资源简介

教 案
系部：
教研室 课程名称 外科护理 学时
层次、专业 授课方式 多媒体
授课教师 专业技术职务
授课章节 第八章 损伤患者的护理
教学目标 1．掌握创伤、烧伤、冻伤、毒蛇咬伤、犬咬伤病人的治疗原则、护理措施。 2．熟悉创伤、烧伤、冻伤、毒蛇咬伤、犬咬伤病人的身体状况、护理诊断。 3．了解创伤的病因、分类、病理生理。 4．学会按照护理程序对损伤病人实施整体护理。 5．具有敏锐的观察能力和分析问题、解决问题的能力。
主要内容 第八章 损伤患者的护理 第一节 创伤患者的护理 第二节 烧伤患者的护理 第三节 蛇咬伤患者的护理 第四节 犬咬伤患者的护理 第五节 清除术与伤口换药 一、清除术 二、伤口换药
教学重点 与难点 重点：创伤、烧伤、冻伤、毒蛇咬伤、犬咬伤病人的治疗原则、护理措施。 难点：创伤、烧伤、冻伤、毒蛇咬伤、犬咬伤病人的护理措施
教学方法 多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学
使用教具 多媒体
基本教材 参考书目 基本教材：《外科护理》狄树亭等主编，第二军医大学出版社 参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社 《外科护理学》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结 教学反思
课后作业 1．记忆本章重点内容. 2．完成本章课后护资体验。
教学内容
情景导入 患者小李，男性，18岁，主因2小时前不慎掉入井里，左小腿骨折并有一伤口出血，迅速被同伴送到医院急诊科就诊。 工作任务 1．请给小李采取紧急护理措施。 2．请给小李做出目前主要的护理诊断/问题。 3．请为小李做好手术前后的护理措施。 第一节 创伤患者的护理 【概述】 1．创伤的分类 （1）按致伤原因分类 （2）按受伤部位分类 （3）按皮肤完整性分类 （4）按受伤程度分类 2．病理生理 （1）局部反应 （2）全身反应 （3）创伤的修复 【护理评估】 1．健康史　 2．身体状况 （1）局部表现：由于致伤物性质和作用力大小不同，局部可表现为疼痛、肿胀、出血、功能障碍等。 （2）全身表现：严重损伤后，由于机体应激反应影响，可出现发热、食欲下降、生命体征改变等。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 （1）实验室检查 （2）穿刺检查 （3）导尿检查 （4）影像学检查 （5）内镜检查 【治疗要点】 1．急救要点 2．治疗要点 （1）一般软组织闭合性损伤的处理：如无深部重要组织、器官损伤，可不需特殊处理，合并内脏损伤者按内脏损伤治疗原则处理。 （2）软组织开放性损伤的处理：应及早施行清创术，使污染伤口转为清洁伤口，争取一期愈合。 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与局部创伤、肿胀等原因有关。 2．皮肤完整性受损 与创伤有关。 3．体液不足 与出血、体液丢失或补充不足有关。 4．焦虑 与机体创伤刺激或伤口的视觉刺激、忧虑伤残等因素有关。 5．知识缺乏 与缺乏创伤救护和康复治疗的知识有关。 6．潜在并发症：感染、休克、挤压综合征等。 【护理措施】 1．急救护理 （1）迅速抢救生命 （2）维持呼吸道通畅 （3）包扎伤口及止血 （4）妥善固定骨折 （5）稳妥转运病人 2．闭合性软组织创伤的护理 （1）一般护理： （2）观察病情 （3）功能锻炼 3．开放性软组织创伤的护理 （1）密切观察病情变化 （2）术后护理 （3）功能锻炼 4．心理护理 5．健康教育 第二节 烧伤病人的护理 【概述】 烧伤的病理过程大致可分为三期。 1．急性渗出期 2．感染期 3．修复期 4．康复期 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 （1）烧伤面积的估算以皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分比表示。估算方法主要有两种： 1)手掌法 2）中国新九分法 表9-1 中国新九分法 部位占成人体表面积（％）占儿童体表面积（％）头颈9×1=9（发部3 面部3 颈部3）9＋（12－年龄）双上肢9×2=18（双上臂7 双前臂6 双手5）9×2躯干9×3=27（躯干前13 躯干后13 会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5 双大腿21 双小腿13 双足7）9×5＋1－（12－年龄）全身合计100(9×11＋1 )11×9＋1
注：成年女性的臀部和双足各占6％ （2）烧伤深度判断：按组织损伤的层次，采用国际通用的三度四分法，将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。 　烧伤深度的判断 深度组织学损伤临床特点愈合过程Ⅰ度（红斑）表皮层局部红、肿、热、痛、烧灼感，干燥无水疱2~3日红斑消失，3~5日痊愈，不留瘢痕Ⅱ度(水疱)浅Ⅱ度真皮浅层，部分生发层健在水疱较大、疱液清、壁薄、易破，剧痛，感觉过敏，拔毛痛，创面湿润、淡红、肿胀、渗出明显3~4日结薄层黄色干痂，大约2周愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕深Ⅱ度真皮深层，尚残留皮肤附件水疱较小或无，疱液混浊、壁厚，疼痛，感觉迟钝，拔毛微痛，创面苍白或红白相间，水肿明显， 可见网状栓塞血管3~4周愈合，留有瘢痕Ⅲ度（焦痂）皮肤全层甚至达皮下、肌肉、骨骼无水疱，感觉消失，拔毛不痛，创面蜡白或焦黄炭化，皮革状，失去弹性，干燥，可见树枝状栓塞血管2~4周焦痂脱落，范围大者需植皮，愈合后留有瘢痕或畸形，不能出汗
（3）烧伤程度判断：烧伤的严重程度取决于烧伤面积和深度，目前国内将烧伤程度分为4类。①轻度烧伤；②中度烧伤；③重度烧伤；④特重度烧伤。 （4）烧伤并发症 3．心理-社会状况 4．辅助检查　 （1）血常规 （2）电解质、血气分析 （3）影像学检查 【治疗要点】 1．现场急救。 2．治疗原则 （1）补液量估计 （2）液体的种类与补液安排 （3）补液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，液种交替，避免在一段时间内集中输入单一种类液体。 【常见护理诊断/问题】 1．体液不足 与大量体液渗出、血容量不足有关。 2．疼痛 与烧伤造成的伤害性刺激有关。 3．皮肤完整性受损 与烧伤所致组织破坏有关。 4．营养失调，低于机体需要量 与烧伤后高代谢状态、创面渗出、摄入量不足有关。 5．恐惧 与精神刺激、功能障碍等有关。 6．潜在并发症 低血容量性休克、感染性休克、肢体畸形。 【护理措施】 1．现场急救护理 （1）指导和协助伤者尽快脱离险境。 （2）镇静止痛 （3）防治休克 （4）保护创面和保暖 （5）转送病人 2．补液的护理 3．创面的护理 （1）早期清创 （2）创面用药 （3）包扎疗法的护理 （4）暴露疗法的护理 （5）植皮手术前后的护理工作 （6）感染创面的护理 4．防治感染的护理 5．改善营养状况 6．并发症的观察和护理 （1）休克 （2）感染 （3）应激性溃疡 （4）口腔护理 （5）皮肤护理：定时翻身，避免骨突部位因长时间受压而缺血引起压疮。 7．心理护理 8．健康教育 第三节 蛇咬伤患者的护理 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 （1）神经毒：局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，往往只有麻木感，并向肢体近侧蔓延，约0.5~2h后出现眩晕、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难，血压下降，昏迷等；最后可导致呼吸循环衰竭。 （2）血液毒：局部损伤严重，伤口剧痛、出血不止，肿胀明显并迅速向近侧扩散，皮肤紫斑或血性水疱，邻近淋巴结也有肿痛。重者寒战高热、心率和心律失常、烦躁不安或谵妄，广泛出血、溶血、黄疸等，最后可导致心、肾、脑等器官的衰竭。 （3）混合毒：兼有上述两种征象，病人主要死于呼吸麻痹和循环衰竭。 3．心理-社会状况 4．辅助检查　凝血功能和肾功能检查可见血小板减少，凝血酶原时间延长，血肌酐和血尿素氮增高等。 5．治疗要点 （1）现场急救原则。 （2）院内治疗要点。 【常见护理诊断/问题】 1．恐惧 与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关。 2．皮肤完整性受损 与蛇毒咬伤、组织结构受破环有关。 3．疼痛 与局部咬伤及炎症反应有关。 4．潜在的并发症：休克、弥漫性血管内凝血、呼吸衰竭、循环衰竭、急性肾衰竭。 【护理措施】 　1．急救护理 （1）稳定情绪，伤肢休息。 （2）绑扎伤肢，减少毒液吸收。 （3）排出伤口内毒液。 2．伤口护理　 （1）清创排毒。 （2）局部降温。 （3）破坏伤口内毒素。 3．全身治疗的护理 （1）一般护理。 （2）遵医嘱应用解蛇毒药物。 （3）其他治疗的护理。 4．心理护理 5．健康教育 第四节 犬咬伤患者的护理 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 感染狂犬病毒后的潜伏期长短不一，一般30～60d。发病初起时伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体；继之出现发热、烦躁、易兴奋，乏力、吞咽困难，恐水以及咽喉痉挛、伴流涎、多汗、心率快；最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 血常规检查白细胞是否升高、特别注意病原学检查是否查出病毒抗原。 5．治疗要点 （1）伤口处理。 （2）预防感染。 （3）注射狂犬疫苗。 【常见护理诊断/问题】 1．恐惧 与狂犬咬伤、生命受到威胁有关。 2．皮肤完整性受损 与狂犬咬伤、组织结构破坏有关。 3．感知改变 与机体受损、毒素吸收有关 【护理措施】 1．一般护理。 2．伤口护理。 3．预防接种 （1）疫苗接种。 （2）免疫球蛋白注射。 4．健康教育 第五节　清创术与伤口换药 一、清创术 【清创目的】 对污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物，切除失活的组织，缝合伤口、制止出血，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口。加速组织修复，争取达到一期愈合。 【清创时机】 开放性伤口难免有不同程度的污染，因此应力争在伤后6~8h内施行，此时细菌仅存在于创口表面，尚未形成伤口感染，是清创的最佳时机。头面部伤口局部血运良好，伤后12h仍可按污染伤口行清创术。 【适应证】 适用于开放性损伤，除擦伤、浅而小的伤口外，均应作清创术。 【术前准备】 1．充分了解伤情，判断伤口局部有无神经、血管、肌腱损伤。 2．如有颅脑、胸、腹部严重损伤，应先予以处理；如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间再行清创；有活动性大出血者应先行止血。 3．做好必要的实验室检查和其他检查。 4．如伤口较大，污染严重，预防性应用抗生素。 【麻醉】 根据伤情、伤口部位、大小及形状，选择必要的麻醉。如上肢清创可用臂丛神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。 【操作步骤】 1．清洗去污 （1）清洗皮肤。 （2）清洗伤口。 2．消毒 3.清理伤口 4．修复伤口 5．包扎固定 【术后护理】 1．对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体，并抬高患肢，减少肿胀。 2．维持适当体位。 3．密切观察伤肢血液循环及伤口引流情况。 4．抗生素与破伤风抗毒素的使用。 5．指导病人做伤指（趾）的早期活动，促进功能恢复。 【注意事项】 1．清创术应尽早施行，越早效果越好。 2．严格执行无菌操作规程，认真进行清洗和消毒。 3．清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。 4．除大出血外，不应在缚止血带的情况下进行清创，并应彻底止血，以免形成伤口血肿。 二、伤口换药 【换药目的】 检查伤口，动态观察伤口变化；清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织；保持引流通畅；控制局部感染，防止并发症；保护并促进新生肉芽组织和上皮生长，促使伤口尽快愈合。 【适应证】 1．手术后无菌伤口，如无特殊反应，2~3d换药一次。 2．感染伤口，分泌物较多，应每天换药1~2次。 3．新鲜肉芽创面，隔1~2d换药1次。 4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。 5．烟卷引流伤口，每日换药1~2次，并在术后12~24h转动烟卷，并适时拔除引流，橡皮片引流常在术后24～48h内拔除。 6．橡皮管引流伤口术后2~3d换药，引流3~7d更换或拔除。 【准备工作】 1．环境准备 2．病人准备 3．换药人员准备 4．物品准备 【操作方法】 1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用生理盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另—把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻轻拭去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。 3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用优锁或其他消毒液冲洗。 4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪去；或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用70％乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水纱布湿敷。 5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。 【换药后物品整理】 换药结束后，将换药碗、镊子等物品分别放入专门容器浸泡消毒，洗净后打包，待高压蒸汽灭菌处理。污物敷料集中倒入污物桶内，不得随处扔弃，防止医院内交叉感染的发生。 【注意事项】 1．严格遵守无菌操作原则。 2．换药顺序。 3．换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、坏死组织、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。 4．换药动作应轻柔，保护健康组织。 5．每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一病人换药。
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