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(共39张PPT)
第十八章　
妇产科常用手术及护理技术
第一节　会阴切开术
第二节　胎头吸引术
第三节　会阴擦洗
第四节　坐浴
第五节　会阴湿热敷
第六节　阴道灌洗
第七节　阴道及宫颈上药
学习目标
1. 掌握妇产科常用手术的注意事项。
2. 熟悉妇产科常用手术的适应证。
3. 了解妇产科常用手术的操作步骤。
会阴切开术是产科最常见的手术，可避免因分娩造成的会阴严重裂伤，降低分娩的阻力，缩短第二产程。会阴切开术的常用方法有会阴侧切开和正中切开两种，由于会阴正中切开易发生会阴Ⅲ度裂伤，故不具备一定临床经验的助产士不宜做会阴正中切开。本节以会阴左侧切开（图 18-1）为例进行介绍。
第一节 会阴切开术　
一、适应证
（1）胎儿窘迫、妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病，需缩短第二产程迅速娩出胎儿者。
（2）初产妇需胎头吸引、臀位助产或产钳助产者。
（3）宫缩乏力、第二产程延长、会阴坚韧（水肿或瘢痕）、胎头较大等。
（4）防止早产儿颅内出血。
二、术前物品准备
会阴切开剪、持针器、三角缝合针和圆缝合针、有齿镊和无齿镊、止血钳、铬制肠线和丝线、纱布和0.5％～ 1％普鲁卡因等。
图 18-1 会阴左侧切开
三、操作步骤
1. 体位
产妇取膀胱截石位或屈膝仰卧位。
2. 麻醉
采用阴部神经阻滞和局部浸润麻醉。阻滞麻醉的作用包括止痛和松弛盆底肌肉。施术者持注射器抽取 0.5％普鲁卡因或 2％利多卡因 5 ～ 10 mL，于肛门或坐骨结节连线中点处进针，先打一皮丘，再将针头刺向坐骨棘内侧 1 cm 处注射药液，最后将针头抽回至皮下，沿待切开的大小阴唇、会阴体皮下做扇形注射。
3. 会阴切开
施术者左手示中两指伸入先露部和阴道壁之间，以指示切口位置保护胎儿，右手持会阴剪自会阴后联合中线向左侧 45°～ 60°方向（会阴膨胀越高，角度越大），在宫缩会阴绷紧时一次剪开皮肤和阴道壁，一般常为 4 ～ 5 cm，剪开后，用纱布压迫切口处止血，若有小动脉出血者，应及时结扎血管止血。
4. 缝合
胎盘、胎膜完全娩出后，施术者检查阴道及其他部位有无裂伤，将带尾纱布塞入阴道内止血，用0 号铬制肠线自阴道切口顶端开始缝合黏膜至处女膜外缘，继而间断缝合肌层和皮下组织，最后以丝线间断缝合皮肤，取出阴道纱布。施术者常规行肛门检查，检查有无肠线穿过直肠，若有，立即拆线重新缝合。
四、注意事项
（1）向产妇说明会阴切开术的必要性，消除产妇的顾虑，取得其配合。
（2）准备好会阴切开的各种用物。
（3）观察产程进展，适时做会阴切开。
（4）陪伴在产妇身边，给予其心理支持。
（5）指导产妇术后保持外阴清洁、干燥，及时更换会阴垫，嘱产妇多取健侧卧位；每天擦洗外阴 2 次，并于大便后及时清洗会阴。
（6）注意观察外阴伤口有无渗血、红肿、脓性分泌物及硬结等，如有异常，及时处理。
（7）对外阴伤口肿胀、疼痛明显者可用 50％硫酸镁或 95％乙醇湿热敷，配合理疗，以利于伤口的愈合。
（8）会阴伤口一般于术后 3 ～ 5 天拆线。
胎头吸引术是利用负压原理，用胎头吸引器吸住胎头，依据分娩机制通过牵引，配合产力，协助胎儿娩出的一种助产手术。常用的胎头吸引器有金属和硅胶两种，前者呈直锥形、牛角形和扁圆形，后者呈喇叭形（图 18-2）等。
第二节 　胎头吸引术　
一、适应证
（1）宫缩乏力、第二产程延长者。
（2）患有妊娠高血压疾病、心脏病、胎儿窘迫等，需要缩短第二产程者。
（3）子宫有瘢痕，不宜在分娩时增加腹压者。
二、禁忌证
（1）有严重头盆不称、产道畸形、会阴阴道手术史者。
（2）宫口未开全或胎膜未破者。
（3）胎位异常者，如面先露、臀先露。
（4）胎头未衔接，胎头位置高者。
三、术前物品准备
胎头吸引器、50 mL 或 100 mL 注射器、电动吸引器、止血钳、会阴切开缝合用物、新生儿抢救用物、导尿管等。
图 18-2 胎头吸引器
四、操作步骤
1. 体位
产妇取膀胱截石位或屈膝仰卧位，导尿。施术者宜为初产妇先行会阴切开术。
2. 放置胎头吸引器
施术者左手示指和中指伸入阴道撑开阴道后壁，右手持涂好润滑油的胎头吸引器，沿阴道后壁放入，使其边缘紧贴胎头，避开囟门；检查确认无组织夹在吸引器与胎头之间，调整至吸引器横柄与胎头矢状缝方向一致。
3. 抽吸空气形成负压
用空注射器连接吸引器横柄的橡皮管，缓慢抽出空气 150 ～ 180 mL，或与电动吸引器连接产生负压 27 ～ 40 kPa，夹紧橡皮管，等待 2 ～ 3 min。
4. 牵引
宫缩时沿产轴方向，按正常分娩机制进行牵引娩出胎头，并注意保护会阴。胎头娩出后解除负压，取下吸引器，按正常分娩机制娩出胎体。
五、注意事项
（1）吸引器安放的位置要正确，避开胎头囟门。
（2）抽吸负压后待形成产瘤后才能牵引。
（3）牵引时如果有漏气则需查找原因。对吸引器滑脱 2 次，牵引时间超过 10 min 不能分娩者，应改用其他助产方式或行剖宫产。
（4）牵引时用力要均匀，切忌左右摇晃胎头。
一、目的
通过会阴擦洗保持患者的会阴部清洁，增加患者的舒适感，有利于会阴伤口的愈合，预防和减少生殖系统和泌尿系统的逆行感染。
二、适应证
会阴擦洗适用于长期卧床患者、妇产科手术后留置导尿管的患者、会阴及阴道手术后患者、产后 1 周内的产妇、急性外阴炎患者、长期阴道流血的患者。
第三节 　会 阴 擦 洗　
三、用物准备
（1）一次性会阴垫或橡皮布 1 块。
（2）会阴擦洗盘 1 个，内有消毒治疗巾 1 块、无菌弯盘 2 只、无菌镊子或消毒止血钳 2 把、无菌棉球若干、无菌干纱布 2 块。
（3）消毒液 500 mL（如 0.05％碘伏溶液，0.1％苯扎溴铵或 1 ∶ 5 000 高锰酸钾溶液）。
四、操作步骤
（1）将擦洗物品端至患者床旁，核对患者的床号及姓名；告知患者会阴擦洗的目的、方法，以取得其配合；并请病房内多余人员暂时回避，减轻患者的心理压力。
（2）嘱患者排空膀胱，脱下一条裤腿，注意保暖，取膀胱截石位，暴露外阴。
（3）将会阴擦洗盘放置于床边，给患者臀下垫橡皮布或会阴垫。
（4）用一把镊子夹取干净的药液棉球，用另一把镊子从下方夹取棉球进行擦洗。擦洗顺序：第 1 遍由上至下，由外向内，先阴阜后大腿内上 1/3，然后大、小阴唇，最后会阴及肛门周围，初步擦净会阴部的分泌物及血迹。第 2 遍以伤口为中心，由内向外（另备 2 个 0.5％活力碘棉球专擦伤口）。第 3 遍顺序同第 2 遍。必要时可根据患者情况增加擦洗的次数，直至擦净，最后用干棉球或干纱布擦干。
（5）擦洗结束后，为患者更换消毒会阴垫，并整理好床铺。
五、护理要点
（1）每次擦洗前后，护士应清洗双手，并注意最后擦洗伤口有感染的患者，以免发生交叉感染。
（2）在擦洗时，护士应注意观察患者的会阴伤口有无红肿、分泌物的性状、伤口愈合情况，如发现异常应向医生汇报，并配合处理。
（3）对留置导尿管的患者，护士应注意观察导尿管是否通畅，避免脱落或扭曲。
（4）擦洗时，护士的动作要轻稳，擦洗溶液温度要适中，冬天注意为患者保暖。
（5）护士应每日给予患者会阴擦洗 2 次。
一、目的
通过水温与药液的作用，促进会阴局部血液循环，增强抵抗力，减轻炎症和疼痛，使创面保持清洁，有利于组织修复。
二、适应证
坐浴适用于外阴炎、阴道炎的辅助治疗，外阴阴道手术的术前准备以及产后 7 日后的产妇。患者也可在家自行坐浴，方法简单易行。
第四节 　坐 浴　
三、用物准备
（1）坐浴盆 1 个，41 ～ 43 ℃的温开水 2 000 mL，30 cm 高的坐浴架 1 个，无菌纱布 1 块。
（2）常用坐浴液有 1 ∶ 5 000 高锰酸钾溶液、1％乳酸溶液、0.5％醋酸溶液、2％～ 4％碳酸氢钠溶液、0.05％聚维酮碘溶液、0.1％活力碘、0.1％苯扎溴铵等。
四、操作步骤
护士应根据患者病情按比例配置好坐浴液；将坐浴盆放置于坐浴架上，内装坐浴液 2 000 mL，帮助患者排空膀胱后将其全臀和外阴浸泡于溶液中，坐浴时间一般约为 20 min。坐浴结束后帮助患者用干纱布擦干外阴；清理用物，消毒浴盆。
根据水温不同，坐浴分为以下 3 种。
1. 热浴
水温在 41 ～ 43 ℃，适用于急性炎症有渗出性病变者，可先熏后坐浴，持续 20 min 左右。
2. 温浴
水温在 35 ～ 37 ℃，适用于慢性盆腔炎、手术前准备。
3. 冷浴
水温在 14 ～ 15 ℃，可刺激肌肉神经，使其张力增加，改善血液循环，适用于膀胱阴道松弛、性无能等，持续 2 ～ 5 min 即可。
五、护理要点
（1）月经期、阴道流血者，孕妇及产后 7 天内的产妇禁止坐浴。
（2）坐浴前，护士应帮助患者先将外阴及肛门周围擦洗干净。
（3）坐浴液应严格按比例配置，浓度过高易造成黏膜灼伤，浓度太低影响疗效；坐浴液温度不能过高，以免烫伤皮肤。
（4）坐浴过程中，护士应注意室温及为患者保暖，以免患者受凉；指导患者将全臀浸于药液之中。
一、目的
会阴湿热敷可利用热源和药物直接接触患区，促进局部血液循环，改善组织营养状况，促进局部组织生长和修复，达到消炎、止痛、促进伤口愈合的目的。
二、适应证
会阴湿热敷适用于会阴部水肿、血肿的吸收期、伤口硬结及早期感染等患者。
第五节 　会阴湿热敷
三、用物准备
会阴擦洗包 1 个、医用凡士林、橡胶垫 1 块、一次性会阴垫 1 块、50％硫酸镁、纱布数块、棉垫 1 块、红外线灯或热水袋等热源。
四、操作步骤
（1）嘱患者排空膀胱，脱去一条裤腿，取膀胱截石位，暴露外阴，用屏风遮挡患者，给患者臀下垫橡胶垫。
（2）首先进行会阴擦洗，清洁局部伤口，然后再进行会阴湿热敷。
（3）在热敷部位用棉签涂一薄层凡士林，盖上纱布，再敷上 50％硫酸镁热湿纱布，外盖棉垫保温。
（4）一般每 3 ～ 5 min 更换热敷垫 1 次，在棉垫外放热水袋或红外线灯照射，可延长更换敷料的时间，1 次热敷 15 ～ 30 min。
（5）热敷完毕，更换清洁会阴垫，并整理床单。
（6）热敷部位覆盖凡士林纱布后再轻轻敷上热敷纱布，外盖棉布垫保温，热水袋放在棉垫外或用红外线灯照射，距离 20 cm。一般每 3 ～ 5min 更换热敷棉垫 1 次，红外线灯照射者适当延长更换敷料的时间。
五、护理要点
（1）护士应向患者介绍会阴湿热敷的原因、方法、效果及预后，取得患者的积极配合。
（2）湿热敷的温度一般为 41 ～ 48 ℃。湿热敷的面积应是病损范围的 2 倍。
（3）一次热敷 15 ～ 30 min。热敷时，护士应定期检查热源，防止患者被烫伤；对休克、虚脱、昏迷及术后感觉不灵敏的患者，应密切观察其皮肤颜色，警惕烫伤。
（4）在湿热敷的过程中，护士应随时评价热敷效果，并为患者提供生活护理。
一、目的
阴道灌洗可促进阴道血液循环，缓解局部充血，减少阴道分泌物，可使阴道和宫颈部保持清洁，达到治疗炎症的目的；妇科手术前进行阴道灌洗，可防止术后感染或术后阴道残端炎症而引起感染等并发症。
二、适应证
阴道灌洗适用于各种阴道炎、宫颈炎的治疗，子宫全切术前或阴道手术前的常规阴道准备。
第六节 　阴 道 灌 洗
三、用物准备
（1）灌洗筒 1 个（与 130 cm 长的橡胶管连接）和带调节阀的灌洗头、输液架 1 个、弯盘 1 只、无菌会阴垫 1 块、便盆 1 个、消毒手套 1 副、窥阴器 1 只、卵圆钳 1 把、消毒大棉球数个和无菌干纱布若干块。
（2）常用的灌洗溶液有 0.05％碘伏溶液、1 ∶ 5 000 高锰酸钾溶液、0.05％聚维酮碘、0.25％活力碘、0.1％苯扎溴铵溶液、2％～ 4％碳酸氢钠溶液、1％乳酸溶液、0.5％醋酸溶液等。
四、操作步骤
（1）嘱患者排空膀胱，脱去一条裤腿，协助其取膀胱截石位，暴露外阴，给患者臀下垫会阴垫及便盆。
（2）根据患者需要配制灌洗液 500 ～ 1 000 mL，将装有灌洗液的灌洗筒挂于床旁输液架上，距床沿 60 ～ 70 cm 处，排出管内空气，试水温适宜后备用。
（3）操作者戴手套，右手持灌洗头，先用灌洗液冲洗外阴部，然后用左手分开小阴唇，将灌洗头沿阴道侧壁缓缓插入至阴道后穹隆，边冲洗边将灌洗头围绕宫颈上下、左右轻轻移动；或用窥阴器暴露宫颈后再冲洗，边冲洗边转动窥阴器，使整个阴道穹隆及阴道侧壁冲洗干净，最后将窥阴器下压，以便阴道内的残留液体完全流出。
（4）当灌洗液约剩 100 mL 时，夹住皮管，取出灌洗头和窥阴器，再冲洗一次外阴部，然后扶起患者坐于便盆上，使阴道内残留液体流出。
（5）撤离便盆，用纱布擦干外阴，协助患者穿好裤腿，整理用物。
五、护理要点
（1）将患者接到治疗室，向其解释操作的方法和目的及可能的感受，使患者积极配合。
（2）灌洗液温度以 41 ～ 43 ℃为宜，温度过低使患者不舒适，温度过高则可烫伤患者。
（3）灌洗筒与床面距离不超过 70 cm，以免压力过大、水流过速，使液体和污物进入子宫腔或灌洗液与局部作用时间不足；产后 10 天或妇产科手术 2 周后的患者，若合并阴道分泌物浑浊、阴道伤口愈合不良等，可行低位灌洗，灌洗筒与床沿距离不超过 30 cm，以免污物进入宫腔或阴道伤口。
（4）灌洗头不宜插入过深，灌洗时动作要轻柔，勿损伤阴道及宫颈组织。
（5）未婚女子可用导尿管灌洗阴道，不能使用阴道窥器；月经期、产后 10 天内或人流术后宫颈内口未关闭、阴道流血者，不宜行阴道灌洗，以防发生逆行感染；宫颈癌有活动性出血者，禁止阴道灌洗，可行会阴擦洗。
一、目的
阴道及宫颈上药可使药物直接作用于局部炎性病变组织，可以在医院门诊由护士操作，也可教会患者自己在家中局部上药。
二、适应证
阴道及宫颈上药可用于各种阴道炎、宫颈炎或子宫全切术后阴道残端炎症的治疗。
第七节 　阴道及宫颈上药
三、用物准备
同阴道灌洗的用物准备，另备阴道窥器、消毒干棉球、长镊子、药品、一次性手套、消毒长棉签或喷雾器等。
四、操作步骤
护士应嘱患者排空膀胱，脱下一条裤腿，取膀胱截石位，暴露外阴，臀下置垫子。阴道灌洗后，用阴道窥器暴露宫颈，用长镊子夹取消毒干棉球擦干宫颈及阴道穹隆，使药物直接作用于病变部位以提高疗效。根据病情及药物性状的不同，采用以下方法。
1. 涂擦法
涂擦法适用于液体或软膏状药物，用长棉签蘸药物均匀涂擦阴道或宫颈病变部位，常用于治疗宫颈炎、阴道炎。
2. 纳入法
纳入法适用于片剂、丸剂、栓剂或胶囊状药物，常用于阴道炎、慢性宫颈炎等患者的治疗。护士也可指导患者自行放置，于睡前洗净双手或戴无菌手套，用一手示指将药片或栓剂向阴道后壁推进至示指完全伸入为止，每晚 1 次，7 ～ 10 次为 1 疗程。
3. 喷撒法
喷撒法适用于粉末状药物，常用于阴道炎患者的治疗。可用喷雾器喷撒，使药物粉末均匀散布在炎性组织表面。
4. 宫颈棉球上药
宫颈棉球上药适用于宫颈亚急性或急性炎症伴出血者。常用药物有消炎止血粉、抗生素等。操作时，用阴道窥器暴露宫颈，用长镊子夹持带尾线的蘸药棉球抵压宫颈出血面，按压片刻后取出阴道窥器，再取出长镊子，将宫颈棉球留于阴道，尾线露出于阴道口外，嘱患者于 12 ～ 24 h 后自行牵尾线取出。
五、护理要点
（1）涂药用棉签必须捻紧，涂药时应按同一方向旋转，以防棉花落入阴道难以取出。
（2）栓剂或片剂最好晚上睡前上药，以免起床后脱出，影响疗效。
（3）经期或子宫出血者不宜行阴道及宫颈上药；未婚女性上药时不用阴道窥器，可用细长棉签涂擦或送入。
（4）指导患者保持会阴清洁，用药期间禁止性生活。
课后思考题
1. 如何为阴道灌洗、阴道及宫颈上药、坐浴的患者提供健康指导？
2. 简述胎头吸引术的适应证及注意事项。
3. 简述会阴湿热敷的注意事项。
谢谢

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