③完善医疗保障体系，兜牢社会保障民生底线
④降低居民就医成本，节省国家医疗资源
A.①③ B.①④ C.②③ D.②④
9.《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》明确，我国将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。商业健康保险（ ）
①能够更好满足人民美好生活需要
②是补偿性、优待性的特殊社会保障
③能够促进多层次医疗保障体系发展
④是保障生活安全的“最后一道防线”
A.①② B.①③ C.②④ D.③④
二、材料分析题
10.阅读材料，完成下列要求。
社会保障是民生安全网、社会稳定器，关系人民群众的切身利益，“十三五”期间，我国建成了世界上规模最大的社会保障体系，基本医疗保险覆盖超过13亿人，基本养老保险覆盖近10亿人。2021年政府工作报告在概述“十四五”规划目标任务中提出，人均预期寿命再提高1岁，逐步延迟法定退休年龄，基本养老保险参保率提高到95%。针对看病难、看病贵的问题，报告提出，健全公共卫生应急处置和物贵保障体系，深化公立医院综合改革，扩大国家医学中心和区域医疗中心建设试点，提升县级医疗服务能力，居民医保和基本公共卫生服务经费人均财政补助标准分别再增加30元和5元，
据此，有人认为我国应不断完善社会保障体系，实行高福利政策，让人人都享受高水平的社会保障。运用经济与社会知识对这一观点进行评析。
11.阅读材料，完成下列要求。
2021年12月18日，国家医保局正式启动医保支付方式改革三年行动计划。按照计划，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作。
按疾病诊断相关分组付费（DRC） 按病种分值付费（DIP）
根据患者的疾病类型、病情的严重程度、治疗方式等因素，把患者分到不同的诊断相关组，根据诊断相关组进行打包付费。 同一个疾病对应一个费用总额，以疾病诊断加治疗的组合方式进行打包付货。
传统的医保支付方式是按项目付费，老百姓到医院就诊看病所需用药、检查项目、医用耗材等医疗相关的费用，医保和患者按照相应的比例进行支付。在这种支付方式下，医保被动买单，难以形成对过度医疗服务的有效约束机制，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。DRG和DIP两种付费模式都以医疗货用打包作为支付标准，若患者实际支付的医疗费用低于这个支付标准，多余部分的费用会成为医院的利润。相反的，如果患者实际支付的医疗费用超出了支付标准，那么超出的部分则由医院承担。这样一来，就会实现医、保、患三方共赢的局面，推动医疗保障事业高质量发展。
结合材料，运用《经济与社会》的知识，分析此次医保支付方式改革的价值所在。
12.阅读材料，完成下列要求。
2022年国务院《政府工作报告》提出，着力保障和改善民生，加快发展社会事业。加大农村义务教育薄弱环节建设力度，提高学生营养改善计划补助标准。减轻义务教育阶段学生作业负担和校外培训负担。超额完成高职扩招三年行动目标。国家助学贷款每人每年最高额度增加4000元，惠及500多万在校生。上调退休人员基本养老金。提高优抚标准。将低保边缘家庭重病重残人员纳入低保范围，做好困难群众帮扶救助。改革疾病预防控制体系，把更多常见病、慢性病等门诊费用纳入医保报销范围，住院费用跨省直接结算率达到60%。加快发展保障性租赁住房。
结合材料，运用“人民民主专政的社会主义国家”的知识，说明我国着力保障和改善民生的依据。
答案
1.答案：D
解析：本题考查社会保障、社会保险（基本医疗保险）。题意强调国家健全相关体系，为城乡居民跨省医保结算报销提供更多便利，这些举措是我国不断完善社会保险体系的有力佐证，也体现了我国坚持以人民为中心的发展思想，故②④符合题意。不能把国家为跨省医保结算提供便利等同于国家提升基本医疗保障标准，故①不选。题中涉及的是社会保险而不是商业医疗保险，故③表述错误。故选D。
2.答案：D
解析：商业保险能够满足被保险人的较高层次的保险需求，①说法错误；主体错误——社会救助是保障社会成员生活安全和生存权利的“最后一道防线”，②不选；重庆市深入推进全民参保计划，推动基本养老保险由制度全覆盖到法定人群全覆盖，促进城乡居民基本养老保险适龄参保人员应保尽保，这说明社会保险具有强制性和福利性，也说明享受社会保障是社会成员的一项法定权利，③④符合题意。故选D。
3.答案：B
4.答案：A
解析：社会保险是我国社会保障体系的核心，通过政府、单位、个人三方共同筹集资金，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助，类型有基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等。“农民养老，首选农保，缴费不多，受益到老”“看病不贵，全靠医保，报销不少，全家无忧”，这两个标语符合社保政策，①②符合题意。社会福利是政府和社会向老年人、残疾人、妇女、儿童及其他社会成员提供的社会化服务、实物供给或者福利津贴，目的是满足社会成员的生活需要并促使其生活质量不断得到改善和提高，③属于社会福利，排除。社会优抚是国家和社会依法对现役军人、复员退伍军人以及军烈属等优抚对象实行物质照顾、生活和工作安置、精神抚慰的褒扬性、补偿性、优待性、综合性的特殊社会保障，④属于社会优抚，排除。故选A。
5.答案：D
解析：要公平对待每一个公民并确保其享有相应的社会保障权益，而不是同样的社会保障权益，①错误。社保责任并不是国家全担的方式，而是由国家、企业、个人共同承担，②错误。习近平总书记强调，要完善覆盖全民的社会保障体系，促进社会保障事业高质量发展、可持续发展。这是因为社会保障具有互助共济功能，能够保障公民的基本生活权利，社会保障是保障和改善民生、维护社会公平正义的重要方式，③④正确。故选D。
6.答案：B
解析：①：材料设问考查的是完善社会保障体系带来的影响。完善社会保障体系，有利于发挥社会保障体系的“减震器”作用，防范和化解居民的生存危机，保障居民基本的生活权利，从而维持社会生活的秩序稳定，①正确。②：“提高最低工资标准”属于初次分配领域，社会保障体系属于再分配领域，②排除。③：完善社会保障体系中的医疗保险体系，强化大病保险，能够减轻困难群众的重特大疾病医疗费用负担，稳固民生底线，发挥社会保障体系的“兜底”作用，③正确。④：发挥社会保障体系的作用，可以调节不同社会群体之间的利益关系，从而化解社会矛盾与冲突，但化解社会矛盾与冲突与提高劳动生产率之间没有必然导出关系，④排除。故选B。
7.答案：D
解析：完善社会保障体系需要坚持社会保障水平与经济社会发展相适应，做到权责分明，②④正确；①说法错误，要公平对待每个公民并确保其享有相应的社会保障权益；③慈善活动是社会保障形式之一，但搞好它与完善社会保障体系无关，且让企业多捐款做法欠妥，故不选。故选D。
8.答案：C
解析：深化医保支付方式改革，完善跨省异地就医直接结算办法等做法，旨在保障民生，与“优化财政支出结构，实现财政收支平衡”无关，①排除。提高居民医保和基本公共卫生服务经费财政补助标准，深化医保支付方式改革，完善跨省异地就医直接结算办法，可以进一步完善医疗保障体系，兜牢社会保障民生底线，有利于促进社会公平，为共同富裕铺就健康底色，②③正确。提高居民医保和基本公共卫生服务经费财政补助标准，完善跨省异地就医直接结算办法，可以降低居民就医成本，但并不会节省国家医疗资源，④错误。故选C。
9.答案：B
解析：我国将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。商业健康保险能够更好满足人民美好生活需要，能够促进多层次医疗保障体系发展，①③正确。社会优抚是具有褒扬性、补偿性、优待性、综合性的特殊社会保障，②排除。社会救助是保障生活安全的“最后一道防线”，④错误。故选B。
10.答案：①享受社会保障是社会成员的一项法定权利，我们要确保每个公民享受相应的社会保障权益。②要尽力而为，我们要不断完善社会保障体系，更好满足人民的社会保障需求。③要量力而为，经济发展是社会保障的基础，如果没有相应的经济实力支撑，高福利政策也无法持续，只有建立起与经济社会发展相适应的社会保障体系，才能使社会保障持续发展。
解析：第一步：审设问，明确主体、作答范围、问题限定和作答角度。本题的设问是有人认为我国应不断完善社会保障体系，实行高福利政策，让人人都享受高水平的社会保障。运用经济与社会知识对这一观点进行评析。本题属于评析类试题，要结合材料进行辨析。第二步：审材料，通过标点符号、段落等，提取材料有效信息。有效信息①：“十三五”期间，我国建成了世界上规模最大的社会保障体系，基本医疗保险覆盖超过13亿人，基本养老保险覆盖近10亿人→可联系享受社会保障是社会成员的一项法定权利，我们要确保每个公民享受相应的社会保障权益。有效信息②：2021年政府工作报告在概述“十四五”规划目标任务中提出，人均预期寿命再提高1岁，逐步延迟法定退休年龄，基本养老保险参保率提高到95%→联系要尽力而为，我们要不断完善社会保障体系，更好满足人民的社会保障需求。有效信息③：我国目前经济发展水平与人人都享有高福利保障不匹配→联系要量力而为，经济发展是社会保障的基础，如果没有相应的经济实力支撑，高福利政策也无法持续，只有建立起与经济社会发展相适应的社会保障体系，才能使社会保障持续发展。第三步：整合信息，组织答案。
11.答案：有利于减少医疗资源浪费，提升医疗服务水平，促使医疗行业良性发展；有利于完善社会保障体系，充分发挥社会保障的互助功能，提高医保基金的使用效率；有利于减轻患者经济负担；让老百姓享受到更规范，更高质量的医疗服务。
解析：第一步：审设问，明确主体、作答范围、问题限定和作答角度。本题的设问是结合材料，运用《经济与社会》的知识，分析此次医保支付方式改革的价值所在。第二步：审材料，通过标点符号、段落等，提取材料有效信息。有效信息①：传统的医保支付方式是按项目付费，在这种支付方式下，医保被动买单，难以形成对过度医疗服务的有效约束机制，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出→可联系有利于减少医疗资源浪费，提升医疗服务水平， 促使医疗行业良性发展。有效信息②：DRG和DIP两种付费模式都以医疗货用打包作为支付标准，若患者实际支付的医疗费用低于这个支付标准，多余部分的费用会成为医院的利润→联系有利于完善社会保障体系，充分发挥社会保障的互助功能， 提高医保基金的使用效率。有效信息③：如果患者实际支付的医疗费用超出了支付标准，那么超出的部分则由医院承担→联系有利于减轻患者经济负担； 让老百姓享受到更规范，更高质量的医疗服务。第三步：整合信息，组织答案。
12.答案：我国是人民民主专政的社会主义国家，本质是人民当家作主。国家性质决定了我国必须着力保障和改善民生。我国的社会主义民主是最真实、最管用的民主。上调退休人员基本养老金，提高优抚标准，完善医保报销制度，加快发展保障性租赁住房等举措使我国人民的民主权利有切实的制度和物质保障。着力保障和改善民生是国家履行促进社会发展职能的内在要求。政府着力保障和改善民生，有利于维护人民的合法权益，促进社会发展。
解析：第一步：审设问，明确主体、作答范围、问题限定和作答角度。本题属于原因类主观题，知识限定较为明确，要求考生结合材料，运用“人民民主专政的社会主义国家”的知识，说明我国着力保障和改善民生的依据。考生可从我国国家性质，人民民主的特点、国家的职能角度组织答案。第二步：审材料，通过标点符号、段落等，提取材料有效信息。有效信息①：2022年国务院《政府工作报告》提出，着力保障和改善民生，加快发展社会事业。→我国是人民民主专政的社会主义国家，本质是人民当家作主。国家性质决定了我国必须着力保障和改善民生。这有利于维护人民的合法权益，促进社会发展。有效信息②：上调退休人员基本养老金，提高优抚标准，完善医保报销制度，加快发展保障性租赁住房等举措使我国人民的民主权利有切实的制度和物质保障。→我国的社会主义民主是最真实、最管用的民主。第三步：整合信息，组织答案。

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