资源简介

教 案
系部：
教研室 课程名称 外科护理 学时
层次、专业 授课方式 多媒体
授课教师 专业技术职务
授课章节 第六章 手术前后病人的护理
教学目标 1．掌握手术前、手术后病人的护理措施；手术后常见并发症的预防和护理措施。 2．熟悉手术病人常规的术前护理。 3．了解手术的分类、切口的分类及愈合等级。 4．学会手术前皮肤准备技术。 5．具有敏锐的观察能力和解决问题的能力。
主要内容 第一节 手术前病人的护理 第二节 手术后病人的护理
教学重点 与难点 重点：手术前、手术后病人的护理措施；手术后常见并发症的预防和护理措施。 难点：手术的分类、切口的分类及愈合等级
教学方法 多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学
使用教具 多媒体
基本教材 参考书目 基本教材：《外科护理》狄树亭等主编，第二军医大学出版社 参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社 《外科护理学》李乐之等主编，人民卫生出版社 《外科护理》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结 教学反思
课后作业 1．记忆本章重点内容。 2．完成本章课后护资体验。
教学内容
第一节 手术前病人的护理 情景导入 罗先生，70岁，体重76kg。因胃溃疡行胃大部切除术后2年，发现腹壁切口处肿块半年入院。有吸烟史30余年，近2年吸烟每日约10根；曾有酗酒史，胃大部切除术后已戒除；喜食辛辣食物，不喜食水果，既往有习惯性便秘。病人既往有高血压10年，冠心病8余年，2型糖尿病3年，一直服用阿司匹林、利血平、格列型臻片等药物规律治疗。2年前因胃溃疡行胃大部切除手术，无药物过敏史，否认肝炎、梅毒等病史。体格检查：T 36.5℃，P 65/min，R 17/min，BP 165/92mmHg。可见切口癫痕处8cm×12cm大小肿块，站立时明显，可回纳，未见肠型和肠蠕动波。辅助检查结果；空腹血糖：8.6mmol/L，尿常规示尿糖（++）。病人其余辅助检查；血常规、便常规、肝、肾功能及电解质、凝血功能正常；心电图结果：窦性心律、心肌缺血。 工作任务 工作任务 1．对罗先生进行术前的评估。 2．对罗先生进行术前准备。 3．术后预防并发症。 【护理评估】 1．健康史 （1）一般情况：性别、年龄、职业、文化程度、生活习惯、烟酒嗜好等。 （2）现病史 （3）既往史：详细询问病人有无各系统重要脏器疾病。 （4）用药史 （5）月经史和婚育史 （6）家族史：家庭成员有无同类疾病、遗传病史等。 2．身体状况 （1）主要器官及系统功能状况 1）心血管系统 2）呼吸系统 3）神经系统 4）泌尿系统 5）血液系统 6）其他： （2）营养状况 （3）体液平衡状况 （4）感染 3．心理-社会状况 4．辅助检查 5．手术耐受力 评估病人的手术耐受力。 【常见护理诊断/问题】 1．焦虑、恐惧 与下列因素有关：病人对手术效果担忧；对麻醉和手术的不了解；以往手术经历；对机体损毁的担忧；家属对病人的关心程度、心理支持不够，家庭经济状况难以承担医疗费用等。 2．营养失调：低于机体需要量 与禁食、疾病消耗、营养摄入不足或机体分解代谢增强等有关。 3．睡眠型态紊乱 与疾病影响、住院环境陌生、担心手术与预后等有关。 4．知识缺乏 缺乏有关手术治疗、术前配合等知识。 【护理措施】 1．心理护理 （1）建立良好的护患关系 （2）心理支持和疏导 （3）认知干预 （4）制定健康教育计划 2．一般准备与护理 （1）休息：充足的休息可明显减少体力的消耗，增强病人对手术的耐受性。 （2）饮食与营养：根据病人手术种类、方式、部位和范围，加强饮食指导，鼓励摄入营养素丰富、易消化的食物。 （3）输血和补液：拟行大、中手术前，遵医嘱作好血型鉴定和交叉配血实验，备好一定数量的红细胞或血浆。 （4）协助完成术前检查 （5）适应性训练 （6）预防术后感染 （7）呼吸道准备：①有吸烟嗜好者，术前戒烟至少2周。②有肺部感染者，术前3～5d即给予抗生素。③痰液黏稠者，可用抗生素加糜蛋白酶雾化吸入。④哮喘发作者，术前1d地塞米松0.5mg雾化吸入。⑤有严重肺功能不全的病人，必须改善肺功能后再施行手术。 （8）胃肠道准备：①成人择期手术前禁食8～12h，禁饮4h。②胃肠道手术前1～3d进食少渣流质饮食。非胃肠手术术前一般不限制饮食种类。③术前一般无需放置胃管，但胃肠道手术或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等），应在术日晨放置胃管。④一般于术前1d晚行消洁灌肠，以防麻醉后肛门括约肌松弛，大便溢出污染手术区及术后腹胀。⑤结直肠手术术前3d进食少渣、半流质饮食，术前1～2d流质饮食。术前3d起口服肠道不吸收的抗生素，并补充维生素K。术前1～2d口服缓泻剂等，术前1d晚及术日晨清洁灌肠或结肠灌洗。⑥幽门梗阻病人术前2～3d用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿。 （9）皮肤准备：是预防切口感染的重要环节。 1）一般皮肤准备范围：包括切口周围15～20cm的区域。 表6-1 常用手术皮肤准备范围 手术部位备皮范围颅脑手术剃除全部头发及颈部毛发，保留眉毛颈部手术上自唇下，下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘胸部手术上自锁骨上及肩上，下至脐水平，包括患侧上臂和腋下，胸背均超过中线5cm以上上腹部手术上自乳头水平，下至耻骨联合，两侧至腋后线下腹部手术上自剑突，下至大腿上1/3前、内侧及会阴部，两侧至腋后线，剃除阴毛腹股沟手术上自脐水平，下至大腿上1/3内侧，两侧至腋后线，包括会阴部并剃除阴毛会阴部及肛门手术上自骼前上棘，下至大腿上1/3，包括会阴及臀部，剃除阴毛肾区手术上自乳头连线，下至耻骨联合，前后均过正中线四肢手术以切口为中心上、下方各20cm以上，一般超过远、近端关节或整个肢体
2）特殊手术部位皮肤准备 3）物品准备 4）操作步骤：①先向病人解释皮肤准备的目的，以取得病人的配合。②铺橡胶单及治疗巾，暴露备皮部位。③用软毛刷蘸取肥皂液涂擦备皮区域，一手持纱布块绷紧皮肤，一手持剃毛刀，分区剃净毛发，剃毛刀应与皮肤形成45°角。④剃毕用手电筒照射或借助日光，仔细检查是否残留毛发。⑤用毛巾浸热水洗去局部毛发和皂液。⑥腹部手术者需用棉签蘸取汽油清除脐部污垢和油脂。⑦整理用物，送病人回病房。 5）注意事项：①剃除手术区毛发一般在术前1d或当日进行，时间过长，则失去准备意义。②剃毛时，不能逆行剃除毛发，以免损伤毛囊；绷紧皮肤，切勿剃破皮肤。③操作过程中动作轻柔、熟练，注意为病人保暖。 3．手术日晨的护理 （1）认真检查、确定各项手术准备工作是否完善。 （2）测量生命体征，若病人有体温升高、血压升高或女性病人月经来潮时，及时通知医师要延期手术。 （3）胃肠手术及上腹部手术者应放置胃管。 （4）进人手术室前叮嘱病人排空膀胱，估计手术时间超过4h或下腹部手术者术前应留置尿管并妥善固定。 （5）遵医嘱给予术前用药。 （6）入手术室前取下假牙、眼镜、发夹、首饰等随身物品交给家属或代为妥善保管；叮嘱病人拭去口红、指甲油等化妆品。 （7）准备手术中需要的物品，如病历、X片、CT片、MRI片、药品、引流瓶等，并随病人一同带入手术室。 （8）与手术室人员做好交接。 （9）根据手术情况准备麻醉床及术后所需物品，如心电监护仪、吸氧装置、吸引装置等，甲状腺手术需准备气管切开包。 4．特殊准备与护理 （1）急症手术者：在最短时间内做好急救处理的同时进行必要的术前准备，争取手术时间。 （2）营养不良 （3）高血压：病人血压在160/100mmHg以下时不做特殊准备。 （4）心脏病：急性心肌梗死病人发病后6个月内不宜行择期手术；6个月以上无心绞痛发作者，可在严密监测下施行手术；心力衰竭病人，在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。 （5）呼吸功能障碍 （6）肝疾病 （7）肾疾病 （8）糖尿病一般实施大手术前将血糖水平控制在正常或轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L)、尿糖为（+～++）为宜。 （9）妊娠 （10）凝血功能异常 5．健康教育 （1）解释手术的意义、方法、过程，手术后可能出现的意外情况和并发症，使病人对手术有比较全面的了解，理解手术的必要性。 （2）术前加强营养，注意休息和活动，提高抗感染能力。 （3）指导病人术前练习相关适应性锻炼，包括呼吸功能锻炼、床上活动、床上使用便盆等，以减少并发症的发生，促进机体尽快恢复。 第二节 手术后病人的护理 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 （1）生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。 （2）切口状况：了解切口部位和敷料包扎情况，有无渗血、渗液等情况。 （3）引流管 （4）体液平衡 （5）营养状况 （6）身体重要脏器功能：评估病人心、肺、肾等重要器官功能，了解有无影响机体康复的不利因素。 （7）术后不适与并发症 3．心理-社会状况 4．辅助检查 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与手术创伤、管道约束、特殊体位有关。 2．活动无耐力 与切口疼痛、疲乏，体质虚弱等有关 3．有体液不足的危险 与术中出血、失液或术后禁食禁饮、呕吐、引流、液体量补充不足等有关。 4．潜在并发症：术后出血、切口感染、切口裂开、肺部感染、泌尿系统感染或深静脉血栓形成等。 5．知识缺乏 缺乏术后康复方面的知识 【护理措施】 1．一般护理 （1）安置病人 （2）体位：根据麻醉类型及手术方式安置病人体位。 （3）病情观察 1）生命体征：根据手术大小，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。 2）体液平衡 3）其他：特殊监测项目需根据原发病及手术情况而定。 （4）饮食护理 （5）休息与活动 （6）引流管护理：根据治疗的需要，术中可能在切口、体腔和空腔器官内放置各种类型的引流物。对留置多根引流管者，区分各引流管放置的部位和作用，并做好标记，妥善固定。术后经常检查引流管有无扭曲、压迫或堵塞，保持引流通畅，观察并记录引流液的量、性状和颜色，注意无菌操作，每日更换1次连接管及引流瓶。 （7）手术切口护理：观察切口有无渗血、渗液，切口及周围皮肤有无发红及切口愈合情况，及时发现切口感染、切口裂开等异常。 1）外科手术切口的分类：根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、可能污染切口、污染切口。 2）切口愈合等级：分为“甲、乙、丙”三级。 3）缝线拆除时间：根据切口部位、局部血液供应情况和病人年龄、营养状况决定。 （8）心理护理 （9）其他：做好口腔、皮肤等基础护理，保持口腔、皮肤的清洁，预防感染。 2．术后不适的护理 （1）切口疼痛 （2）发热：是术后病人最常见的症状。 （3）恶心、呕吐 （4）腹胀 （5）尿潴留：病人术后6～8h未排尿或虽排尿但尿量少、次数频繁者，均应在耻骨联合上区叩诊检查，若有浊音区，基本可确诊为尿潴留。 （6）呃逆 3．术后并发症的观察与护理 （1）术后出血：常发生于术后24h内。 （2）切口感染：常发生于术后3～4d。 （3）切口裂开：多见于腹部及肢体邻近关节部位。常发生于术后1周左右或拆除皮肤缝线后24h内。 （4）肺不张和肺部感染：常发生在胸部、腹部大手术后，特别是老年病人、有长期吸烟史、术前合并急或慢性呼吸道感染者。 （5）尿路感染 （6）深静脉血栓形成：多见于下肢深静脉。 （7）压疮：术后常见的皮肤并发症。 4．健康教育 （1）注意休息，劳逸结合，一般出院后2～4周可从事一般性工作和活动。 （2）合理摄入均衡饮食、避免辛辣刺激食物。 （3）术后继续药物治疗者，应遵医嘱按时、按量服用，定时复查肝、肾功能。 （4）切口局部拆线后可用无菌纱布覆盖1～2d，以保护局部皮肤。 （5）告知病人康复锻炼的相关知识，指导术后康复锻炼的具体方法。 （6）一般手术病人于术后1～3个月门诊随访1次。
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