资源简介

教 案
系部：
教研室 课程名称 外科护理 学时
层次、专业 授课方式 多媒体
授课教师 专业技术职务
授课章节 第十章 颅脑疾病患者的护理
教学目标 1．掌握颅内压增高、颅脑损伤、颅内肿瘤病人的身体状况、护理措施。 2．熟悉颅内压增高、颅脑损伤、颅内肿瘤病人的治疗要点、护理诊断。 3．了解颅内压增高、颅脑损伤、颅内肿瘤病人的病因、分类。 4．学会按照护理程序对颅内压增高、颅脑损伤、颅内肿瘤病人实施整体护理。 5．具有敏锐的观察能力和解决问题的能力。
主要内容 第一节 颅内压增高患者的护理 第二节 颅脑损伤患者的护理 一、头皮损伤病人的护理 二、颅骨骨折病人的护理 三、脑组织损伤病人的护理 第三节 颅内肿瘤患者的护理
教学重点 与难点 重点：颅内压增高、颅脑损伤、颅内肿瘤病人的身体状况、护理措施 难点：颅内压增高病人的护理措施
教学方法 多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学
使用教具 多媒体
基本教材 参考书目 基本教材：《外科护理》狄树亭等主编，第二军医大学出版社 参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社 《外科护理学》李乐之等主编，人民卫生出版社 《外科护理》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结 教学反思
课后作业 1．记忆本章重点内容。 2．完成本章课后护资体验。
教学内容
第一节 颅内压增高患者的护理 情景导入 马先生，40岁，主因头痛8个月，伴恶心、呕吐入院。该病人头痛多出现于清晨及晚上，伴有恶心、呕吐。头颅CT示颅内占位性病变。入院后第3天，因用力排便时突然出现剧烈头痛、呕吐，随即意识丧失。查体：P 56次/分钟，R 16次/分钟，BP 150/88mmHg，左侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧肢体瘫痪，病理征阳性。 工作任务 1．入院后对马先生进行护理评估。 2．入院后第3日，对病人的突发情况进行护理。 【概述】 1．病因 （1）颅腔内容物体积或量增加 （2）颅内空间或颅腔容积的缩小 2．分类 （1）按病因分类 1）弥漫性颅内压增高 2）局灶性颅内压升高 （2）按病变发展的快慢分类 1）急性颅内压增高 2）亚急性颅内压增高 3）慢性颅内压增高 3．病理生理 （1）颅内压 1）颅内压的形成：颅内压（intracranial pressure, ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 2）颅内压的测定：成人的正常颅内压为0.7～2.0kPa （70～200mmH2O），儿童的正常颅内压为0.5～1.0kPa （50～100mmH2O）。 3）颅内压的调节 （2）颅内压增高的后果 1）脑脊液量减少 2）脑血流量减少 3）全身血管加压反应 4）脑水肿 5）脑组织移位和脑疝 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 2．身体状况 （1）头痛：是最常见的症状。 （2）呕吐：多呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，呕吐后头痛缓解。 （3）视神经盘水肿：是颅内压增高最重要的客观体征。 头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”，但出现时间不同。 意识障碍及生命体征的变化 （5）脑疝 1）小脑幕切迹疝 2）枕骨大孔疝 3．心理-社会状况 4．辅助检查 （1）影像学检查：①头颅X线摄片：②CT和MRI③脑血管造影或数字减影脑血管造影 （2）腰椎穿刺：但有明显颅内压增高的病人应禁忌，以防引发脑疝。 （二）治疗要点 非手术治疗适用于颅内压增高原因不明者或作为手术前准备。通过脱水治疗、激素治疗、冬眠低温治疗、辅助过度换气等降低颅内压。颅内压增高造成急性脑疝时，应紧急手术处理。 （三）术后评估 了解手术类型，观察病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况。观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生。 【常见护理诊断/问题】 1．脑组织灌流不足 与颅内压增高有关。 2．疼痛 与颅内压增高有关。 3．有体液不足的危险 与频繁呕吐和脱水剂治疗有关。 4．潜在并发症：脑疝。 【护理措施】 1．一般护理 （1）体位：床头抬高15°～30°。 （2）给氧：持续或间断吸氧。 （3）饮食与补液：每日补液量控制在1500～2000ml，保持每日尿量不少于600ml，并应控制输液速度。 （4）维持正常体温和防治感染 （5）加强生活护理：适当保护病人，避免意外损伤。 （6）心理护理 2．病情观察 注意观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔和肢体的变化，警惕颅高压危象的发生。 （1）意识状态：意识反映大脑皮质和脑干的功能状态 （2）瞳孔：观察对比双侧瞳孔是否等大、等圆及直接、间接对光反应的灵敏度。 （3）生命体征：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强度、血压和脉压的变化。 （4）神经系统体征 （5）颅内压监护 3．药物治疗的护理 （1）脱水治疗20%甘露醇250ml，15～30min内滴完。 （2）激素治疗：肾上腺皮质激素可稳定血-脑屏障，改善毛细血管通透性，减少脑脊液的生产，预防和减少脑水肿，降低颅内压。 （3）冬眠低温治疗 1）环境和物品准备 2）降温方法 3）病情观察 4）饮食和输液 5）预防并发症 6）缓慢复温 4．辅助过度换气的护理 过度换气的目的是排出体内CO2，减少脑血流量，降低颅内压。 5．脑室引流的护理 （1）引流管的位置：引流管开口需高于侧脑室水平10～15cm。 （2）引流速度和量：每日引流量以不超过500ml为宜。 （3）保持引流通畅 （4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状 （5）严格遵守无菌操作原则 （6）拔管：开颅手术后，脑室引流管一般放置3～4d，此时脑水肿已消退，颅内压逐渐降低。脑室引流时间一般不超过5～7d。 6．防止颅内压骤然增高 7．脑疝的急救与护理 8．对症护理 9．健康教育 第二节 颅脑损伤患者的护理 一、头皮损伤病人的护理 【概述】 1．病因 头皮损伤是最常见的颅脑损伤。多因钝器或锐器所致。 2．分类和病理生理 头皮损伤按其损伤的原因和部位的不同可分为头皮血肿、头皮撕脱伤和头皮裂伤。 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 （1）头皮血肿 1）皮下血肿：血肿体积小、张力高、疼痛十分明显。 2）帽状腱膜下血肿：出血较易扩散，出血量大，可致失血性休克。 3）骨膜下血肿：多局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，张力较高。 （2）头皮裂伤：伤口大小、深度不一，出血量大，可伴有休克。 （3）头皮撕脱伤：头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛，大量出血，常伴有休克。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 头颅X线摄片、头颅CT 5．治疗要点 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与头皮损伤有关。 2．组织完整性受损 与头皮损伤有关。 3．潜在并发症：失血性休克、感染等。 4．焦虑 与头皮损伤有关。 【护理措施】 1．病情观察 2．伤口护理 3．预防感染 4．心理护理 5．健康教育 二、颅骨骨折病人的护理 【概述】 1．分类 2．骨折机制 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 （1）颅盖骨折：①线形骨折：发生率最高。②凹陷性骨折：好发于额、顶部，着力点往往有擦伤、挫伤或挫裂伤，局部可扪及颅骨凹陷。 （2）颅底骨折 1）颅前窝骨折：有眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征）和球结膜下出血（“兔眼”征）等表现，脑脊液鼻漏，合并嗅神经或视神经损伤。 2）颅中窝骨折：脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏，合并面神经或听神经损伤。 3）颅后窝骨折：多在伤后1～2d有乳突部皮下淤血斑；若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑。合并第Ⅸ～Ⅻ对脑神经损伤。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 颅骨X线平片、CT检查、脑脊液化验 5．治疗要点 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与颅骨骨折有关。 2．有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 3．潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征等。 4．焦虑 与颅骨骨折有关。 【护理措施】 1．一般护理 2．病情观察 3．脑脊液外漏的护理 （1）体位：病人取半坐卧位，头偏向患侧，待脑脊液漏停止3～5d后可改为平卧位。 （2）保持局部清洁 （3）预防颅内感染 （4）避免颅内压骤升 （5）观察和记录脑脊液流出量 4．预防并发症 5．健康教育 三、脑组织损伤病人的护理 【概述】 1．分类 （1）根据脑损伤发生的时间和机制，分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。 （2）根据伤后脑组织是否与外界相通，分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。 2．损伤机制 分为直接损伤、间接损伤和旋转损伤。 （1）直接损伤 1）加速性损伤 2）减速性损伤 3）挤压性损伤 （2）间接损伤 1）传递性损伤 2）挥鞭样损伤 3）胸部挤压伤 （3）旋转损伤 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 （1）脑震荡表现为受伤后立即出现短暂的意识障碍，程度不一，可持续数秒、数分钟，一般不超过30min。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，而对往事记忆清楚，称为逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查颅内无异常发现。 （2）脑挫裂伤：是常见的原发性脑损伤，易继发形成脑水肿和血肿。 1）意识障碍：持续超过30min。 2）局灶症状与体征 3）颅内压增高与脑疝 （3）颅内血肿：是颅脑损伤中最多见、最严重、可逆性的继发性病变。分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。 1）硬脑膜外血肿：典型表现为原发性意识障碍后，经过短暂的“中间清醒期”后再度意识障碍并逐渐加重。 2）硬脑膜下血肿：位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是颅内血肿中最为常见的类型。 3）脑内血肿 3．心理-社会状况 4．辅助检查 颅骨X线平片、CT检查、脑脊液检查、脑血管造影 5．治疗要点 【常见护理诊断/问题】 1．意识障碍 与脑损伤有关。 2．清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关。 3．潜在的并发症：颅内压增高、脑疝、感染、癫痫等。 4．焦虑 缺乏脑损伤的相关知识、担心预后有关。 【护理措施】 （一）急救护理 1．保持呼吸道通畅 2．处理原发病 3．防治休克 4．做好护理记录 （二）非手术治疗及术前护理 1．病情观察 （1）意识状态：意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重 （2）生命体征：颅脑损伤后常出现生命体征紊乱，应先测量呼吸，再测量脉搏，最后测量血压。 （3）瞳孔变化：密切观察瞳孔的大小、形状、对光反射、眼裂大小、眼球位置及活动情况，注意两侧对比。 （4）神经系统体征：原发性脑损伤引起的局灶症状，伤后即出现，不再继续加重。继发性脑损伤的症状，在伤后陆续出现，多呈进行性加重。 （5）其他：观察有无脑脊液漏，有无呕吐物及呕吐物性质，有无剧烈头痛等颅内压增高或脑疝症状。 2．保持正确体位 3．降低颅内压 4．维持水、电解质和酸碱平衡 5．加强营养支持 6．对症处理 7．术前准备 （三）术后护理 1．一般护理 2．引流管护理 3．病情观察 4．预防并发症 （四）健康教育 1．轻型脑损伤病人应尽早自理。 2．外伤性癫痫病人，应指导按时服药。 3．脑损伤遗留的语言、运动和智力障碍，在伤后1～2年内有部分恢复可能。 第三节 颅内肿瘤患者的护理 【概述】 1．病因 病因目前尚不清楚。 2．分类 一般分为原发性颅内肿瘤和继发性颅内肿瘤两大类。 （1）原发性颅内肿瘤 1）神经胶质瘤：是最常见的颅内肿瘤。 2）脑膜瘤 3）垂体腺瘤 4）听神经瘤 5）颅咽管瘤 （2）继发性颅内肿瘤 3．病理 颅内肿瘤发病部位以大脑半球最多，其次为蝶鞍、鞍区周围、小脑脑桥角、小脑、脑室及脑干。一般不向颅外转移。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 2．身体状况 （1）颅内压增高症状 （2）局灶症状和体征 3．心理-社会状况 4．辅助检查 头颅X线摄片、CT及MRI、脑电图及脑地形图、内分泌激素检测 （二）治疗要点 1．降低颅内压 2．手术治疗 最直接、最有效的方法。 3．放射治疗 4．化学疗法 5．其他 如免疫治疗、中医药治疗、基因药物治疗等。 （三）术后评估 了解手术类型，观察病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况。观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生。 【常见护理诊断/问题】 1．焦虑、恐惧 与颅内肿瘤诊断和担心疗效有关。 2．疼痛 与颅内压增高和手术伤口有关。 3．自理缺陷 与肿瘤压迫导致肢体瘫痪、颅内出血、颅脑手术有关。 4．潜在并发症：颅内压增高、颅内积液、脑疝等。 【护理措施】 （一）术前护理 1．心理护理 2．一般护理 3．改善营养状况 4．病情观察 5．术前准备 （二）术后护理 1．一般护理 （1）体位：全麻未清醒病人取侧卧位；意识清楚、血压平稳者取头高足低位；幕上开颅术后取健侧卧位，否则可引起脑、脑干移位而危及生命；体积较大肿瘤切除术后，24h内手术区应保持高位。 （2）营养支持：一般颅脑手术后，第1d即可进流食，第2～3d给半流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。 （3）维持水、电解质和酸碱平衡：颅脑手术后均有脑水肿反应，适当控制输液量，每日以1500～2000ml为宜。 2．病情观察 3．引流管的护理 4．治疗配合 5．并发症的护理 （三）健康教育 1．向病人及家属讲解放疗和化疗可能出现的副反应，让病人心理能接受提高病人心理承受能力，并坚持治疗。 2．指导病人功能锻炼，包括肢体训练、语言训练及记忆力恢复。 3．按时复诊，术后3～6个月后门诊复查CT或MRI。原有症状加重，如头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、不明原因持续高热、肢体乏力、麻木、视力障碍等应及时就诊。
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