资源简介

(共18张PPT)
单元九
生命体征的评估及护理
知识目标
能力目标
素质目标
学习目标
1. 能准确记忆体温、脉搏、血压、呼吸的正常范围、测量方法及注意事项。
2. 能准确解释发热、稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低、速脉、缓脉、间歇脉、绌脉、洪脉、丝脉、呼吸增快、呼吸缓慢、潮式呼吸、间断呼吸、深度呼吸、呼吸困难、鼾声呼吸、蝉鸣样呼吸、高血压和低血压的概念。
3. 能说出体温计的消毒和检测方法、血压计的种类及汞柱式血压计的构造。
4. 知道体温过低患者的临床表现及护理措施。
1. 能正确测量体温、脉搏、呼吸和血压。
2. 能判断发热程度，并给予正确的护理措施。
3. 能识别脉搏异常、呼吸异常和血压异常患者，并给予正确的护理措施。
进行相关操作时，态度认真、操作规范，注重人文关怀。
任务一
体温的评估及护理
一、正常体温及生理变化
（一）体温的产生与调节
1. 体温的形成　体温是物质代谢的产物。
2. 产热与散热　（1）产热：人体产热的主要部位是肝脏和骨骼肌，通过化学的方式产热。成年人以战栗产热为主，新生儿以非战栗产热为主。（2）散热：皮肤是主要散热器官，占总散热量的 70%；其次通过呼吸散热占 29%；通过排泄（尿、粪）散热占 1%。人体通过物理的方式散热，散热方式主要有辐射、对流、传导、蒸发四种。
3. 体温的调节　以自主性体温调节为主。
一、正常体温及生理变化
（二）正常体温的评估
　我们通常所说的正常体温并不是一个具体的温度点，而是一个范围。临床上可以通过口腔、腋下和肛门三种方法来测量体温，测量口腔温度和腋下温度临床上较为常见，通过肛门测得的直肠温度最接近体核温度。
体温的正常值：正常成人在安静状态下，口腔平均温度 37°C（范围在36.3 ～ 37.2°C），直肠平均温度 37.5°C（范围在 36.5 ～ 37.7°C），腋下平均
温度 36.5°C（范围在 36.0 ～ 37.0°C）。
一、正常体温及生理变化
（三）体温的生理性变化
　相对恒定的体温并不是固定不变的，它可随年龄、性别、昼夜、运动和情绪等因素的变化而有所波动，但是这种波动很小，通常不超出正常范围。
1. 年龄因素　不同的年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。
2. 性别因素　一般情况下女性稍高于男性，成年女性的基础体温会随着月经周期而呈现出周期性的改变，在一个月经周期中，排卵以前的基础体温较低，排卵后体温平均上升 0.5°C 左右，一直维持到下次月经来潮前才开始下降，这主要与孕激素的周期性变化有关。
一、正常体温及生理变化
3. 昼夜因素　随昼夜变化体温会出现有规律的周期性波动，一般清晨2 ～ 6 时体温最低，下午 2 ～ 8 时体温最高，但变化范围不大，一般在 0.5 ～ 1°C之间。
4. 其他　情绪激动、精神紧张、进食，剧烈活动均可增加产热，使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降。使用麻醉药和安眠药后，体温也会略有下降，要注意给手术中和手术后的患者保暖。
二、异常体温的评估及护理
（一）体温过高
1. 定义　任何原因引起的产热过多且散热减少、体温调节中枢功能紊乱，或是由于致热源作用于体温调节中枢使体温调定点上移，导致体温超出正常范围，称为体温过高或发热。根据发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，临床上最常见的是感染性发热。
2. 发热程度的划分（以口腔温度为标准）　低热：体温 37.3 ～ 38.0°C （99.1 ～ 100.4 °F）；中度热：体温 38.1 ～ 39.0°C（100.6 ～ 102.2°F）；高热：体温 39.1 ～ 40.0°C（102.4 ～ 105.8°F）；超高热：体温 41.0℃以上（105.8 °F 以上）。
二、异常体温的评估及护理
3. 发热的过程　一般情况下，发热有三个过程，体温上升期、高热持续期和退热期。
（1）体温上升期：产热大于散热。患者表现为皮肤苍白、无汗，畏寒，有时伴有寒战。
（2）高热持续期：产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。
（3）退热期：散热大于产热，散热增加且产热趋于正常，体温恢复至正常水平。
二、异常体温的评估及护理
4. 临床常见热型　根据对体温曲线波动特点的总结，临床常见的发热类型有以下四种（图 9-1）：
5. 护理措施
03
07
06
保暖
皮肤清洁
心理护理
01
02
密切观察病情
降温
08
口腔护理
09
健康教育
04
卧床休息
二、异常体温的评估及护理
05
补充营养和水分
（二）体温过低
1. 定义　因散热过多、产热减少或者体温调节中枢障碍引起的体温低于正常范围称为体温过低。
2. 原因　散热过多：患者在低温环境中暴露时间过长，导致机体因散热过多而产生体温过低，尤其是早产儿，因体温调节中枢发育尚不完善，对外界温度变化不能自行调节，低温环境更容易使其体温过低。
3. 体温过低的程度划分
轻度：32 ～ 35℃（89.6 ～ 95.0 °F）；中度：30 ～ 32℃（86.0 ～ 89.6 °F）；重度：＜ 30℃（小于 86.0 °F），多伴有瞳孔散大，对光反射消失；致死温度：23 ～ 25℃（73.4 ～ 77.0 °F）。
4. 临床表现　患者表现为皮肤苍白、四肢冰冷、心跳呼吸减慢、血压降低、躁动不安、颤抖、嗜睡，甚至昏迷。
5. 护理措施　若发现患者体温过低或体温不升，应及时报告医生，并采取积极措施。
二、异常体温的评估及护理
（一）体温计的种类与构造
1. 水银体温计（图 9-2）　水银体温计包括口表、肛表、腋表三种。
2. 电子体温计（图 9-3）　采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接显示数字。
3. 可弃式体温计（图 9-4）　此体温计含有对热敏感的化学指示单位，可随机体的温度而变色。一次性使用。
4. 感温胶片　是一种对温度敏感的胶片，放置于患者的前额或腹部，对比测量前后胶片的颜色变化，可推测患者的体温是否在正常范围之内。
三、体温测量技术
（二）测量体温的方法
【目的】
（1）测量并判断患者的体温，协助临床诊断、治疗和护理。（2）动态监测患者体温的变化，为诊断、治疗和护理提供依据。
【评估】
（1）了解患者的诊断及目前的治疗情况。（2）评估患者的年龄、性别、病情、意识状态及合作程度。（3）询问患者测量前 30 分钟情绪是否稳定，有无剧烈运动，有无进食冷热饮料，有无冷热敷等影响体温的操作，如有上述情况应休息 30 分钟后再测量。（4）根据测量方法，评估患者有无口腔疾患，上肢有无缺失或疾病，有无肛门疾病等
三、体温测量技术
【计划】
1. 操作者准备　着装整洁，洗手，戴口罩，根据患者的病情选择合适的测量方法，熟悉测量方法及注意事项。
2. 用物准备　将已经检查并消毒好的体温计放入体温盒内（确保所有体温计完好无损，水银柱在 35℃以下），另备一个清洁容器（盛放测量后的体温计），消毒液浸泡的湿纱布，记录本，笔和带秒针的表。
3. 患者准备　了解测量目的、方法、注意事项及配合要点，体位舒适，情绪稳定。
4. 环境准备　整洁、宽敞、明亮，必要时屏风遮挡。
三、体温测量技术
【实施】
测量体温的操作步骤及要点说明见表 9-1。
【评价】
（1）操作方法正确，测得体温值准确。
（2）与患者沟通有效，患者配合。
三、体温测量技术
【注意事项】
（1）测量体温前后，应清点体温计总数并检查体温计完好。（2）评估患者时应注意询问患者有无影响体温测量的各种因素，如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息 30 分钟后再测量。（3）根据患者病情选择合适的测量方法。（4）新入院患者测量体温 4 次 / 日，连续测量 3 日，体温正常者 3 日后改为 2 次 / 日；手术患者，术前 1 天 8 pm 测量体温，术后 4 次 / 日，连续测量 3 日，体温恢复正常后改为 2 次 / 日。（5）如果发现体温与病情不符，应重新测量，必要时同时测口温和肛温作对照。
【健康教育】
（1）手甩体温计时勿触及他物，以防撞碎。（2）体温计不可以放入热水或沸水中，以防爆裂。（3）读数时，手不可触摸体温计的汞柱端，视线应与刻度水平。（4）测口温时，如患者不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔及食管黏膜；然后口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情许可的情况下，可以口服大量粗纤维食物（如韭菜等），以加速汞的排出。
三、体温测量技术
（三）水银体温计的清洁、消毒和检测方法
1. 水银体温计的清洁、消毒（1）目的：保持体温计清洁，防止交叉感染。（2）消毒液：常用的有 70% 乙醇、1% 过氧乙酸、1% 消洗灵等。（3）方法：将使用后的水银体温计全部浸泡于盛有消毒液的容器内，5
分钟后取出，甩至 35℃以下，再放入另一个盛有消毒液的容器内浸泡，30 分钟后取出，用冷开水冲洗，消毒纱布擦干后存放于清洁的容器内备用。（4）注意事项：口表、腋表、肛表应分别消毒、清洗与存放，消毒液和冷开水须每日更换，盛放体温计的容器应每周消毒。
2. 水银体温计的检测方法　水银体温计需定期检测，以确保测量数值的准确性。
三、体温测量技术

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