资源简介

教 案
系部：
教研室 课程名称 外科护理 学时
层次、专业 授课方式 多媒体
授课教师 专业技术职务
授课章节 第三章 手术室护理工作
教学目标 1．掌握手术室护士的工作职责。 2．熟悉手术室的病人准备，手术中的无菌操作原则。 3．了解手术室的管理制度、手术用物及其消毒灭菌方法。 4．学会外科手消毒、穿脱手术衣、戴手套、脱手套等手术室常用护理技能。 5．具有严格的无菌观念、严谨的工作态度、敏锐的观察能力和解决问题的能力。
主要内容 第一节 手术室环境与管理 第二节 手术室护士的职责 第三节 手术物品的准备与无菌处理 第四节 手术人员的准备 第五节 患者的准备 第六节 手术室无菌操作技术
教学重点 与难点 重点：手术室护士的工作职责 难点：手术中的无菌操作原则
教学方法 多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学
使用教具 多媒体
基本教材 参考书目 基本教材：《外科护理》狄树亭等主编，第二军医大学出版社 参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社 《外科护理学》李乐之等主编，人民卫生出版社 《外科护理》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结 教学反思
课后作业 1．记忆本章重点内容。 2．完成本章课后护资体验。
教学内容
第一节 手术室环境与管理 情景导入 王先生，72岁，农民，上腹部隐痛不适8月，加重2月入院。半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，未去医院诊治。近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T 36.5℃，P 82/min，R 20/ min，BP 150/90mmHg；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。入院后积极完善术前检查与准备，拟定硬膜外麻醉下行胃癌根治术，病人已接到手术室。护士长安排张护士为器械护士。 工作任务 1．为王先生妥当安置手术体位。 2．张护士进行术前无菌准备、配合手术实施。 一、手术室环境 （一）手术室的设置和布局 1．手术室位置 手术室应安排在空气洁净、干燥、环境安静的地方。低层建筑一般选择在侧翼或中上层，高层建筑选择主楼的中间层。 2．手术室的布局 （1）手术室出入通道：出入线路通常设计三条通道，即医护人员通道、手术病人通道、物品供应通道。 （2）手术室分区：手术室按照洁净程度分为三个区域，即非洁净区、准洁净区、洁净区。 （二）手术间的设置 1．建筑要求 一般大手术间面积40～50m2，中小手术间面积20～40m2，用作心血管直视手术、器官移植手术等特殊手术间因辅助仪器设备较多，需50～60m2。 2．手术间的装备与设施 手术间数目与手术科室床位比为1:20～1:25。手术间设置一般力求简洁，只允许放置必需的器具和物品，用坚固耐湿的材料制成，易于清洁消毒和移动。 3．手术间的分类 （1）按手术有菌或无菌的程度，手术间划为洁净手术间和特殊感染手术间两类。 （2）按不同专科，手术间可分为普外科、心胸外科、脑外科、泌尿外科、骨外科、妇产科、烧伤科、五官科、整形外科等手术间。 二、手术室管理 （一）手术室工作制度 1．进入手术室的人员必须按规定更换手术室专用的衣、裤和鞋，进入洁净区要戴好帽子、口罩，外出时要更换外出衣、外出鞋。 2．手术室应严格执行无菌技术，非参加手术的人员未经手术室护士长许可不准入内。患有急性感染性疾病，尤其上呼吸道感染者不可进入手术室。 3．手术室内应保持肃静，禁止大声喧哗，禁止吸烟，尽量减少不必要的活动。 4．手术室须按照手术通知单填写的人员姓名进入手术室，并到制定手术间参加手术，不得任意进出其他手术后间，严格控制参观人数。 5．手术室的工作人员均应熟悉手术室内各种器械、设备的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。急救药品、器材必须随时做好准备，以便立即取用。一切药品、器材必须随时检查，及时补充。 6．先做无菌手术后做污染手术，感染手术在隔离手术间进行，执行隔离制度，防止交叉感染。手术时护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时清理被污染的器械和敷料。负责保存和送检手术采集的标本。 7．手术完毕，用过的器械物品应及时做清洁或消毒处理，然后放回指定地点。严重感染或特殊感染手术用过的一切器材，均应作特殊处理，手术间亦重消毒后方可使用。 8．值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。 （二）手术室参观与外来人员管理制度 1．手术室一般不接待参观，确需参观的须提前申请，征得同意后方可进入，参观者需遵守手术室的各项规章制度。 2．本科医生或进修医生参观手术时，须在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，须手术室同意方可入室。 3．教学、学员见习，须提前一日向医务科申请，由医务科与手术室护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。 4．手术室严格限制参观人数，一般情况下每工作日参观总人数不超过10人次，其中每个手术间最多不超过3人次。 5．参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋及挂参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。 6．参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间；不得离手术台过近（应大于30cm）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。 7．病人亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。 （三）手术室清洁消毒制度 1．每日手术前务必保持手术间内器具清洁无尘，手术前1h运转净化空调系统。 2．清洁工作应在每天手术结束后在手术室净化空调系统运行过程中进行，不同级别手术间的清扫工具不得混用。采用湿式打扫，所使用的清洁工具一般应选用不掉纤维织物的材料，用消毒液擦拭手术间各处的污迹和地面，更换清洁手术床单及枕套。清洁工作完成后，净化空调系统应继续运行，直到恢复规定的洁净级别为止。 3．手术间每日用紫外线进行空气消毒30～60min。每周末彻底大扫除1次，冲洗地面、墙壁，擦净门窗、家具、无影灯等，然后关闭门窗进行熏蒸消毒。每月做1次空气洁净度和生物微粒监测。 4．破伤风、气性坏疽等特殊感染手术后，用500mg/L有效氯消毒液擦拭地面及房间物品。肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒阳性等病人手术时，使用一次性物品，术后手术间1000mg/L有效氯消毒液对房间用物及地面进行消毒。术后手术间空气用1g/m3过氧乙酸熏蒸消毒，密闭30min，必要时可重复。 第二节 手术室护士的职责 一、器械护士的职责 （一）手术前的准备 1．术前访视 手术前1d到病室访视病人。 2．术前准备 手术开始前30min进行无菌准备，刷手、穿手术衣、戴无菌手套后，铺无菌器械台，检查各种器械、敷料是否齐全，功能是否良好，与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针、纱垫等数目，逐项进行登记。 3．协助手术医师（第一助手）进行手术区皮肤消毒铺好无菌手术布单，连接并固定手术刀、吸引器等。 （二）手术中的配合 1．强化无菌观念 2．正确传递器械 密切注视手术进展情况，按手术程序向医师传递器械、敷料、缝针等手术用物，做到主动、迅速、准确无误。 3．做好器械台的管理 4．标本管理 5．清点工作 6．包扎伤口 （三）手术后的处理 1．手术结束后，按要求分类处理手术器械及各种用物、敷料等。 2．使用后特殊仪器或贵重仪器应严格交班。 二、巡回护士的职责 （一）手术前的准备 1．术前访视 手术前1d到病室访视病人。 2．术前准备 检查手术间内各种药品、物品是否齐全。 3．核对病人 4．安置体位 5．清点、核对手术物品 与器械护士共同清点器械、纱布、缝针、纱垫等数目，逐项进行登记。 6．协助手术人员穿无菌手术衣、戴手套，安排各类人员就位；调整好无影灯，连接好电刀、吸引器等，并随时调整设备能量输出。 （二）手术中的配合 1．密切观察 2．执行医嘱 3．供应物品 4．标本管理 5．外界联络 6．清点工作 关闭体腔前与器械护士再次共同清点器械、纱布、缝针、纱垫等，核对无误后方可关闭体腔。 （三）手术后的处理 1．护送病人 2．整理手术间 第三节 手术物品的准备与无菌处理 一、手术物品的准备 （一）布单类 1．洗手衣裤 洗手衣裤一般为短袖上衣和长裤，更换后的洗手衣裤应完全遮盖内衣，尤其衣领和衣袖处，并将上衣置于裤内系好。 2．手术衣 用于遮盖手术人员未经消毒的衣着和手臂。 3．手术单 （1）手术巾：80cm×50cm，单层，遮盖手术切口周围消毒后的皮肤。 （2）中单：200cm×80cm，双层，遮盖手术切口之上、下端及器械托盘和手术台等。 （3）大单：300cm×160cm，大单的四周30cm为单层，其余均为双层。 （二）敷料类 1．纱布类 包括纱布垫、纱布块、纱布球和纱布条等。 2．棉花类 包括棉垫、带线棉片、棉球和棉签等。 （三）器械类 1．基本器械 是任何手术的基本操作工具，多用不锈钢制成。 （1）切割及解剖器械 1）手术刀：由刀片和刀柄组成，用于切割和分离组织。 2）手术剪 （2）夹持及钳制器械 1）手术镊主要用于夹持、稳住或提拉组织。 2）血管钳：又称止血钳，主要用于术中止血、分离、钳夹组织，也用于协助缝合，夹持敷料等。 3）持针器：又称针持，主要用于夹持缝针，缝合组织之用，有时也用于器械打结。 4）组织钳：又称鼠齿钳或Alice钳，主要用于钳夹皮肤、筋膜或牵拉被切除的组织等，也可用来钳夹纱布垫。 5）卵圆钳：又称环钳、海绵钳。 6）其他钳类 牵拉器械：有各种形状、大小的拉钩和胸、腹腔牵开器等，用于牵开组织，显露手术野，便于探查和手术操作。 （4）探查和扩张器：如胆道探子、尿道探子和各种探针，用于管道、窦道探查及扩大腔隙直径等。 （5）吸引器头：用于吸除手术野中的渗血、脓液、分泌物及冲洗液等，便于手术野显露或减少污染。 2．特殊器械 如高频电刀、激光刀、腹腔镜、胸腔镜、关节镜等。这些仪器价格昂贵，使用前仔细检查部件是否齐全功能是否良好。实行专人保管，定点放置，用前登记，用后放回原处，定期进行检查和维护。 （四）缝针和缝线 1．缝针 常用的有三角针和圆针两类。 2．缝线 用于术中缝合各类组织和脏器、结扎血管，促进手术伤口愈合。 （五）引流物 1．引流管 临床应用最广泛的引流物，有各种粗细的橡胶、硅胶或塑料类制品。 2．橡皮片引流条 一般用于浅部切口、少量渗液的引流。 3．纱布引流条 由纱布制作而成，主要用于浅表部位、感染伤口的引流。 4．烟卷引流条 二、物品的消毒与灭菌方法 （一）物理消毒灭菌法 1．高压蒸汽灭菌法 临床上最常用、效果最好的灭菌方法。 下排气式高压灭菌器，压力达到104.0～137.3 kPa，温度为121～126℃，在此状态下维持15～30min即可达到灭菌效果。预真空高压灭菌器，压力可达105 kPa，温度为132℃，经5min即可达到灭菌效果。 高压蒸汽灭菌法的注意事项：一般包布不少于两层；体积不得超过55cm×33cm×22cm，包扎不宜过紧；金属包重量不超过7kg，敷料包不超过5kg；有盖容器盖子应打开，瓶装液体灭菌时，宜用纱布包扎瓶口，如用橡皮塞，应插入针头排气；灭菌器内物品总量不宜超过柜室容积的85%，灭菌包之间留有一定空隙；外用化学指示胶带贴封，大包内应放置化学指示卡；已灭菌物品应做标记，并标明灭菌时间，在干燥情况下灭菌包有效期为7～14d，过期应重新灭菌。 2．煮沸灭菌法 3．火烧法 （二）化学消毒灭菌法 1．常用的化学消毒剂 （1）乙醇：为化学消毒剂中应用最广泛的药物。 （2）碘剂：具有杀菌谱广、杀菌力强、毒性低的优点，能使细菌蛋白变性，对细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、病毒及芽孢都有效。 （3）碘伏：能杀死细菌、芽孢和病毒等，对皮肤的刺激性小，是良好的皮肤消毒剂。 （4）苯扎溴铵（新洁尔灭）：作用机制为其中的阳离子和细菌的细胞膜结合，改变细胞膜的通透性，导致菌体自溶而杀菌，但对芽孢、病毒无效。 （5）氯已定（洗必泰）：其作用机制同新洁尔灭。 （6）过氧乙酸：广谱、快速、作用强的灭菌剂，对细菌、芽孢、真菌、病毒等均有杀灭作用。 （7）戊二醛：广谱高效的灭菌剂，对细菌、芽孢、真菌、病毒等均有杀灭作用。 （8）甲醛：高效灭菌剂，能杀灭细菌、芽孢、真菌、病毒。 （9）环氧乙烷：高效灭菌剂，杀菌谱广、杀菌力强，能杀灭细菌、芽孢、真菌、病毒和立克次体等。 2．化学消毒剂使用原则 （1）根据物品的性能及病原微生物的特性选用合适的消毒剂。 （2）掌握消毒剂的性质、浓度、时间和使用方法。 （3）待消毒物品必须先洗净，擦干后泡入；有轴节的器械要分开，官腔内要灌满药液，使物品全部浸泡在消毒液内，并严密加盖。 （4）中途加入物品时，应重新计算时间；器械使用前须用无菌盐水冲净。 （5）定期测量消毒剂的浓度、相对密度（比重），并定期更换；消毒液中不能放置纱布、棉花等物，以免降低消毒效力。 第四节 手术人员的准备 （一）一般准备 手术人员应保持身体洁净，进入手术室时，需先更换专用鞋；然后由工作人员通道进入更衣室更换清洁洗手衣裤，将上衣扎入裤中；最后戴上专用手术帽和口罩，要求遮盖全部头发及口鼻。急性上呼吸道感染者，不宜参加手术。 （二）外科手消毒 1．肥皂水刷手法 （1）清洁：先用肥皂将双手、前臂和肘上10cm清洗一遍，再用流水冲净。 （2）刷手：用消毒毛刷蘸取消毒的肥皂液刷洗双手和前臂。从指尖到肘上10cm处，由远及近，顺序刷洗，共刷手3遍，大约10min。 （3）擦干：用无菌小毛巾斜角对折以环形从指尖至肘上将水擦干。 （4）浸泡：将双手及前臂浸泡在70%～75%乙醇或苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液内5min，浸泡范围至肘上6cm。 （5）待干：浸泡消毒后，保持拱手姿势待干。 2．碘伏刷手法 碘伏刷手法刷手时间短，灭菌效果好，可保持比较长的消毒灭菌状态，是目前常用的刷手消毒方法。 3．灭菌王刷手法 4．外科快速无水洗手液洗手法 （三）穿无菌手术衣和戴无菌手套 1．穿无菌手术衣 （1）对开式无菌手术衣穿法 （2）全遮盖式手术衣穿法 2．戴无菌手套 闭合式 （2）开放式 （3）协助他人戴手套法 （四）脱手术衣和手套 1．脱手术衣 （1）他人帮助脱手术衣法 （2）自行脱下手术衣 2．脱手套 第五节 患者的准备 （一）一般准备 病人应在手术前提前接至手术室：全身麻醉或椎管内麻醉的病人应在术前30～45min到达；低温麻醉的病人需提前1h到达手术室。 （二）手术体位的安置 1．仰卧位 （1）水平仰卧位：最常用的手术体位。 （2）上肢外展仰卧位：适用于纵劈胸骨行纵隔或心脏手术、乳腺手术等。 （3）颈伸仰卧位：适用于甲状腺手术、气管切开等颈前部手术。 2．侧卧位 （1）胸部手术侧卧位：适用于肺、食管、侧胸壁等手术。 （2）肾脏手术侧卧位：适用于肾、输尿管等手术 （3）脑科侧卧位：适用于颞部、颅后窝、枕骨大孔区等手术。 （4）半侧卧位：适用于乳房、腋部、胸腹联合等手术。 3．俯卧位 适用于颅后窝、脊柱、背部、骶尾部等手术。 4．截石位 适用于会阴部、阴道、尿道、肛门部等手术。 5．半坐卧位 适用于鼻咽部手术。 （三）手术区皮肤消毒 1．消毒剂 目前国内普遍使用碘伏或0.2%安尔碘，属中效消毒剂。 2．消毒方法 用无菌持物钳夹取浸透上述消毒剂的纱布块，涂擦病人手术区皮肤2遍，待干即可。 3．消毒范围 手术切口及周围15～20cm的区域，如有延长手术切口的可能，应扩大消毒范围。 4．消毒原则 （1）无菌手术切口，以手术切口为中心向四周涂擦；感染伤口或肛门会阴部手术皮肤消毒，应由手术区外周向中心涂擦。 （2）已接触污染区的消毒液纱球，不能返回擦清洁处。 （3）消毒者的手切勿接触病人皮肤或其他物品，消毒后双手再用消毒液涂擦消毒，然后穿无菌手术衣、戴无菌手套。 （4）在延长切口或进行缝合前，应再用70%～75%乙醇消毒手术区皮肤。 （四）手术区铺无菌手术单 由器械护士协助第一助手共同完成铺单。 1．铺单的原则 （1）铺无菌手术单时，未戴手套的手尽量捏取手术单的外周部位，不可触碰器械护士已戴手套的手和其他物品。 （2）铺单前需注意切口位置，准确放置，手术单铺盖后则不宜移动，如果必须移动，只能由手术区向外移，不可向内移。 （3）尽量使用大小合适的手术单，除手术区外，手术区周围要有4～6层无菌单覆盖，外周至少2层，悬垂于手术台边缘下至少30cm。 2．铺单的方法 以腹部手术为例，进行铺盖无菌手术单 。 第六节 手术室无菌操作技术 (一)无菌器械台的准备 无菌器械台用于术中放置手术器械和无菌物品，由巡回护士和器械护士共同准备。 1．器械台的选择要求 手术器械台一般用不锈钢材料制成，要求结构简单、坚固、轻便及易于清洁消毒，有小轮可推动，且车轮可以制动，台面四周或三面有4～5cm高的围栏。 2．铺无菌器械台的方法 铺无菌器械台时，必须遵循无菌操作原则。 3．无菌器械台的使用原则 （1）无菌器械台应做到现铺现用，如铺好备用的无菌器械合超过4h不能再用。 （2）器械台缘平面以下是有菌区，手术人员不可触碰台面以下的布单，垂落于台缘下的物品不可再用。 （3）无菌器械台面要保持干燥、整洁，如无菌巾渗湿应及时加盖无菌巾。 （4）术中被污染的器械应放置于容器内，不能与其他无菌器械放置在一起。随时清理器械，保持整洁有序。 （5）无菌器械台仅对一个手术病人是无菌的，手术一经开始，器械和物品不得再用于另一个手术。 （二）手术中的无菌技术原则 1．明确无菌范围 2．保持无菌物品的无菌状态 3．保护皮肤切口 4．正确传递物品和调换位置 5．减少空气污染 6．沾染手术的隔离技术
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