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第六节 泌尿系统肿瘤病人的护理
泌尿系统肿瘤是泌尿外科常见的疾病之一，大多数为恶性。我国成人最常见的是膀胱癌，其次是肾癌。泌尿系统肿瘤主要临床特征为间歇性无痛性肉眼血尿，但小儿常见的肾母细胞瘤的特征是无意中发现的腹部肿块。
一、护理评估 （一）健康史 了解病人年龄、性别、职业、周围环境、既往史、家族史；有无长期接触致癌物质；有无诱发肿瘤的原因；有无其他伴随疾病。
（二）身体状况
1.肾癌 肾癌亦称肾细胞癌，发生于肾小管上皮细胞，是最常见的肾脏恶性肿瘤。高发年龄为50～60岁，男女发病比例约为2∶1。肿瘤穿透假包膜后可经血液和淋巴转移，主要表现为血尿、肿块和疼痛，早期一般无明显症状。
（1）血尿：间歇性无痛性肉眼血尿为常见症状，但此时肿瘤往往已穿入肾盏、肾盂，并非早期症状。
（2）肿块：肿瘤较大时可在腹部或腰部发现肿块，质坚硬。
（3）疼痛：常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛。
（4）肾外表现：常见的肾外表现有低热、高血压、红细胞沉降率快、消瘦、贫血等。
2.膀胱癌 膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤。高发年龄为50～70岁，男女发病比例约为4∶1。膀胱癌的组织类型中上皮性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌各占2%～3%。
（1）血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常为间歇性无痛性肉眼血尿，出血可自行停止，多为全程血尿，终末加重。出血量多少不等，严重时有血块，但与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。
（2）尿频、尿急、尿痛：膀胱刺激症状往往在肿瘤坏死、溃疡和合并感染时更明显，属晚期症状。
（3）排尿困难和尿潴留：发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。
（4）其他：肿瘤浸润输尿管口可引起肾积水。晚期可有腹部肿块、恶病质及肿瘤扩散等表现。
（三）辅助检查
1.B超检查 简单易行，有些无症状的泌尿系统肿瘤，往往在B超体检时被发现。
2.X线检查 平片可见肾外形增大、不规则，偶有钙化影。造影可见肾盏、肾盂狭窄、拉长或充盈缺损。排泄性尿路造影不显影时，可行逆行性肾盂造影。膀胱肿瘤行膀胱造影可见充盈缺损。
3.CT、MRI、肾动脉造影 有助于早期诊断和鉴别肾实质内肿瘤的性质、肾囊肿等，了解膀胱肿瘤的浸润深度及局部转移病灶。
4.实验室检查 尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞。
5.内窥镜检查 能直接观察肿瘤位置、大小、数目形态、浸润范围等，并可取活组织检查，有助确定诊断和治疗方案。
（四）治疗原则
1.肾癌 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。
2.膀胱癌 治疗原则是以手术治疗为主的综合治疗。
（1）手术治疗：根据肿瘤的病理及病人全身情况选择手术方法，包括保留膀胱的手术和膀胱全切除术。
（2）放射、化学治疗：晚期肿瘤用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状。
（3）预防复发：凡保留膀胱的手术后病人，半数以上在2年内肿瘤复发，因此术后应严密随诊，每3个月复查膀胱镜1次，一年无复发者酌情延长复查时间。膀胱灌注卡介苗、丝裂霉素、阿霉素、塞替派、羟喜树碱等抗癌药，可预防或推迟肿瘤复发。
（五）心理-社会状况
评估病人及家属对病情、拟采取的手术方式、术后并发症、排尿形态改变的认知程度；评估病人及家属的心理状况和家庭经济承受能力。
二、护理诊断及合作性问题
1.营养失调：低于机体需要量 与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。
2.焦虑 与对癌症的恐惧、害怕手术、如厕自理缺陷有关。
3.排尿异常 排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等，与肿瘤浸润及出血有关。
4.潜在并发症 出血、感染、尿外渗、尿瘘等。
三、护理目标
1.病人营养状况得到改善。
2.病人情绪稳定。
3.病人能维持排尿功能。
4.病人的并发症得到及时发现和处理。
四、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 对预后恐惧及不接受尿流改道者，应耐心做好心理疏导，以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理。
2.病情观察 病程长、体质差、晚期肿瘤出现明显血尿者，每天观察和记录排尿情况和血尿程度。
3.饮食 进食易消化、营养丰富的食品，以纠正贫血、改善全身营养状况。多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。
4.术前准备 行膀胱全切除、肠道代膀胱术的病人，按肠切 除术准备。拟做双侧输尿管皮肤造口术的病人，术前彻底清洁腹壁皮肤。
（二）术后护理
1.病情观察 应严密观察生命体征，保证输血、输液通畅。
2.体位 肾癌根治、腹膜后淋巴清扫的病人，卧床5～7日,避免过早下床活动引起手术部位出血。膀胱全切除术后卧床8～10日,避免引流管脱落引起尿漏。
3.饮食 各种术后一般待肛门排气，均要进富含维生素及营养丰富的饮食。回肠膀胱术、可控膀胱术后按肠吻合术后饮食，禁食期间给予静脉营养。多饮水可起到内冲洗作用。
4.观察肾功能 肾癌切除术后，需保留导尿并监测24小时尿量、肾功能，防止肾衰竭。膀胱癌全切除术后观察尿液的变化，分别记录双侧肾功能情况。
5.预防感染 定时测体温及血白细胞变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁，定时翻身、叩背、咳痰，若痰液黏稠，给予雾化吸入，适当活动，预防感染发生。
6.引流管的护理
（1）各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅。回肠代膀胱或可控膀胱，因肠黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，注意及时挤压将黏液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次。
（2）拔管时间：肾癌术后伤口引流管若无引流物排出，2～3日拔除；输尿管造口术后2周拔除；回肠膀胱术后10～12日拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管。
（三）健康指导
1.康复指导 加强营养，增强体质，减少或避免接触致癌性物质和环境，禁止吸烟。
2.用药指导 术后半月可放疗和化疗。告知膀胱内灌注化疗的作用、疗程。保留膀胱术后病人能憋尿者，行膀胱灌注免疫抑制剂卡介苗或抗癌药，可预防或推迟肿瘤复发。
3.定期复查 告知病人定期复查的重要性，说明膀胱癌不管采用哪种治疗方法均容易复发，如保留膀胱的各种手术，2年内复发率在半数以上，故应定期到医院复查，尤其是手术后1年内，应每3个月做1次膀胱镜检查。放疗、化疗期间，定期复查血常规。
4.自我护理 教会病人尿流改道术后腹部佩戴接尿器者自我护理，保持清洁，定时更换尿袋。
五、护理评价
1.病人营养状况是否得到改善。
2.病人情绪是否稳定。
3.病人是否能维持排尿功能。
4.病人的并发症是否得到及时发现和处理。

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