资源简介

教 案
系部：
教研室 课程名称 外科护理 学时
层次、专业 授课方式 多媒体
授课教师 专业技术职务
授课章节 第十三章 胸部疾病患者的护理
教学目标 1．掌握胸部损伤、胸主动脉疾病、肺癌、食管癌病人的身体状况、护理措施。 2．熟悉胸部损伤、胸主动脉疾病、肺癌、食管癌病人的治疗要点、护理诊断。 3．了解胸部损伤、胸主动脉疾病、肺癌、食管癌的病因、分类。 4．学会按照护理程序对胸部损伤、胸主动脉疾病、肺癌、食管癌病人实施整体护理。 5．具有敏锐的观察能力和解决问题的能力。
主要内容 第一节 胸部损伤患者的护理 第二节 肺癌患者的护理 第三节 食管癌患者的护理 第四节 胸腔闭式引流患者的护理
教学重点 与难点 重点：各类胸部疾病病人的身体状况、护理措施 难点：反常呼吸运动、气胸的病理机制
教学方法 多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学
使用教具 多媒体
基本教材 参考书目 基本教材：《外科护理》狄树亭等主编，第二军医大学出版社 参考书目： 《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社 《外科护理学》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结 教学反思
课后作业 1．记忆本章重点内容. 2．完成本章课后护资体验。
教学内容
第一节 胸部损伤患者的护理 一、肋骨骨折病人的护理 情景导入 病人张某，男性，9h前病人不慎跌伤，当即胸痛及活动后气促，活动受限，伤后无昏迷呕吐，无二便失禁。胸片示：肋骨中段骨质断裂，断端无明显移位、重叠，肺内未见明显异常。血常规示：白细胞总数10.5×109/L 中性粒细胞，5.5×109/L。 工作任务 1．为张某病人做出主要的护理诊断。 2．如何为病人做好术前和术后护理。 【概述】 1．病因 （1）外来暴力 （2）病理因素 2．病理 根据损伤程度，肋骨骨折又分为单根单处肋骨骨折、单根多处肋骨骨折、多根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折。 单根或数根肋骨单处骨折时，上、下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸功能影响不大；多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 （1）症状：局部疼痛；部分病人出现咯血；严重者出现呼吸困难、发绀或休克等。 （2）体征 受伤胸壁肿胀，可有畸形；压痛，多根多处肋骨骨折者，可见反常呼吸运动；部分病人出现皮下气肿。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 （1）实验室检查 出血量大者，血常规检查示血红蛋白和血细胞比容下降。 （2）影像学检查 胸部X线和CT检查。 （二）治疗要点 1．闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓，处理反常呼吸 （2）镇痛 （3）建立人工气道 （4）预防感染 2．开放性肋骨骨折 此类病人除上述相关处理外，还需及时处理伤口。 （三）术后评估 了解病人术中情况；严密监测生命体征、尿量等；观察引流情况；了解病人的心理状态与认知程度。 【常见护理诊断/问题】 1．气体交换障碍 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。 2．急性疼痛 与胸部组织损伤有关。 3．潜在并发症：肺部和胸腔感染。 【护理措施】 1．维持有效气体交换 （1）现场急救 （2）保持呼吸道通畅 2．减轻疼痛 3．病情观察 4．术前护理 （二）术后护理 1．病情观察 2．防治感染 （三）健康教育 1．合理饮食 2．休息与活动 3．用药指导 二、气胸病人的护理 【概述】 1．病因 （1）闭合性气胸 （2）开放性气胸 （3）张力性气胸 2．病理 1．闭合性气胸 空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷。 2．开放性气胸 胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由进出胸膜腔。患侧肺将完全萎陷致呼吸功能障碍；若双侧胸膜腔内压力不平衡，可出现纵膈扑动。 3．张力性气胸 由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体吸气时进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，导致胸膜腔压力高于大气压。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 2．身体状况 （1）闭合性气胸 1）症状：主要与胸膜腔积气量和肺萎陷程度有关。 2）体征：患侧叩诊鼓音；气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失。 （2）开放性气胸 1）症状：明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。 2）体征：呼吸时可闻及气体进出胸腔伤口处发出吸吮样声音；皮下可触及捻发音；心脏、气管向健侧移位；患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 （3）张力性气胸 1）症状：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、休克，甚至窒息。 2）体征：患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；呼吸幅度减低，听诊呼吸音消失；气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 （1）影像学检查：主要为胸部X线检查。 （2）诊断性穿刺：既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体降低胸腔内压。 （二）治疗要点 处理包括封闭胸壁开放性伤口，通过胸腔穿刺抽吸或胸腔闭式引流排除胸腔内的积气、积液，防治感染。 （三）术后评估 严密监测病人生命体征、意识状态、尿量等；监测创口情况，观察引流管等是否通畅，引流液的颜色、量及性状等；了解病人对术后早期活动是否配合，对出院后的后续治疗是否清楚。 【常见护理诊断/问题】 1．气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关。 2．急性疼痛 与组织损伤有关。 3．潜在并发症：胸腔或肺部感染。 【护理措施】 （一）非手术疗法及术前护理 1．一般护理 （1）体位：病人清醒、病情稳定者取半坐卧位，以利呼吸与引流。 （2）饮食与补液 （3）维持有效呼吸 （4）疼痛护理 （5）心理护理 2．急救护理 闭合性气胸和张力性气胸应协助医生进行胸膜腔穿刺抽气；开放性气胸应立即封闭胸壁伤口，必要时胸膜腔闭式引流。 3．病情观察 （1）生命体征观察 （2）胸部症状和体征 （3）注意腹部体征及肢体活动情况，警惕复合伤。 4．并发症的预防及护理 严格无菌操作，合理应用抗生素，预防肺部和胸腔感染。 5．做好胸膜腔闭式引流护理 （1）保持管道密闭性 （2）严格无菌操作 （3）观察引流，保持通畅 （4）拔管 （二）健康教育 1．向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰的意义并给予指导。 2．功能锻炼 3．定期复诊 三、 血胸病人的护理 【概述】 1．病因 多由胸部损伤所致。 2．病理 胸膜腔积血后，患侧肺受压萎陷，严重影响病人呼吸和循环。肺组织裂伤出血时，出血量少而缓慢；胸廓内血管、肋间血管或压力较高的动脉损伤时，出血量多且急，常不易自行停止，病人可因失血性休克短期内死亡。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 2．身体状况 （1）症状：小量血胸无明显症状。中量和大量血胸，可出现低血容量性休克表现。 （2）体征：患侧胸部叩诊呈浊音、肋间隙饱满、气管向健侧移位、呼吸音减弱或消失等。 3．心理-社会状况 。 4. 辅助检查 （1）实验室检查：血常规检查显示血红蛋白和血细胞比容下降。 （2）影像学检查 （3）胸膜腔穿刺：抽得血性液体时即可确诊。 （二）治疗要点 1．非进行性小量血胸 可自行吸收。 2．中、大量血胸 早期进行胸膜腔穿刺抽除积血，必要时行胸腔闭式引流。 3．进行性血胸 及时补充血容量；立即开胸探查、止血。 4．凝固性血胸 出血停止后数日内需经手术清除积血和血凝块。 （三）术后评估 了解病人手术、麻醉方式与效果、术中出血、补液情况。严密监测病人生命体征、意识状态；了解病人对术后早期活动是否配合；对出院后的后续治疗是否清楚。 【常见护理诊断/问题】 1．外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关。 2．气体交换障碍 与肺组织受压有关。 3．潜在并发症：感染。 【护理措施】 （一）非手术疗法及术前护理 1．现场急救 2．动态观察病情变化 3．维持有效循环血容量和组织灌注量 （二）术后护理 1．血流动力学监测 2．维持呼吸功能 3．预防并发症 （三）健康教育 1．休息与营养 2．呼吸与咳嗽 3．自我保健 第二节 肺癌患者的护理 【概述】 1．病因 （1）长期吸烟 （2）长期接触致癌物质 （3）空气污染 （4）身体内在因素 （5）癌前病变 （6）其他 2．病理和分类 （1）根据肿瘤所在位置分为：中心型肺癌和周围型肺癌。 （2）根据组织学分类：①鳞状细胞癌；②腺癌；③小细胞癌；④大细胞癌。 3．肺癌转移途径 （1）直接扩散 （2）淋巴转移 （3）血行转移 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 2．身体状况 （1）呼吸系统症状：早期病人可出现刺激性干咳，抗感染、止咳治疗效果不佳。另一常见症状是血痰。 （2）恶病质及癌肿转移症状 3．心理-社会状况 4．辅助检查 （1）影像检查：胸部X线正侧位片是常用的筛查方法。 （2）脱落细胞学检查：是肺癌普查和诊断的一种简单有效的方法。 （3）支气管镜检查：诊断中心型肺癌的阳性率较高。 （4）其他 （二）治疗要点 对肺癌多以手术治疗为主，辅以放射疗法、化学疗法等综合治疗措施。 （三）术后评估 了解病人术中情况；严密监测生命体征、尿量等；观察引流情况；了解病人的心理状态与认知程度。 【常见护理诊断/问题】 1．气体交换受损 与肺组织病变、切除肺组织、胸腔积液有关。 2．清理呼吸道无效 与手术麻醉、术后疼痛、痰液黏稠不宜咳出有关。 3．营养失调 与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关。 4．焦虑 与手术、癌症晚期有关。 5．潜在并发症：出血、感染、肺不张、支气管胸膜痿等。 【护理措施】 （一）非手术疗法及术前护理 1．心理护理 2．戒烟 3．饮食护理 术前评估病人营养状况，纠正低蛋白血症。 4．维持呼吸道通畅 5．适应性训练 指导病人练习腹式呼吸、有效咳嗽。 6．术前准备 （二）术后护理 1．体位 病人未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒且血压稳定者，可改为半坐卧位。 2．观察生命体征 3．维持呼吸道通畅 （1）吸氧 （2）观察 （3）深呼吸及咳嗽 （4）稀释痰液 （5）吸痰 4．做好胸腔闭式引流护理 5．术后饮食 麻醉清醒后如无恶心，呕吐，可进流质饮食，逐步恢复至正常饮食。 6．术后并发症护理 （1）出血：需立即通知医师，在监测中心静脉压下加快输血、补液速度，遵医嘱给予止血药，必要时做好开胸探查止血的准备。 （2）肺不张多：发生肺不张后，协助病人排痰，雾化吸入，或用支气管镜吸痰。 （3）支气管胸膜瘘：一旦发生，立即报告医生，并置病人于患侧卧位，使用抗生素以预防感染；继续行胸腔闭式引流。小瘘口自行愈合，必要时再次开胸手术修补。 （4）急性肺水肿：减慢输液速度，控制液体入量；给予强心、利尿等治疗。 （三）健康教育 1．指导病人戒烟，对高发区和高风险人群，定期筛检。 2．指导病人出院回家后坚持进行腹式深呼吸和有效咳嗽。 3．指导病人坚持完成放射治疗和化学治疗的疗程。 4．若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，应及时复诊。 第三节 食管癌患者的护理 【概述】 1．病因 （1）饮食 （2）慢性刺激 （3）食管慢性炎症 （4）微量元素缺乏 （5）遗传因素 2．病理和分类 临床上将食管分为颈、胸、腹三部，其中胸部又分为三段。胸中段食管癌较多见，。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。按病理形态，临床上食管癌可分为： （1）髓质型 （2）蕈伞型 （3）溃疡型 （4）缩窄型 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 2．身体状况 （1）早期食管癌：偶有进食时梗噎感、滞留感，或自觉胸骨后异物感、烧灼感。 （2）中晚期食管癌：典型症状是进行性吞咽困难。随着肿瘤发展，食管癌可侵犯邻近器官或向远处转移，出现相应的症状。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 （1）X线钡餐 （2）脱落细胞学检查 （3）纤维食管镜 （4）其他 （二）治疗要点 1．外科手术 是食管癌治疗的首选方案。 2．化学疗法 3．放射疗法 （三）术后评估 了解病人术中情况；严密监测生命体征、尿量等；观察引流情况；了解病人的心理状态与认知程度。 【常见护理诊断/问题】 1．营养失调：低于机体需要量 与进食不足、消耗增加有关。 2．体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。 3．焦虑与 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。 4．潜在并发症：肺不张、肺炎、出血、吻合口痿、乳糜胸等。 【护理措施】 （一）非手术疗法及术前护理 1．心理护理 2．改善营养状况 3．术前准备 （1）呼吸道准备 （2）保持口腔卫生 （3）胃肠道准备 （二）术后护理 1．病情观察 2．饮食 术后应严格禁食，禁食期间持续胃肠减压。肛门排气排便、胃肠减压液明显减少后，可考虑拔出减压管。观察24h，病人无异常，可开始少量进食。 3．做好呼吸道护理工作 4．做好胃肠减压的护理 5．胸腔闭式引流护理 保持引流管固定；维持引流通畅；观察并记录引流情况。 6．术后并发症预防及护理 （1）食管吻合口瘘：是食管吻合术后最严重的并发症，一经发现，需立即禁食、补液、抗感染等治疗；保持引流通畅；同时做好再次手术的准备。 （2）胸腔内活动性出血：需立即加快输血补液，遵医嘱应用止血剂，经积极处理休克仍不见好转时，需做好剖胸探查的准备。 （3）乳糜胸：一经确诊，迅速处理，行胸腔闭式引流，给予肠外营养支持。 （4）肺不张：预防措施为术后鼓励病人有效咳嗽，定时翻身、拍背，分泌物粘稠者进行雾化吸入，必要时遵医嘱应用抗生素预防感染。 （三）健康教育 1．改善饮食习惯 2．术后病人注意饮食成分的调配，病人饭后取半卧位，防止食物反流。 3．告知病人加强口腔卫生护理。 4．指导病人术后放化疗，定期复查。 第四节 胸腔闭式引流患者的护理 【概述】 1．胸腔的解剖与生理 胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官3部分组成。 2．胸腔闭式引流的目的 是引流胸膜腔内积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，保持纵隔的正常位置；促进肺复张。 3．适应症 （1）中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。 （2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者。 （3）剖胸手术后引流。 4．禁忌症 结核性脓胸 5．置管和置管位置 （1）气胸：一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙。 （2）胸腔积液：在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙插管引流。 （3）脓胸：通常选择脓液积聚的最低位置进行置管。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 2．身体状况 （1）症状 1）疼痛 2）呼吸困难或发绀 3）咯血 （2）体征 1）胸壁肿胀 2）压痛 3）呼吸浅快 3．心理-社会状况 4．辅助检查 根据胸部X线检查了解胸腔积液和肺膨胀情况。 （二）术后评估 了解麻醉及手术方式、术中出血、补液情况，评估术后病人生命体征、切口情况、有无术后不适，如有引流，了解引流管的情况。 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与胸壁的伤口和引流管的位置有关。 2．清理呼吸道低效 与病人疼痛有关。 3．有感染的危险 与手术有关。 4．潜在并发症：开放性气胸。 【护理措施】 1．基础护理 根据病情和病人需要做好基础护理和生活护理。 2．严格执行无菌技术操作，防止逆行感染 （1）保持引流装置无菌，定时更换引流装置，并严格遵守无菌技术操作原则。 （2）引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm。 3．保持胸腔闭式引流的密闭性 （1）引流管周围使用油纱布严密覆盖； （2）水封瓶长管没入水中3～4cm，并保持直立； （3）更换引流瓶或搬动病人时，应先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入；放松止血钳时，先将引流瓶安置在低于胸壁引流口平面的位置。 4．严密观察引流情况并保持通畅 （1）观察并准确记录引流液的量、颜色和性质。 （2）密切观察水封瓶长管中水柱波动情况，判断引流管是否通畅。 （3）病人取半坐卧位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔内液体和气体的排出，促进肺复张；经常改变体位，有助于引流。 5．拔管 （1）掌握拔管指征 （2）拔管方法：协助医生拔管，嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，立即用凡士林纱布和敷料封闭伤口包扎固定。 （3）拔管后观察：密切观察病人有无胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状，如有异常及时报告医生处理。 6．并发症的观察与护理 （1）切口感染：观察切口有无红肿热痛等表现，如有异常，报告医生采取措施。 （2）肺部感染和胸腔内感染：如病人出现畏寒、高热等症状，及时通知医生处理。 （3）引流管脱出：若引流管滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，以凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。 （4）引流管阻塞：病人有胸闷、气急可能是引流管阻塞，如有堵塞通知医生处理。 （5）皮下气肿：局限性皮下气肿，不需特殊处理可自行吸收。广泛性皮下气肿，通知医生行皮下切开引流，或粗针头穿刺以排出气体减轻症状。 7．健康教育 （1）向病人及家属讲解放置管道的意义及维护的相关注意事项。 （2）加强营养。 （3）鼓励病人深呼吸、多咳嗽，加强腹式呼吸功能锻炼。 （4）指导病人进行肢体功能锻炼。
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