资源简介

教 案
系部：
教研室 课程名称 外科护理 学时
层次、专业 授课方式 多媒体
授课教师 专业技术职务
授课章节 第一章 外科体液和酸碱平衡失调病人的护理
教学目标 1．掌握高渗性缺水、等渗性缺水、低渗性缺水、低钾血症和代谢性酸中毒病人的护理评估、护理诊断、护理措施。 2．熟悉水中毒、高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒病人的护理评估、护理诊断、护理措施。 3．了解体液的正常代谢。 4．学会为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划。 5．具有敏锐的观察能力和解决问题的能力。
主要内容 第一节 体液平衡 第二节 水、钠代谢紊乱患者的护理 第三节 钾代谢异常患者的护理 第四节 酸碱平衡失调患者的护理
教学重点 与难点 重点：高渗性缺水、等渗性缺水、低渗性缺水、低钾血症和代谢性酸中毒病人的护理评估、护理诊断、护理措施。 难点：体液和酸碱平衡失调的病理生理
教学方法 多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学
使用教具 多媒体
基本教材 参考书目 基本教材：《外科护理》狄树亭等主编，第二军医大学出版社 参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社 《外科护理学》李乐之等主编，人民卫生出版社 《外科护理》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结 教学反思
课后作业 1．记忆本章重点内容。 2．完成本章课后护资体验。
教学内容
第一节 体液平衡 情景导入 李先生，25岁，体重60kg，肠梗阻手术后第2d，自诉头晕，四肢无力。T 36℃，P 110/min，R 22/min，BP 80/50mmHg，24h尿量1000ml。血清钠130mmol/L、血清钾3.0mmol/L。因肠功能尚未恢复，今日仍需禁食。 工作任务 1．评估李先生的水钠代谢失衡、钾代谢失衡的类型及程度。 2．评估李先生的钾代谢失衡的类型。 3. 为李先生做好补液护理。 一、体液组成及分布 1．体液的组成 体液是由溶剂（水）和溶质（无机盐、低分子有机化合物以及蛋白质等）组成。 体液是多种晶体液、胶体液或电解质液、非电解质液的复杂混合液。 2．体液的分布 成年男性体液量约占体重的60%，女性体液约占55%；婴幼儿可高达70%～80%。 体液主要分布于细胞内外，分别称为细胞内液和细胞外液。细胞内液大部分位于骨骼肌内，在男性占体重的40%，女性占35%。细胞外液占20%，细胞外液包括血浆和组织间液两部分，其中血浆占5%，组织间液占15%。 体液还可以3个间隙的分布表示。 二、体液平衡及调节 1．水平衡 机体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，正常人每日水的摄入和排出处于动态平衡之中（表2-1）。 表2-1 正常成人24小时液体出入量的平衡 摄入量（ml）排出量（ml）饮 水 1000～1500尿 量 1000～1500食物含水 700皮肤蒸发 500内生水 300 呼吸蒸发 300粪 便 200总入量 2000～2500 总出量 2000～2500
2．电解质平衡 细胞外液中的主要阳离子为Na+，主要阴离子为Cl- 、HCO3- 和蛋白质；细胞内液中的主要阳离子为 K+ 和 Mg2+ ，主要阴离子为 HPO42- 和蛋白质。 钠的平衡：Na+ 是细胞外液最重要的阳离子，正常血清钠浓度为135～145mmol/L，平均为142 mmol/L。正常成人每日需钠量为5～9g，主要来自于食盐，通过小肠吸收，由尿、粪和汗中排出，其中肾脏是钠盐平衡调节的主要器官。 钾的平衡：K+ 是细胞内液的主要阳离子，体内钾总量的98%在细胞内，正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L。成人在正常情况下对钾的日需量为2～3g，主要来源于食物，经消化道吸收，80%由肾脏排出。 3．渗透压平衡 渗透压是指溶液中溶质微粒对水的吸引力。在体温37℃时，正常人的血浆总渗透压平均为290～310mmol/L。 体液的稳定是通过神经-内分泌系统和肾脏进行调节。 三、酸碱平衡及调节 正常人血液的酸碱度（pH值）维持在7.35～7.45之间，略偏碱性。机体通过血液缓冲系统、肺和肾三个途径来维持体液的酸碱平衡。 第二节 水、钠代谢紊乱病人的护理 一、缺水和缺钠病人的护理 【概述】 1．分类 （1）高渗性缺水：又称原发性缺水。水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，细胞外液渗透压升高。 （2）低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，细胞外液渗透压降低。 （3）等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，是外科最常见的缺水类型。水和钠成比例丧失，细胞外液量迅速减少，血清钠仍维持在正常值，细胞外液渗透压还在正常范围内。 2．病因 （1）高渗性缺水：①水分摄入不足；②水分丧失过多；③器质性病变。 （2）低渗性缺水：①消化液持续性丢失；②大面积创面的慢性渗液；③治疗性原因。 （3）等渗性缺水：①消化液的急性丢失；②体液的丧失；③体液进入第三间隙。 3．病理生理 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 （1）高渗性缺水：根据缺水程度可分为轻、中、重三度。 轻度缺水：除口渴外，无其他临床症状。 中度缺水：极度口渴、烦躁、乏力、唇舌干燥、皮肤粘膜弹性下降、眼窝凹陷，尿少、尿比重高等。 重度缺水：除上述症状外，出现脑功能障碍症状。 （2）低渗性缺水：细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点。根据缺钠程度分为轻、中、重三度。 轻度缺钠：病人感疲乏、头晕、手足麻木，尿量增多、尿中Na+ 减少、血清钠低于135mmol/L。 中度缺钠：除上述症状外，还有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降、脉压变小、站立性晕倒，尿量减少、尿中几乎不含Na+和Cl-。血清钠低于130mmol/L。 重度缺钠：常发生休克，血清钠低于120 mmol/L。 （3）等渗性脱水：病人既有缺水症状，又有缺钠症状。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 尿液检查、血常规、血电解质测定 5．治疗要点 首先处理原发疾病，防止体液继续丢失，然后根据缺水类型和程度进行相应治疗。 【常见护理诊断/问题】 1．体液不足 与体液大量丢失或水、钠摄入不足有关。 2．有受伤的危险 与体位性低血压和脑功能障碍有关。 3．潜在并发症：失液性休克。 4．焦虑 与担心疾病的预后有关。 【护理措施】 1．去除病因 2．实施液体疗法 一般应注意四方面问题：补液总量（补多少）、液体种类（补什么）、输液方法（怎么补）、疗效观察（补得如何）。 （1）补液总量：包括生理需要量、累积损失量和继续损失量3部分。 病人入院第1个24小时内的补液量，是纠正体液失衡的关键。 第1日补液量=生理需要量+1/2已经丧失量 第2日补液量=生理需要量+1/2已经丧失量(酌情调整)+前1日继续损失量 （2）液体种类：原则上是“缺什么，补什么”，但要“宁少勿多”。 1）生理需要量：一般成人补给5%～10%葡萄糖溶液1500，5%葡萄糖盐水溶液500～1000ml（含糖5%，含氯化钠0.9%）。 2）已经丧失量：高渗性缺水补液以5%葡萄糖溶液为主，低渗性缺水以5%葡萄糖盐水溶液为主，等渗性缺水一般补给平衡盐或等渗盐水。 3）继续损失量：根据实际丢失的体液成分补给。 （3）输液方法：液体补充以口服最好最安全。但外科多需静脉输液，应遵循下列原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿畅补钾。 （4）疗效观察：补液过程中，必须严密观察治疗效果，注意不良反应，随时调整护理方案，积极处理异常情况。 3．改善营养状况 4．防止意外损伤 5．维持皮肤粘膜完整性 6．健康教育 （1）向病人强调水的重要性，讲解液体的合理补充方法，防止人为造成体液失衡。 （2）对高温环境作业者、进行高强度体育活动者出汗较多时，要及时补充水分，最好饮用含盐饮料。 二、水中毒病人的护理 【概述】 1．病因 （1）肾功能不全，排尿能力下降。 （2）急性感染、严重创伤、大手术后等应激状态下，抗利尿激素分泌增多。 （3）摄入水分过多或接受过多的静脉输液。 2．病理生理 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 按起病的急、缓可分为两类。 （1）急性水中毒：发病急骤，以脑细胞水肿症状最突出。 （2）慢性水中毒：症状往往被原发疾病的症状所掩盖。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 尿液检查、血常规、血电解质测定 5．治疗要点 积极控制原发疾病，严格限制水分的摄入，采取相应措施促进体内水分排出。 【常见护理诊断/问题】 1．体液过多 与水分摄入过多、排出不足有关。 2．有受伤的危险 与脑细胞水肿有关。 3．潜在并发症：颅内压增高、脑疝、肺水肿。 【护理措施】 1．纠正体液过多 （1）去除病因和诱因 （2）相应治疗的护理 2．病情观察 严密观察病情变化，注意评估脑水肿、肺水肿症状体征的进展程度。 3．防止意外损伤 参见缺水和缺钠患者的护理措施。 第三节 钾代谢异常病人的护理 一、低钾血症病人的护理 血清钾浓度低于3.5mmol/L，称为低钾血症。 【病因】 1．钾摄入量不足 2．钾丢失过多 3．钾分布异常 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 （1）神经-肌肉兴奋性降低：肌无力为最早的临床表现。 （2）消化系统功能障碍：由于胃肠平滑肌兴奋性降低，导致肠麻痹。 （3）循环系统异常：主要为传导阻滞和节律异常。 （4）代谢性碱中毒 3．心理-社会状况 4．辅助检查 （1）实验室检查：血清钾浓度低于3.5mmol/L。 （2）心电图检查：早期 T 波宽而低平或倒置，继而S-T段降低，QT 间期延长，若出现U波，有确诊价值。 5．治疗要点 积极处理引起低钾血症的病因，减少或终止钾的继续丧失。 【常见护理诊断/问题】 1．活动无耐力 与低钾血症致肌无力有关。 2．有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力，意识水平降低有关。 3．潜在并发症：心律不齐、心室纤颤等。 4．知识缺乏 缺乏低钾血症病因、治疗及预防等有关知识。 【护理措施】 1．控制病因 处理原发疾病，如止吐止泻，减少钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人饮食，多进食肉类、牛奶、香蕉、桔子、番茄等含钾丰富的食物。 2．补钾护理 （1）口服补钾：是最安全的方式，常用的10%氯化钾或枸橼酸钾溶液口服。 （2）静脉补钾：无法口服者需经静脉补给。临床上常用10%氯化钾稀释后静脉滴注。静脉补钾的原则是：①尿畅补钾，尿量超过40ml/h或500ml/d，方可补钾；②浓度不过高；③速度不过快；④总量不过多；⑤禁止静脉直接推注。 3．病情观察 4．减少受伤的危险 5．健康教育 二、高钾血症病人的护理 血清钾浓度高于5.5mmol/L，称为高钾血症。 【病因】 1．钾摄入量过多 2．钾排出减少 3．钾分布异常 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 （1）神志淡漠、感觉异常、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 （2）肢体软弱无力、腱反射消失，严重者软瘫及呼吸困难。 （3）皮肤苍白湿冷、全身麻木、肌肉酸痛；血压早期升高，晚期下降，心脏出现传导阻滞、心动过缓、室性期前收缩、心室纤颤。最严重的表现为心搏骤停，多发生于舒张期。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 实验室检查、心电图检查 5．治疗要点 【常见护理诊断/问题】 1．活动无耐力 与高钾血症致肢体软弱无力有关。 2．潜在并发症：心律不齐、心搏骤停等。 【护理措施】 1．控制病因 处理原发疾病，寻找和去除引起高钾血症的原因。 2．降低血清钾浓度 （1）禁钾 （2）抗钾 （3）转钾 （4）排钾 3．高钾血症的预防 4．减少受伤的危险 5．健康教育 第四节 酸碱平衡失调病人的护理 一、代谢性酸中毒病人的护理 【概述】 1．病因 （1）酸性物质产生或摄入过多 （2）酸性物质排出减少 （3）碱性物质丢失过多 （4）高钾血症 2．病理生理 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 轻者可无明显症状。重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安。 （1）呼吸系统：典型表现是呼吸深而快（Kussmaul呼吸）。 （2）心血管系统 （3）中枢神经系统 （4）其他：病人可伴有不同程度的缺水。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 动脉血气分析 5．治疗要点 【常见护理诊断/问题】 1．低效性呼吸形态 与呼吸代偿或呼吸困难有关。 2．活动无耐力 与代谢性酸中毒后疲乏、肌力下降有关。 3．潜在并发症：高钾血症、呼吸性碱中毒。 【护理措施】 1．消除或控制病因 2．病情观察 3．防止意外损伤 4．预防并发症 5．健康教育 （1）向病人适当宣讲有关代谢性酸中毒的病因和诱因的知识。 （2）与陪护人员或病人交代安全及其相关陪护知识。 二、代谢性碱中毒病人的护理 【概述】 1．病因 （1）体内酸性液体丢失过多 （2）碱性物质摄入过多 （3）利尿药的作用 （4）低钾血症 2．病理生理 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 代谢性碱中毒轻者常无明显症状，且易被原发病的症状所掩盖。较重者可有呼吸变浅变慢或精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡，严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而出现昏迷。可有低钾血症和缺水的临床表现。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 动脉血气分析 5．治疗要点 【常见护理诊断/问题】 1．有受伤的危险 与代谢性碱中毒致意识障碍有关。 2．潜在并发症：低钾血症、低钙血症。 【护理措施】 1．消除或控制病因 2．病情观察 3．预防并发症 4．防止意外损伤 5．健康教育 （1）向病人适当宣讲有关代谢性碱中毒的病因和诱因的知识。 （2）与陪护人员或病人交代安全及其相关陪护知识。 三、呼吸性酸中毒病人的护理 【概述】 1．病因 任何引起肺泡通气、换气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。 （1）呼吸中枢抑制 （2）呼吸道梗阻或肺部疾病 （3）胸部活动受限 2．病理生理 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 呼吸性酸中毒主要表现为缺氧和二氧化碳潴留。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 动脉血气分析 5．治疗要点 【常见护理诊断/问题】 1．低效性呼吸形态 与呼吸道梗阻、呼吸中枢受抑制有关。 2．意识障碍 与缺氧和酸中毒有关。 【护理措施】 1．消除或控制病因 2．密切观察病情及治疗效果 3．改善通气功能 4．防止意外损伤发生 5．健康教育 四、呼吸性碱中毒病人的护理 【概述】 1．病因 凡能引起过度通气，使体内二氧化碳排出过多的因素均可导致呼吸性碱中毒。 2．病理生理 【护理评估】 1．健康史 2．身体状况 多数病人可有呼吸急促的表现。 3．心理-社会状况 4．辅助检查 动脉血气分析 5．治疗要点 【常见护理诊断/问题】 1．低效性呼吸形态 与过度通气有关。 2．意识障碍 与碱中毒有关。 【护理措施】 1．消除或控制病因 2．密切观察病情 3．防止意外损伤发生 4．健康教育
12

展开更多......

收起↑