资源简介

(共30张PPT)
第十一章　
　妇科病史采集及检查
第一节　妇科病史采集
第二节　身体评估
第三节　妇科常用特殊检查
学习目标
1. 掌握妇科检查的方法、步骤、注意事项和护理配合。
2. 熟悉妇产科常用特殊检查的方法及目的。
3. 了解妇科病史的特点。
对于每一位接诊的患者，护士均需要通过护理评估收集和整理资料，综合分析后得出护理诊断、制订护理措施。护士在实施护理计划的过程中，还要将患者在医院接受医疗和护理的情况随时记录在护理病历上。妇科护理病历客观、全面、系统地反映了护理质量，同时也是一个重要的法律依据，书写时要准确、简练、及时。
一、病史采集的方法
护理评估是护理程序的基础，是收集患者的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。护士可以通过观察、会谈、体格检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理和社会等方面的资料。由于女性生殖系统疾病常涉及与性生活有关的内容和个人隐私，收集资料时患者可能会因害羞而不愿说出实情，所以在护理评估的过程中，护士应为患者提供一个隐私的环境，避免任何无关人员的介入，给予患者安全感。护士要态度和蔼、语言亲切，关心体贴和尊重患者，耐心、细致地询问，体格检查要动作轻柔，并给予保护隐私的承诺。在可能的情况下，应尽量避免第三者在场，这样才能收集到患者真实的病史、生理及心理资料。
第一节　妇科病史采集
二、病史采集的内容
1. 一般项目
一般项目包括患者的姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业和工种、民族、宗教信仰、受教育程度、家庭住址、工作单位、联系方式、身份证号码、入院日期、入院方式、病史记录日期、病史陈述者及可靠程度。若非患者陈述，则应注明陈述者与患者的关系。
2. 主诉
护士通过主诉可以了解患者此次就诊的主要问题、主要症状，以及持续时间和病情发展的过程。主诉的书写力求简明扼要，采用症状学名称，避免使用病名，通常不超过 20 字，要求通过主诉可以初步估计疾病的范围。妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、下腹痛、下腹部包块、闭经、不孕症等，若患者有数种主要症状，则应按其发生时间的先后顺序书写。例如，停经 45 天，少量阴道流血 2 天，下腹痛 5 h。
3. 现病史
现病史以主要症状为核心，是从发病至就医时病情发展、演变及诊治的全部经过。护士可围绕主诉了解患者发病的时间、原因、诱因，病情发展经过，就医经过，采取的治疗与护理措施及其效果。护士应按照主要症状出现的时间顺序进行询问，还需了解患者有无伴随症状及其出现的时间、特点、与主要症状的关系。此外，护士应询问患者的饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、心理反应等情况。
4. 月经史
护士应询问患者的初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、月经血的特点，有无经前不适、经期腹痛及疼痛的程度；询问末次月经日期（LMP）、经量和持续时间。对于月经异常者，护士应询问其上次月经的日期（PMP）、经量和持续时间；对绝经者应询问其绝经年龄，绝经后有无不适。月经史可记录为：初潮年龄 末次月经日期或绝经年龄。例如，12 岁初潮，月经周期 28 ～ 30天，经期 5 ～ 6 天，末次月经 2018 年 6 月 10 日，可记录为
5. 婚育史
婚姻史包括婚次及结婚或再婚年龄，是否为近亲结婚，配偶的年龄及健康状况等。生育史包括初孕或初产年龄，足月产、早产及流产次数、现存子女数。护士应详细询问患者每次妊娠的分娩方式，有无难产史，新生儿出生后的情况，有无产后出血或产褥感染病史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及其效果等。例如，患者足月产 1 次，无早产，流产 2 次，现有子女 1 人，可用 1-0-2-1 表示，或用孕 3 产 1（G3P1）表示。
6. 既往史
护士应询问患者的既往健康状况，重点了解妇科疾病及与妇科有关的疾病；了解患者的手术史、外伤史、输血史、传染病史、预防接种史、药物过敏史等。
7. 个人史
个人史包括患者的出生地、曾居住地区、现生活和居住情况；有无个人特殊嗜好，如烟、酒等。
8. 家族史
护士应询问患者的家庭成员，包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；了解患者家族中有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等）及传染性疾病病史。
身体评估是在采集病史后进行的检查，包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。其中，盆腔检查又称妇科检查，是了解内外生殖器情况和诊断妇科疾病特有的检查方法。
一、全身检查
全身检查的内容包括测量体温、脉搏、呼吸、血压及身高、体重，观察精神状态、全身发育情况、体态、第二性征、毛发分布、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、肝、脾、脊柱、四肢等情况。
第二节　身 体 评 估
二、腹部检查
腹部检查是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前完成。护士可通过腹部视诊观察患者的腹部有无隆起、瘢痕、妊娠纹、静脉曲张等；通过腹部触诊了解患者的腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑、有无压痛；通过腹部叩诊了解有无移动性浊音。如合并妊娠，则护士应检查患者的子宫底高度、胎方位，并听胎心音。
三、盆腔检查
盆腔检查是妇科特有的检查，又称妇科检查，主要检查女性生殖器官，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。
1. 检查注意事项
（1）检查者应使检查室的温度适宜，用屏风遮挡，注意保护患者的隐私。检查者要热情接待患者，耐心地向患者解释检查的方法和目的，语言亲切，消除患者的紧张、羞怯心理。
（2）检查前，检查者应嘱患者排空膀胱，必要时先导尿。若需要进行尿液检查，则检查者应先取尿液送化验室，再进行盆腔检查。
（3）每检查 1 人，检查者应更换 1 次臀下的垫单（或塑料布）、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查者应协助患者脱去 1 条裤腿，取膀胱截石位躺在检查床上接受妇科检查。对于病情危重不能上检查床者，检查者可在病床上检查。检查前，检查者应准备好检查时所需要的光源。
（4）月经期应避免进行阴道检查，但有异常阴道流血者必须行阴道检查时，检查者应为患者消毒外阴，检查时戴无菌手套以防发生感染。
（5）无性生活的妇女一般禁做阴道检查，如确有检查必要，检查者应向患者家属及患者本人讲明情况，征得同意后只用示指伸入阴道扪诊。
（6）疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不配合或未婚的患者可行 B 超检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。
2. 检查方法
1）外阴检查
检查者应观察患者的外阴发育、阴毛分布情况，有无畸形、炎症、溃疡、水肿、赘生物或包块、萎缩、增生、色泽改变等异常。然后，检查者用右手拇指和示指分开患者的小阴唇，观察阴道前庭、尿道口和阴道口，注意观察尿道口周围黏膜的色泽及有无赘生物，前庭大腺有无肿胀，处女膜的完整性。最后，检查者让患者向下用力屏气，观察有无阴道前后壁膨出及子宫脱垂、尿失禁等。
2）阴道窥器检查
检查者应根据患者阴道大小和阴道壁松弛程度选用大小适当的阴道窥器。对于未婚者，未经本人及其家属的同意，禁用阴道窥器检查。
检查者将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，以减轻插入阴道时的不适感，用左手示指和拇指轻轻分开小阴唇，右手持窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈（图 11-1）。
图 11-1 阴道窥器检查
（1）观察阴道：检查者应注意观察阴道黏膜的色泽，有无充血、水肿、溃疡、赘生物和囊肿等，并注意阴道分泌物的量、性质、色泽、气味。白带异常者应用白带悬滴法检查寻找病原体。
（2）观察宫颈：检查者应注意观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、息肉、出血、裂伤、赘生物等，此时可采集颈管分泌物和宫颈刮片检查（对拟做此项检查者，可用生理盐水润滑窥器）。取出阴道窥器时，应先将两叶合拢再取出。无论在放入还是取出的过程中，检查者均应避免窥器的两叶夹住阴唇或阴道黏膜而引起疼痛或不适。
3）双合诊和三合诊
检查者一只手的示指和中指伸入阴道内，另一只手放在腹部配合检查，此为双合诊（图 11-2）。双合诊可扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、子宫韧带及盆腔内壁的情况。检查者一只手的示指在阴道内，中指在直肠内，另一只手在腹部配合，此为三合诊（图 11-3）。三合诊可弥补双合诊的不足，能扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带和双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变的范围，还能扪诊阴道直肠隔、骶骨前或直肠内的情况。
4）直肠 - 腹部诊
检查者一只手的示指伸入患者的直肠，另一手在患者腹部配合检查。直肠 - 腹部诊又称肛诊，适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜进行阴道检查的患者。
图 11-2 双合诊 图 11-3 三合诊
3. 妇科检查的记录
盆腔检查结束后，检查者应按照顺序记录检查结果。
（1）外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。
（2）阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。
（3）子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
（4）子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。
（5）附件：有无肿块、增厚、压痛，肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、、有无压痛、与子宫的关系。左、右两侧附件的情况应分别记录。
一、阴道分泌物悬滴检查
检查者应检查患者阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。在载玻片上滴 1 ～ 2 滴温生理盐水，用无菌长棉签自阴道后穹隆取少许白带与之混匀，立即镜检。检查假丝酵母菌时可用 10％～ 20％氢氧化钾替代生理盐水，氢氧化钾能溶解假丝酵母菌以外的其他细胞，使涂片视野变得清洁。
第三节　妇科常用特殊检查
二、生殖道脱落细胞学检查
1. 阴道侧壁刮片
阴道侧壁刮片可用于了解卵巢功能。检查者一般可在阴道上 1/3 段侧壁用无菌棉签轻轻刮取阴道黏膜细胞，避免将深层细胞混入而影响诊断，薄而均匀地涂在载玻片上，置于 95％乙醇溶液中固定，然后染色、镜检。
2. 宫颈刮片
宫颈刮片可用于宫颈癌的筛查。检查者可先将宫颈外口处黏液试净，用木质小刮板在宫颈外口鳞 - 柱状上皮交界处轻轻刮取一周，然后均匀地涂在玻片上并固定于 95％的乙醇内 15 min，取出后用巴氏染色法染色并镜检。
3. 子宫腔及宫颈管涂片
子宫腔及宫颈管涂片主要用于子宫内膜癌的检查。检查者可利用特制的“宫腔取样刷”在宫腔或宫颈管旋转 1 周刷取上皮后取出，立即放置在细胞保存液内，通过离心或过滤膜分离出上皮细胞并均匀涂布在玻片上。
三、宫颈或颈管活体组织检查
宫颈或颈管活体组织检查适用于宫颈刮片细胞学检查报告为巴氏Ⅲ级及巴氏Ⅲ级以上者、慢性宫颈炎患者、有宫颈溃疡或赘生物等病变者，可确定宫颈病变的性质，是确诊宫颈癌的主要方法。对于可疑有宫颈癌者，检查者可在宫颈外口 3、6、9、12 点处钳取组织，将所取组织分别放置于装有 10％福尔马林固定液的标本瓶内，并做好部位标记送病理检查。手术结束后，用带有线尾的棉球或纱布卷局部压迫止血，嘱患者 24 h 后自行取出。
三、宫颈或颈管活体组织检查
宫颈或颈管活体组织检查适用于宫颈刮片细胞学检查报告为巴氏Ⅲ级及巴氏Ⅲ级以上者、慢性宫颈炎患者、有宫颈溃疡或赘生物等病变者，可确定宫颈病变的性质，是确诊宫颈癌的主要方法。对于可疑有宫颈癌者，检查者可在宫颈外口 3、6、9、12 点处钳取组织，将所取组织分别放置于装有 10％福尔马林固定液的标本瓶内，并做好部位标记送病理检查。手术结束后，用带有线尾的棉球或纱布卷局部压迫止血，嘱患者 24 h 后自行取出。
五、基础体温测定
基础体温测定可用于了解患者有无排卵、排卵日期、黄体功能和是否为早期妊娠等。在正常月经周期中，孕激素可使基础体温升高 0.3 ～ 0.5 ℃。基础体温呈双相型表示有排卵，呈单相型表示无排卵。妇女可每日清晨（至少睡眠 6 h）醒来时，不做任何活动，先在床上用口表测体温 5 min，然后记录，连续 3 个月不间断。
六、输卵管通畅检查
输卵管通畅检查适用于不孕症妇女有排卵证据、输卵管复通术后、输卵管轻度粘连的检查、诊断和治疗。输卵管通畅检查可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治疗作用。具体方法为通过宫颈导管向宫腔推注 0.9％氯化钠溶液 20 mL（其内加庆大霉素 8 万 U、地塞米松 5 mg），注意要防止液体从宫颈口溢出。在推注过程中，检查者应观察有无阻力及有无液体反流，患者有无腹痛等。
七、阴道后穹隆穿刺
阴道后穹隆穿刺主要用于明确盆腔积液及子宫直肠陷凹处肿块的性质。检查者可通过阴道后穹隆穿刺吸取直肠子宫陷凹处的积存物进行肉眼观察、化验和病理检查。拔出穿刺针后如有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥器。
八、超声检查
超声检查是利用向人体内部发射超声波，并接受其回声信号所显示的波形、图象及信号音来诊断疾病的方法。目前，临床最常用的是 B 型超声检查，其可检查妊娠时胎儿发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度，羊水量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器的情况等。
课后思考题
1. 妇科检查包括哪些内容？注意事项有哪些？
2. 妇科检查的目的是什么？
谢谢

展开更多......

收起↑