资源简介

教 案
系部：
教研室 课程名称 外科护理 学时
层次、专业 授课方式 多媒体
授课教师 专业技术职务
授课章节 第二十六章 骨科疾病患者的护理
教学目标 1．掌握常见骨科疾病的身体状况、护理措施。 2．熟悉常见骨科疾病的治疗要点、护理诊断。 3．了解常见骨科疾病的病因、病理。 4．学会按照护理程序对常见骨科疾病病人实施整体护理。 5．具有敏锐的观察能力和解决问题的能力。
主要内容 第一节 骨折概述 第二节 常见四肢骨折患者的护理 第三节 脊柱骨折及脊髓损伤患者的护理 第四节 骨盆骨折患者的护理 第五节 关节脱位患者的护理 第六节 骨、关节感染患者的护理 第七节 颈肩痛、腰腿痛患者的护理 第八节 骨肿瘤患者的护理 第九节 断肢（指）再植患者的护理
教学重点 与难点 重点：常见骨科疾病的身体状况、护理措施 难点：骨科疾病病人的护理措施
教学方法 多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学
使用教具 多媒体
基本教材 参考书目 基本教材：《外科护理》狄树亭等主编，第二军医大学出版社 参考书目： 《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社 《外科护理学》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结 教学反思
课后作业 1．记忆本章重点内容. 2．完成本章课后护资体验。
教学内容
情景导入 女性，5岁，两小时前因向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医。体格检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可触及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动正常，右手感觉运动正常。 工作任务 1. 该患儿近期可能发生的并发症有哪些？ 2. 如果使用石膏固定治疗，护理观察过程中应特别注意哪些问题？ 骨折概念：骨折（fracture）是指骨的连续性或完整性中断，是临床上常见的损伤，可发生于任何年龄和身体的任何部位。 【护理评估】 健康史 1.骨折常见原因 ２.骨折常用分类 （1）根据骨折端是否与外界相通分类 （2）根据骨折的程度及形态分类 （3）根据骨折的稳定程度分类 （4）根据骨折的时间分类 3.骨折的愈合过程 （1）血肿机化演进期：此期为伤后2周。 （2）原始骨痂形成期：此期约需4～8周。 （3）骨痂改造塑形期：此期约需8～12周左右。 4.骨折愈合的影响因素 （1）全身因素： （2）局部因素： （3）医源性因素： 5.骨折愈合的标准 ①局部无压痛和纵向叩击痛； ②局部无反常活动； ③X线摄片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线； ④外固定解除后上肢能向前平举l kg重量达1分钟，下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，且不少于30步； ⑤连续观察2周，骨折处不变形。 （二）身体状况 1.一般表现 2.专有体征 ①畸形，骨折端移位后，受伤局部出现短缩、成角、弯曲等畸形； ②反常活动，又称假关节活动，在骨折处出现类似关节样的活动； ③骨擦音或骨擦感，骨折断端相互摩擦时可听到摩擦声或感觉到摩擦感。 以上三项中只要具备一项即可确诊。 3.并发症表现 （1）早期并发症 休克、血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤、内脏损伤、脂肪栓塞、感染、骨筋膜室综合征； （2）晚期并发症褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等。 缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、关节僵硬、创伤性关节炎、缺血性骨坏死 （四）治疗与效果 骨折治疗原则是复位、固定和功能锻炼。 （五）心理、社会状况 【护理措施】 （一）现场急救 1.抢救生命 首先抢救危及病人生命的紧急情况，如心跳呼吸停止、开放性气胸、休克、大出血、颅脑损伤等。 2.包扎伤口 3.妥善固定 4.安全转运 （二）病情观察 （三）牵引治疗骨折病人的护理 1.牵引方法：皮牵引；骨牵引：兜带牵引。 2．牵引治疗的护理 1）安置体位：将床头或床尾抬高15～30cm，利用病人体重形成与牵引力方向相反的对抗牵引。按照牵引复位和固定要求安置体位，并维持该治疗体位。 2）保持有效牵引：牵引绳应始终在滑轮的滑槽内且中途无阻力（如被服阻挡或压迫等）；牵引砝码重量适宜且处于悬空状态，不受阻力或限制（如触地或中途搁置）；牵引肢体远端离开床栏且不受枕褥等阻挡；皮牵引者应确保胶布贴敷和固定牢靠。 3）牵引后观察：①观察牵引肢体远端的感觉、运动和血液循环情况，皮牵引尤应注意有无血管、神经受压、皮肤水疱或皮炎等症状；②定期测量患肢长度并与健侧比较，以防过度牵引；③颅骨骨牵引应每日检查和旋紧牵引弓螺母，防止牵引脱落；④肢体骨牵引，应注意钢针有无左右移位，若有移位应通知医生处理。 4）预防感染：骨牵引时穿针处皮肤应保持清洁，用无菌敷料覆盖。针孔处滴70%乙醇每日1～2次，若有血痂不可随意清除，以防发生感染。 5）预防并发症：牵引复位和固定病人可发生皮炎、足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘等并发症。胶布牵引时，注意胶布边缘皮肤有无水疱或炎症改变，若有上述情况，根据情况抽吸水疱或换药处理，必要时改用其他牵引。下肢牵引时，应在膝外侧加棉垫，防止腓总神经受压，应用足底托板固定踝关节，防止足下垂。骨突部位应用棉垫、气圈、气垫等加以保护 6）功能锻炼：指导病人进行非固定部位的功能锻炼，如下肢牵引可利用悬挂拉手或支撑双上肢进行起卧锻炼。 （四）石膏固定骨折病人的护理 1.配合固定 清洗患肢皮肤，如有伤口先更换敷料；准备石膏绷带、温水（40℃左右）、棉织套等衬垫物；用手掌扶托或固定肢体于所需位置。 2.固定后护理 （1）加快干涸：石膏从硬固到干涸需要24～72小时，可通过提高室温、灯泡烤照、红外线照射等促其干涸。但应注意局部加温，温度不宜过高，以防石膏传热导致灼伤。 （2）安置体位：石膏干燥之前应维持在要求体位，不要过早搬动病人，必须搬动时应用手掌平托石膏固定的肢体，以防石膏变形或折断。石膏干燥后应抬高患肢，以利于肢体静脉、淋巴回流，减轻肿胀和疼痛。 （3）固定后观察：①固定局部有无疼痛或压迫感，肢体远端有无肿胀、发凉、疼痛、麻木、苍白或青紫、活动障碍、脉搏减弱或消失等血运障碍表现，必要时协助拆除石膏固定或行石膏管型“开窗”；②石膏型有无污染、松脱、折断等，若有污染可用毛巾蘸少许肥皂液轻轻擦拭，若有松脱或折断，应协助重新固定；有无血液或渗液渗出石膏外，并定时观察渗出范围有无扩大，必要时协助“开窗”检查；③躯体石膏包扎后有无持续恶心、反复呕吐、腹胀及腹痛等石膏综合征表现。 （4）预防并发症：石膏包扎固定病人可发生骨筋膜室综合征、化脓性皮炎、压疮、坠积性肺炎、失用性骨质疏松等并发症。应仔细观察肢体有无血管、神经功能障碍症状，石膏缘处皮肤有无红肿、糜烂或渗出等表现，定时为病人翻身、叩背，鼓励深呼吸、有效咳嗽、咳痰，指导功能锻炼等，防止发生并发症。 （5）健康教育：告知病人妥善保护石膏型，防止污染、受潮或折断；若固定局部出现瘙痒、疼痛或固定肢体远端出现肿胀、苍白、青紫、发凉、疼痛、麻木、活动障碍、脉搏减弱或消失等，应及时报告，不可擅自处理；皮肤出现瘙痒时不可用指甲或锐利物搔痒；石膏松脱或局部压迫感时，不可自行填塞物品；按照护士的指导进行功能锻炼；遵照医嘱按期拆除石膏固定。 （6）拆除石膏：骨折愈合后，准备拆除石膏用物，配合医生拆除石膏。石膏拆除后，用温水清洁皮肤，涂擦皮肤保护剂，并指导病人继续进行功能锻炼，尽快恢复患肢各关节的功能。 （五）小夹板固定骨折病人的护理 小夹板是用柳木、竹板或塑料板等制成的与四肢各部位相适应的外固定器材。临床上主要用于四肢长骨的较稳定性骨折，使用时将其置于骨折处肢体的四周，必要时在适当的部位加垫，外用绷带捆扎。优点是固定范围不包括骨折处的上下关节，利于早期功能锻炼；缺点是捆绑太松骨折容易移位，导致畸形愈合，捆绑太紧可影响肢体血运，引起严重并发症。 1.配合固定：根据骨折的部位选择相应规格的小夹板，准备衬垫物、固定垫和捆绑绷带等；复位后保持病人肢体于固定位，便于医生固定。 2.固定后护理 （1）抬高患肢：以利于肢体静脉、淋巴回流，减轻肿胀和疼痛。 （2）固定后观察：注意捆绑绷带的松紧，以绷带结能向近、远端方向各移动1cm为宜。观察患肢远端的颜色、感觉、运动、肿胀、温度及动脉搏动等，以判断有无神经、血管受压或骨筋膜室综合征。 （3）教育病人：告知病人若出现患肢远端肿胀、发凉、疼痛、麻木、青紫、活动障碍、脉搏减弱或消失，应及时通知医生；小夹板的松紧可随着肢体的肿胀程度而变化，若发现过松或过紧，应请医生调整；遵医嘱定期拍摄X线片复查，骨折愈合后拆除小夹板；固定期间及拆除小夹板后，按要求进行功能锻炼。 （六）健康指导 功能锻炼是骨折治疗和康复的重要措施之一，也是健康指导的重点内容。功能锻炼的目的 功能锻炼能促进局部和全身血液循环，防止肌肉萎缩和关节周围软组织粘连，有利于功能恢复。功能锻炼的注意事项 应主动锻炼与被动锻炼结合，不受治疗限制的肌肉和关节均应坚持锻炼；功能锻炼应循序渐进，强度从弱到强，时间从短到长，以不感到疲劳和明显疼痛为宜；锻炼后患肢轻度肿胀，经晚间休息后能够消肿的可以坚持锻炼，若肿胀较重并伴有疼痛，则应减少活动，抬高患肢，待肿胀疼痛消失后再恢复锻炼；若锻炼时突然出现骨折部位疼痛，应暂停锻炼并做进一步检查，以确定有无新发生的损伤。功能锻炼的方法如下： 1．骨折早期：骨折2周内，进行固定部位肌肉等长收缩，骨折部位上、下关节暂不锻炼。 2．骨折中期：骨折2周后，继续进行固定部位肌肉等长收缩，骨折部位上、下关节开始锻炼，并逐步增加活动范围和锻炼时间，病情允许或骨折5～6周时，可每日进行2～3次关节全范围活动。 3．骨折后期：骨折愈合拆除外固定后，应加强患肢关节的活动范围，并进行负重锻炼，如上肢练习提重物、划船，下肢练习蹬车、登楼梯等，以尽快恢复各关节的正常活动范围和肢体的正常力量。 常见四肢骨折病人的护理 （一）肱骨干骨折 肱骨干骨折是肱骨外科颈下l～2 cm至肱骨髁上2 cm段内的骨折。常见于中、青年人。 【护理评估】 直接暴力作用，多致中段横形或粉碎形骨折；间接暴力如摔伤后手掌或肘部着地，暴力向上传导，可致中下1/3段斜形和螺旋形骨折，此段骨折易损伤桡神经。 骨折后表现为伤侧上臂肿胀、疼痛、压痛，可出现假关节活动、骨擦感，成角、缩短和旋转畸形等骨折专有体征；合并桡神经损伤者，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。X线摄片可确定骨折的类型和移位方向。 多采用手法复位小夹板或石膏外固定。手法复位困难或合并桡神经损伤者，可采用切开复位钢板螺钉或交锁髓内钉内固定。 【护理措施】 复位固定后用悬吊带悬吊前臂于胸前6～8周。观察有无患侧腕下垂、掌指关节不能伸直、手背桡侧皮肤感觉减退或消失等桡神经损伤表现。早期进行手指、腕关节的运动及上臂肌肉的主动舒缩运动；2～3周后进行肘关节伸屈和肩关节的收展、伸屈活动；4～6周进行肩关节的旋转活动。 （二）肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折指肱骨远端内外髁上方的骨折。以5～12岁儿童多见。 【护理评估】 多由间接暴力所致，根据暴力来源和移位方向，可分为伸直型和屈曲型骨折。骨折伤处疼痛、肿胀、压痛，伤侧肘关节功能丧失，出现畸形，但肘后三角关系正常；若合并血管、神经损伤，则出现桡动脉搏动减弱或消失，手部的感觉减弱和运动功能障碍。X线检查可明确骨折的类型和移位方向。 多采用手法复位小夹板或石膏外固定；局部肿胀严重者，宜先行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消失后再行手法整复和固定。对手法复位失败或合并神经、血管损伤者，宜行切开复位用加压螺钉或交叉钢针作内固定。 【护理措施】 复位后，用悬吊带保持屈肘位悬吊前臂固定于胸前4～5周。尺骨鹰嘴牵引者，牵引重量应维持为体重的1/20～1/15，并保证牵引系统的有效性。观察有无患侧桡动脉搏动减弱或消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛等前臂缺血表现。2周内进行手指和腕关节的活动，2周后进行肩关节的活动，解除固定后进行肘关节的伸屈功能锻炼。晚期应观察有无骨化性肌炎、肘内翻畸形或缺血性肌挛缩等并发症。 （三）尺、桡骨干双骨折 尺、桡骨干骨折 临床上较为多见，以青少年居多。 【护理评估】 多数为直接暴力引起，二骨骨折线在同一平面，呈横行、粉碎性或多段骨折，整复后不稳定；少数为跌倒时手掌着地间接暴力向上传导所致，二骨骨折不在同一平面，多为桡骨中1/3和尺骨低位骨折，复位困难。因前臂肌肉丰富，可合并骨筋膜室综合征。 伤侧前臂疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，可有明显畸形、骨擦音和反常活动；合并骨筋膜室综合征时，可表现出急性神经、肌肉缺血的症状和体征。X线摄片可明确骨折的部位、类型和移位方向。可试行手法复位石膏托或特制小夹板固定。手法复位困难者，应行切开复位钢板螺丝钉或髓内针内固定。 【护理措施】 复位固定后，屈肘、前臂置于功能位，用悬吊带悬吊于胸前5～6周。观察患肢有无剧烈疼痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，桡动脉搏动减弱或消失等前臂缺血及骨筋膜室综合征表现。2周内做用力握拳和伸指动作，以加强前臂肌肉的舒缩运动；2周后开始肘、腕及肩关节的活动，但禁止前臂旋转运动；4周后开始前臂旋转运动；解除外固定后，进行上肢各关节全活动范围锻炼。 （四）桡骨下端骨折 桡骨下端骨折系指距桡骨下端关节面3 cm范围内的骨折，以中年和老年人多见。 【护理评估】 多由间接暴力所致。受伤时腕部背伸手掌着地而引起的桡骨下端骨折，称为伸直型骨折，又称Colles骨折，临床上多见，骨折远端向背侧及桡侧移位。受伤时腕部屈曲位手背着地而发生的桡骨下端骨折，称为屈曲型骨折，又称Smith骨折，骨折远端向掌侧及桡侧移位。伤侧腕关节疼痛、肿胀，活动障碍，典型畸形为侧面观呈“餐叉”畸形，正面观呈“枪刺形”畸形。X线摄片可明确骨折的部位、类型和移位方向。治疗多采用手法复位小夹板或石膏绷带固定。 【护理措施】 复位固定后，屈肘、前臂置于功能位，用悬吊带悬吊于胸前3～4周。固定期间观察手部血液循环情况。2周内进行手指伸屈活动，2周后可进行腕关节的背伸和桡侧偏斜活动及前臂旋转活动，解除固定后加强腕关节全活动范围锻炼。 （五）股骨颈骨折 股骨颈骨折系指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是临床常见病、多发病，各个年龄段均可见，以中老年患者发病率最高。 【护理评估】 主要因摔倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈而引起骨折。根据发生的部位可为头下型骨折、经颈型骨折和基底型骨折。头下型骨折时局部血供遭到破坏，容易发生股骨头缺血性坏死和骨折不愈合。 骨折伤侧髋部疼痛，除嵌插骨折外，均有移动患肢时疼痛重，不敢站立或行走；伤侧髋部有压痛，叩击足跟髋部疼痛，大转子明显突出，下肢呈缩短、外旋畸形。X线检查可明确骨折的部位、类型和移位方向。嵌插或无移位的稳定性骨折，可行持续皮牵引；有移位或不稳定的骨折，可在X线监测下行经皮或切开加压螺纹钉固定术；并发股骨头坏死或不愈合的骨折，应行人工股骨头置换或全髋关节置换术。 【护理措施】 1.维持肢位 持续牵引、内固定或人工股骨头换术后均应穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。变动体位时，应保持肢体伸直，避免出现内收、外展及髋部屈曲动作，以防骨折移位。卧床期间进行股四头肌等长收缩训练和踝、趾的伸屈活动，并注意观察有无压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。 2.功能锻炼 牵引治疗8周后可在床上坐起，3个月后可扶拐下地不负重行走，6个月后逐渐弃拐行走。手术内固定治疗后3周后可坐起，活动髋、膝关节，6周后扶拐下地不负重行走，骨折愈合后可弃拐行走。人工股骨头置换术后，1周开始进行髋关节活动，2～3周可扶双拐下地不负重行走，3个月后弃拐行走；恢复期不可盘腿、不可坐矮板凳，以防发生髋关节脱位。 3.预防并发症 股骨颈骨折卧床时间较长，可出现压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，应做好皮肤护理，帮助病人定时翻身；定时叩背、指导深呼吸和有效咳嗽，促进排痰；鼓励病人多饮水，以增加尿量，冲刷尿路，预防泌尿系感染。 （六）股骨干骨折 指股骨小转子以下、股骨髁以上部位的骨折，多见于青壮年。 【护理评估】 多由强大的直接或间接暴力造成，因创伤较重、出血较多，容易发生休克。直接暴力常引起股骨横断或粉碎性骨折，间接暴力多引起股骨的斜形或螺旋形骨折。 伤侧大腿疼痛、肿胀、活动障碍，局部有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感，股骨干下1/3骨折可伴腘血管和坐骨神经损伤。可有失血性休克的症状和体征。X线摄片可明确骨折的部位、类型和移位方向。3岁以内儿童可采用垂直悬吊皮牵引；成人宜使用骨牵引复位和固定，也可采用切开复位髓内针、钢板螺丝钉或角状钢板内固定。 【护理措施】 肢体放置并保持固定所要求的位置。观察有无坐骨神经损伤和腘动脉损伤的症状和体征，有无压疮、坠积性肺炎、尿路感染等卧床并发症。2周内进行股四头肌等长收缩训练和踝、趾伸屈活动，2周后开始膝关节伸直活动，5～6周后可扶拐下地不负重行走，去除外固定后进行膝关节和髋关节全活动范围锻炼，并逐渐进行负重行走。小儿行双下肢垂直悬吊皮肤牵引时，应保持臀部悬离床面，并注意观察双侧下肢末梢血运、感觉和运动情况。 （七）胫腓骨干骨折 指发生于胫骨平台以下至踝上部分的骨折。以青壮年和儿童多见，为长骨骨折中最为多见的一种。 【护理评估】 大多由直接暴力造成，因胫骨前内侧及腓骨下段都处于皮下表浅部位，故常呈开放性骨折。小腿肌肉丰富，骨折后可并发骨筋膜室综合征。伤侧小腿疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，局部有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感，开放性骨折时可见刺破皮肤的骨折端；合并骨筋膜室综合征时，可出现急性神经、肌肉缺血的症状和体征。X线摄片可明确骨折的部位、类型和移位方向。 对横骨折和短斜骨折，采用手法复位小夹板固定或石膏固定；不稳定的长斜和螺旋骨折，可采用切开复位螺丝钉、交锁髓内钉或钢板内固定；较为严重的开放性或粉碎性骨折，可用外固定支架复位和固定。 【护理措施】 保持患肢于固定所需要的位置。观察有无伤肢剧烈疼痛，足趾皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼痛，足背动脉搏动减弱或消失等小腿缺血及骨筋膜室综合征表现；有无足下垂、小腿外侧及足背感觉障碍等坐骨神经或腓总神经损伤症状。2周内进行足趾伸屈活动，2周后进行踝关节和膝关节的伸屈活动，禁止在膝关节伸直状态下旋转大腿，以免影响骨折固定；6周后进行扶拐下地不负重行走，解除外固定后进行患侧下肢全活动范围锻炼，并逐渐进行负重活动。 第三节 脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理 一、脊柱骨折 脊柱骨折损伤严重而复杂，以胸、腰椎骨折多见，颈椎骨折常伴有脱位、脊髓损伤，易致残或危及生命。 【护理评估】 健康史 评估病人受伤时间、原因，暴力性质、大小和方向，作用部位，受伤时体位，现场急救措施、搬运方法及所用工具。 （1）间接暴力： 是引起脊柱骨折的主要原因，如自高处坠落，头、肩臀部或双足着地，地面对身体的阻挡使脊柱猛烈过度屈曲，可发生椎体挤压型骨折；跳水，头部撞击硬物，也可造成同样损伤。最常见的好发部位是活动度大的胸腰段脊柱及颈5、6节段。 （2）直接暴力：少数脊柱骨折由间接暴力引起，如战伤、爆炸伤、直接撞伤等。 身体状况 局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限、骨折处棘突有明显压痛和叩击痛；胸腰椎骨折常有后突畸形；合并截瘫时，损伤脊髓平面以下感觉、运动、反射障碍，高位截瘫可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。 心理-社会状况 脊柱骨折不仅在身体上给病人带来巨大痛苦，当合并脊髓损伤时有瘫痪的危险，使病人易产生紧张、恐惧心理反应。 4.辅助检查 （1）X线：可显示骨折部位、类型和程度，关节脱位，棘突间隙改变等。 （2）CT、MRI 可进一步显示骨骼、关节和椎管的变化。 5.急救搬运 脊柱骨折、脱位很易引起脊髓损伤，其中有部分病人由于急救搬运不当引起，因此，要强调搬运方法，特别是急救现场开始直至住院治疗。 正确的搬运方法：三人平托病人，同步行动，将病人放在脊柱板、木板或门板上；也可将病人保持平直体位，整体滚动到木板上。严禁弯腰、扭腰。如有颈椎骨折、脱位，需要另加一人牵引固定头部，并与身体保持一致，同步行动。 6.治疗要点 （1）胸、腰椎单纯压缩骨折：①椎体压缩不足1／3的或老年病人不能耐受复位和固定者，卧硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱过伸；②椎体压缩大于1／3的年轻病人，可用两桌法或双踝悬吊法过伸复位，给病人麻醉后，应用高低桌或双踝悬吊复位，复位后石膏背心固定3个月，固定期间坚持每日背肌锻炼。 （2）颈椎稳定型骨折：轻度压缩骨折采用颌枕带卧位牵引复位，牵引重量3kg，复位后用头颈胸石膏固定3个月，石膏干固后可起床活动。压缩明显或双侧椎间关节脱位采用持续颅骨牵引复位，牵引重量3～5kg，复位后再牵引2～3周后，头颈胸石膏固定3个月。 二、脊髓损伤 脊髓损伤是脊椎骨折、脱位的严重并发症，移位的椎骨或突入椎管内的骨折片，可压迫或损伤脊髓或马尾神经，引起瘫痪。若损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失，为不完全瘫痪；若这些功能完全丧失为完全瘫痪。骨折在胸腰椎引起脊髓损伤出现下肢瘫痪，称为截瘫；如颈髓损伤，双上肢也出现瘫痪，称为四肢瘫痪或四瘫。 【护理评估】 1. 健康史 评估病人有无脊柱严重损伤病史，受伤后现场急救及搬运措施是否恰当，评定截瘫指数，了解瘫痪平面、程度、功能丧失状况、有无压疮等。 2.身体状况 （1）脊髓震荡（脊髓休克）：与脑震荡相似，脊髓受到强烈震动，脊髓仍保持完整，从组织形态学上无病理改变，只是出现暂时性的功能障碍，短时即可恢复，是脊髓损伤最轻的一种。 （2）脊髓挫伤：外观似完整，但内部有不同程度的改变，轻者点状出血、轻度水肿，重者大出血、细胞破坏、神经传导纤维断裂等，可引起脊髓软化或瘢痕形成。 （3）脊髓受压：骨折脱位移位的椎骨、碎骨片、破碎的椎间盘、血肿及黄韧带都可突入椎管或直接压追脊髓，引起脊髓的改变，如及时去除压迫物后脊髓功能有可能恢复，若压迫时间过久，脊髓变性、软化坏死，不易恢复。 （4）脊髓断裂：损伤重，脊髓的连续性中断，可为不完全断裂或完全断裂，前者常伴有挫伤，称为脊髓挫裂伤。脊髓断裂恢复无望。 （5）马尾神经损伤：第二腰椎以下脊椎骨折脱位可导致马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪，马尾神经很少发生完全断裂。 （6）脊髓损伤后出现瘫痪，但由于损伤的程度不同，瘫痪的表现也有差异。截瘫指数是将瘫痪程度量化，截瘫指数分别用“0”“1”“2”表示，“0”代表没有或基本没有瘫痪；“1”代表功能部分丧失；“2”代表完全或接近完全瘫痪；一般记录肢体的自主运动、感觉及两便的三项功能，最后数字相加即是该病人的截瘫指数。 3.并发症 （1）呼吸道并发症：脊髓损伤瘫痪病人长期卧床，呼吸道内大量分泌物不能排出，引起坠积性肺炎。由于颈髓损伤后的水肿等病理变化，很可能影响到膈神经中枢，出现呼吸衰竭。呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓损伤的严重并发症。 （2）泌尿系感染和结石：脊髓损伤后括约肌功能障碍排尿异常，长期留置尿管，导致泌尿道的感染和结石。长期卧床又易发生骨质脱钙，尿中钙盐增加，促使泌尿系结石的形成。 （3）皮肤压疮：脊髓损伤瘫痪病人长期卧床，皮肤知觉丧失，长时间压迫，皮肤坏死形成压疮。 （4）体温异常：是颈髓损伤后体温调节中枢丧失调节功能，病人可出现体温过高或过低。 （5）腹胀、便秘：长期卧床胃肠功能受到抑制，出现消化功能和胃肠活动减弱，引起腹胀和便秘。 4.辅助检查 （1）实验室检查：除检查血、尿、便常规外，要进行血液生化检查，包括血pH、钾、钠、氯、磷、尿素氮、磷酸酶、动脉血氧分压和二氧化碳分压等。 （2）X线检查：尽早拍X线片，包括整个脊柱的正、侧位，必要时拍斜位，观察骨折、脱位及移位情况。脊髓造影经颅底穿刺，注入造影剂，观察造影剂向下流是否受阻。 （3）CT、MRI 可显示脊髓受压和椎管内软组织情况。 5.治疗原则 （1）固定：为防止脊髓进一步损伤，及早采取合适的固定。 （2）解除脊髓受压：对椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解除，以免压迫过久发生不可恢复的损害，这是保证脊髓功能恢复的关键。 （3）减轻脊髓水肿：应用激素地塞米松静脉滴注或甲泼尼龙冲击疗法，必要时可采用静脉滴注甘露醇加强利尿效果。有条件者尽早应用高压氧治疗效果较好。 【常见护理诊断/问题】 疼痛 与脊柱骨折、软组织损伤及手术有关 躯体移动障碍 与神经肌肉受到损伤有关 自理能力障碍 与肢体瘫痪有关 低效型呼吸型态 与脊髓受压致呼吸肌麻痹有关 知识缺乏 缺乏急救常识和康复锻炼的知识 潜在并发症 压疮、泌尿系感染、呼吸道感染 【护理措施】 1.心理护理 脊椎骨折或伴有脊髓损伤，使病人心理负担很大，担心治疗效果、长期卧床、生活不能自理等，表现焦躁不安，性格改变，甚至轻生念头。要加强心理支持，主动关心病人，使其正视现实，增强治疗信心。 2.生活护理 加强生活护理，尽量满足病人生活需要。坚持做好基础、皮肤和口腔护理，加强大小便护理。鼓励病人逐渐锻炼，尽量做到生活自理。外伤性截瘫病人，3个月后指导病人练习坐起，逐渐使用拐杖或轮椅下地活动。 3.饮食护理 提供富有营养的易消化饮食，鼓励病人多吃水果蔬菜，多饮水。 4.体温异常的护理 （1）高热护理：病人体温可高达40～42℃，乙醇擦浴、冰袋、冰帽、冰囊等物理降温，应用冰袋冰帽加好衬垫，冰囊应用离被架，以免引起冻伤；药物降温；降低室内温度；冷却补液；多饮水，给易消化饮食。 （2）低温护理：注意保暖，提高室温，物理升温，给易消化营养丰富饮食。 5.截瘫并发症护理 （1）呼吸道护理：骨折的疼痛、瘫痪的长期卧床、呼吸肌麻痹等因素均可导致呼吸不畅，发生坠积性肺炎甚至呼吸衰竭。护理时鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，同时，可雾化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀释分泌物利于排出，必要时吸痰。对于应用呼吸机进行辅助呼吸的病人，注意呼吸机的监管。有气管切开的病人，保持呼吸道通畅，加强气管切开的护理。 （2）泌尿系统护理：做好留置尿管的护理。早期留置尿管持续引流，2～3周后定时开放，每4～6小时开放1次，平时夹闭，以使膀胱充盈，防止膀胱萎缩及感染，并训练自律性膀胱。鼓励病人多饮水，可预防泌尿系统感染和结石。 （3）皮肤护理：截瘫长期卧床的病人，骨突起部位的皮肤长时间受压，易发生压疮。预防的关键是间歇性解除压迫。防治方法是床褥平整、保持皮肤清洁、应用气垫或分区充气床垫、定时翻身，每2～3小时1次，24小时不间断。对骨突起部位进行局部50％乙醇擦洗和按摩。已发生压疮的，浅表的可红外线灯烘烤，压疮深的去除坏死组织，换药，待炎症控制后植皮。 第四节 骨盆骨折病人的护理 骨盆骨折（fracture of pelvis）多由强大的暴力所致，如车祸、塌方、高处坠落伤等，常伴有盆腔脏器损伤及大出血。骨盆是一个完整的闭合骨环，附有众多肌肉，保护盆腔脏器，是躯干和下肢的桥梁。 【护理评估】 健康史 评估病人受伤时间、原因，暴力性质、大小和方向，作用部位，受伤时体位，现场急救措施等。 2.身体状况 (1) 局部表现： 局部广泛疼痛，会阴部、腹股沟或腰部可有皮肤瘀斑，翻身困难，下肢不敢活动。 (2) 下肢短缩： 合并骶髂关节分离时，患侧下肢可能短缩。 (3) 骨盆骨折常见的并发症有：①腹膜后血肿，巨大的腹膜后血肿常伴有休克，并有腹痛、腹胀、腹肌紧张等腹膜刺激症状，需与腹腔内出血相鉴别；②尿道或膀胱损伤；③直肠损伤；④神经损伤。 3.心理-社会状况 骨盆骨折不仅在身体上给病人带来巨大痛苦，由于突发意外造成疼痛、出血、活动受限以及担心并发症的出现，病人易产生紧张、恐惧心理反应。 4.辅助检查 (1)骨盆挤压、分离试验： 从双侧髂前上棘处对向挤压骨盆或向后分离骨盆，引起疼痛者为阳性，有助于骨盆骨折诊断。 (2) X线摄片： 可显示骨折类型和移位情况。 5.治疗要点 (1)非手术治疗：没有移位的骨盆边缘性骨折，骨盆环单处骨折，只需卧床休息3～4周。 （2）牵引治疗： 有明显移位的耻骨上下支骨折，可行下肢牵引复位。 （3）手术治疗： 耻骨联合分离、骨盆环双处骨折伴骨盆环破裂者主张手术治疗；髋臼骨折并中心脱位者，可先行牵引复位，复位不满意者应切开复位，内固定。 (4)并发症的治疗： 有休克者应立即抢救，如果是腹膜后大出血所致，经积极的非手术治疗无好转者，在抗休克的同时，行髂内动脉结扎或栓塞术;尿道断裂者先放置导尿管，防止尿液外渗。导尿管插入困难者，可行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术；及时手术修补破裂的膀胱；直肠破裂者应立即剖腹探查，修补裂口。 【常见护理诊断/问题】 1.疼痛 与骨盆骨折及活动受限有关 2.体液不足 与创伤后大量失血有关 3.躯体移动障碍 与骨盆骨折后卧床休息有关 4.知识缺乏 缺乏有关功能锻炼知识 5.潜在并发症 休克、压疮、尿道损伤、膀胱、直肠损伤等 【护理措施】 1. 心理护理 伤员因突发致伤，由于创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍，造成患者极大的心理恐惧感，担心生命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑，鼓励伤员积极配合治疗，增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感，使其早日康复。 2. 迅速建立脉通路 创伤性休克的首要任务是补充有效循环血量的同时立即止血阻断休克进展；加快输液速度，尤为失血性休克的患者，早期的扩容速度比扩容量重要； 3. 根据病情采取不同的止血措施控制活动性出血 如有活动性外出血，最有效的方法是指压止血，加压包扎为主，抬高伤肢，大血管出血用止血带止血。对开放性伤口，则协助医生给予处理同时根据医嘱，准确运用止血药。严密观察止血效果，如有再出血趋势立即报告医生进一步采取措施，必要时做好术前准备，进行手术止血。 4. 严密观察病情 骨盆骨折病人出现下列情况，应立即报告医师处理。 （1）伤员出现神志淡漠、面色苍白、出冷汗、呼吸急促、四肢湿冷，脉洪大或微细、口渴不喜饮，血压进行性下降，为骨盆内出血所致的休克症状。 （2）出现尿道口滴血，膀胱膨胀，排尿困难，会阴部血肿，尿液外渗等为尿道损伤症状。 （3）出现下腹部肿胀、压痛、腹肌紧张，排尿困难，导尿时未见尿液流出或仅有少量血液等为膀胱破裂症状。 （4）下腹部疼痛，里急后重感，或有发热，白细胞增高为直肠损伤症状。 （5）出现腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状为腹膜后血肿。 5．牵引外固定的护理 骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮。吊带要离床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。使用便器时，不要解掉吊带，可用便器放于托带与臀部中间，大小便污染时要及时更换。下肢牵引者，一般是双下肢同时牵引，要置双下肢外展位，否则容易造成下肢内收畸形，影响走路的功能。 6．尿道损伤患者的护理 骨盆骨折并发尿道损伤可分为：尿道不全撕裂和完全断裂二。对不完全撕裂用膀胱内留置尿管2周，注意勿使尿管过早脱出。尿道断裂分前尿道及后尿道断裂，留置导尿管期间注意观察引流尿液的性质、尿量、颜色，导尿管每周更换1次，每日更换引流袋，每日用1：5000呋喃西林溶液500ml膀胱冲洗2次，始终保持尿道口清洁及尿管通畅，以免逆行感染。尿道损伤愈合后，积极训练病人自行排尿。 7．皮肤护理 向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部位发生褥疮。应建立皮肤翻身卡，每2h用50%红花酒精按摩皮肤受压处及骨隆突处，或用棉球、气圈垫放置骨隆突处。保持床单元的清洁平整、无渣屑，大小便后要用温水擦洗。教会患者及家属增强预防知识。 8．保持大便通畅 骨盆骨折后的病人由于卧床和骨折内出血血肿刺激后腹膜，致植物神经功能紊乱而出现便秘、腹胀纳呆，应鼓励伤员多喝开水，多食水果、蔬菜，保证足够的粗纤维饮食，同时每天做腹部按摩。促进肠蠕动和肠内容物移动，必要时给番泻叶泡水或口服果导片以通便。 9．功能锻炼方法方式依骨折而异 （1）不影响骨盆环完整的骨折：单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位者，告知以卧床休息为主，仰卧与侧卧交替（健侧在下）。早期可在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。1～2周后可进行半卧位及坐位练习，并做髋关节、膝关节的屈伸运动。伤后2～3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。伤后3～4周，不限制活动练习正常行走及下蹲。 （2）影响骨盆环完整的骨折：伤后无合并症的病人，需卧硬板床休息，并进行上肢活动。伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。伤后第3周在床上进行髋关节、膝关节的活动，先被动，后主动。伤后第6～8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。伤后第12周逐渐锻炼，可弃拐负重步行。 10．健康教育 （1）体位与活动指导：说明早期下床活动的危害以及卧床休息的必要性。告知骨盆骨折无论一处或多处，都需要卧床休息，否则易致疼痛家中或骨折再移位。稳定型骨折病人卧床休息2~3周，待骨折完全愈合，即可下地扶拐行走。不稳定型骨折应尽量避免搬运，需绝对卧床休息8周以上。 （2）病情观察指导：提示病人术后若出现腹胀、腹痛等症状，也可能是血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致。若有尿痛、血尿或排尿困难，提示有膀胱及尿道损伤，应及时报告医生。 （3）饮食指导：急性期应禁食2~3d，3d后无内脏损伤表现时，可进流食、软食，过渡到普食。应进食高热量、高蛋白、高钙、高维生素、富含纤维素等食物，多饮水，以增进营养，减少便秘，促进骨折愈合。 （4）并发症预防指导：病人睡气垫床预防压疮，臀部铺翻身布，保持干燥平整，每2h翻身一次，翻身角度10度~30度。说明骨盆骨折可由于骨折刺激腹膜而造成自主神经功能紊乱，出现便秘，故应多饮水，多食新鲜水果和蔬菜，以利通便。尿道损伤的病人告知需放留置尿管2周，待损伤逐渐恢复后，夹闭导尿管，4h开放一次，指导病人每次开放导尿管前训练自行排尿。告知病人及家属不能自行增减牵引重量，防止无效牵引。 （5）出院健康指导：出院后继续进行骨盆悬吊牵引的病人，告知吊带要保证平坦完整无皱褶，吊带宽度适宜，不要上下移动位置。出院3～6个月复诊拍X线片。 第五节 关节脱位病人的护理 情景导入 李某，男性，28岁，因高空坠落的重物砸在其左肩下方。感觉肩部剧烈疼痛，不能活动。查体：两肩不对称，左肩外侧呈方形，肩关节盂空虚，Dugas征阳性。 工作任务 1．初步考虑病人出现什么损伤。 2．列出病人主要护理问题。 3．针对主要护理问题制定护理计划。 关节脱位（articular dislocation) 是指由于暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使关节面失去正常的对合关系，俗称脱臼。有半脱位和全脱位之分。多见于青壮年和儿童；以肩关节和肘关节脱位最为常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见。 【概述】 1．按脱位的病因可分为 （1）创伤性脱位：由外来暴力间接作用于正常关节引起的脱位，多见于青壮年,是导致脱位最常见的原因。 （2）先天性脱位：胚胎发育异常导致关节先天性发育不良，出生后即发生脱位，如先天性髋关节脱位。 （3）习惯性脱位：创伤性脱位后，关节囊及韧带松弛或在骨附着处被撕脱，使关节结构不稳定，导致在以后的生活中该关节遭受轻微外力作用即可发生再脱位。如此反复，形成习惯性脱位，如习惯性肩关节脱位。 （4）病理性脱位：关节结构发生病变，骨端遭到破坏，不能维持关节面正常的对合关系，如关节结核、肿瘤、类风湿关节炎所导致的脱位。 2．按照脱位发生的时间长短可分为 （1）新鲜脱位：脱位时间在2周以内的为新鲜脱位。 （2）陈旧性脱位：脱位时间超过2周为陈旧性脱位。 3．按照脱位后关节腔是否与外界相通可分为 （1）开放性脱位：脱位后关节腔与外相通。 （2）闭合性脱位：脱位病人局部皮肤完好，关节腔与外界不相通。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 了解病人受伤经过、受伤机制、受伤部位及伤后治疗情况；评估病人是否有骨关节肿瘤、化脓性关节炎等疾病及有无发生过关节脱位。 2．身体状况 （1）症状：关节疼痛、局部肿胀、压痛及关节功能障碍。 （2）体征：关节脱位特有体征为 1）畸形：关节脱位后造成局部形态异常，关节处明显畸形，可在关节附近的部位触到关节头，肢体长度发生改变。 2）弹性固定：关节脱位后，由于关节周围韧带及肌肉的牵拉，使患肢固定在异常的位置，被动活动时可明显感到弹性阻力。 3）关节盂空虚：脱位后，体表可摸到关节所在部分空虚感。脱出的关节头可在邻近异常位置触及。 （3）并发症：早期可合并复合伤、休克等。局部可合并骨折、神经血管损伤；晚期可发生骨化性肌炎、骨缺血坏死等。 3．心理-社会状况 病人的心理状态，对本次治疗有无信心；病人及家属对疾病的认知程度和配合程度，及对治疗、护理的期望。 4．辅助检查 （1）X线检查：是检查关节脱位最常用、最简单的方法。可了解脱位的程度、方向、类型、是否合并有其他损伤。 （2）CT检查：可明显看出是否合并有髋臼骨折或股骨头坏死、或脊髓损伤。 （二）治疗要点 1．复位 以手法复位为主，时间越早，效果越好。对合并关节内骨折、有组织嵌入及陈旧性脱位经手法复位失败者，行手术切开复位。 2．固定 复位后将关节固定于适当位置2～3周，有利于受伤的关节囊，韧带和肌肉的修复。 3．功能锻炼 在固定期间要经常进行关节周围肌肉的舒缩活动和患肢其他关节的主动活动，目的是逐步恢复关节功能，防止肌肉萎缩和关节僵硬。固定解除后，逐步扩大患部关节的活动。 （三）术后评估 1．手术情况 病人的麻醉方式、手术方式及手术过程。 2．术后情况 病人生命体征是否平稳，手术切口情况；术后四肢肌力感觉恢复情况，是否在医生护士的指导下进行功能锻炼。 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与关节脱位引起局部组织损伤及神经受压有关。 2．躯体活动障碍 与关节脱位、疼痛、制动有关。 3．潜在并发症 血管损伤、周围神经损伤等。 4．有皮肤完整性受损的危险 与外固定压迫局部皮肤有关。 5．知识缺乏 缺乏关节脱位治疗、护理及功能锻炼等相关知识。 【护理措施】 （一）急救护理 开放性关节脱位，做好清创前准备，配合医生实施清创术；闭合性关节脱位，配合医生进行复位、固定。 （二）非手术疗法及术前护理 1．体位 抬高患肢并保持患肢于关节的功能位，以利静脉回流，减轻肿胀。 2．饮食 给予高蛋白、高维生素、粗纤维饮食，多饮水，保持大便通畅。 3．缓解疼痛 （1）伤后当天局部冷敷，达到消肿止痛目的；受伤24小时后，局部热敷以减轻肌肉痉挛引起的疼痛。 （2）进行护理操作或移动病人时，托住患肢，动作轻柔，避免加重疼痛。 （3）应用心理暗示、转移注意力或松弛疗法等非药物镇痛方法缓解疼痛，必要时遵医嘱应用镇痛剂。 4．病情观察 定时观察患肢远端血运、皮肤颜色、温度、感觉和活动情况等；若发现患肢苍白、发冷、疼痛、感觉麻木等，及时通知医师并配合处理。 5．复位后护理 复位后，肩、肘关节用三角巾悬吊固定，抬高患肢3～4周，3周后根据病情进行功能锻炼。髋关节脱位后采用皮牵引固定于外展位3周，3个月内不能负重，6个月内不能劳动。病理性脱位、陈旧性脱位和习惯性脱位，选用手法或手术复位后，石膏外固定。 6．功能锻炼 向病人及家属解释功能锻炼的目的、意义和方法。正确指导病人进行功能锻炼。固定期间，非固定关节进行功能锻炼，固定关节做肌肉舒缩活动。固定解除后进行主动锻炼，在锻炼时，遵循循序渐进的原则。 7.心理护理 给予病人安慰和鼓励，引导病人正视疾病，使其配合治疗和护理，合理安排病人周围环境，将日常用品置于病人方便取用的地方，减少由于活动受限带来的心理问题。鼓励病人尽可能参加家庭及社会活动。 （三）术后护理 1．体位 肩、肘关节术后，患肢石膏固定并抬高，以利于静脉回流并减轻肿胀；髋关节术后石膏固定于外展位并抬高，防止髋关节屈曲、内收、旋转。 2．观察病情 术后密切观察生命体征、伤口有无出血或感染、末梢血运情况等，如有异常，及时报告医生。 3．预防感染 术后及时换药，保持敷料清洁干燥，必要时遵医嘱用抗生素。 4．功能锻炼 同本章术前护理 （四）健康教育 根据脱位的原因，告知病人平时要减少或避免事故发生。向病人及家属讲解疾病治疗和康复的知识。指导病人进行外固定的护理及正确功能锻炼的方法。 一、肩关节脱位 【概述】 1．病因 肩关节脱位最为常见，多发生在青壮年、以男性居多，多由间接暴力引起。例如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨向上传导，使肩关节前方关节囊破裂，肱骨头滑出形成脱位。 2．分型 脱位后根据肱骨头的位置，分为前脱位和后脱位，以前脱位常见。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 了解病人受伤经过、受伤机制、受伤部位及伤后治疗情况及有无发生过关节脱位。 2．身体状况 （1）患者有明显外伤史及肩部疼痛、肿胀、活动障碍的表现。常以健手托扶患侧肘关节及前臂，头部向患侧倾斜以缓解疼痛。常合并腋神经损伤。 （2）三角肌塌陷、肩峰突出，呈特有的“方肩”畸形，可在腋窝下、喙突下或锁骨下触及肱骨头。 （3）Dugas征（搭肩试验）阳性：即患侧手掌搭到健侧肩上，肘部无法贴近胸壁，或者肘部贴紧胸壁时手掌搭不到健侧肩部。 3．心理-社会状况 病人的心理状态、对疾病的认知程度和配合程度，及对治疗、护理的期望。 4．辅助检查 X线检查可明确脱位的程度、类型、是否合并有骨折。 （二）治疗要点 肩关节脱位常用足蹬法、旋转法复位。复位成功后，将患侧肩关节制动于内收、内旋位，腋窝处垫棉垫，屈肘90°，三角巾悬吊前臂于胸前；也可将患侧手掌搭于健侧肩部以石膏固定。一般固定3～4周。固定期间禁止患侧肩关节活动，可进行腕部与手指活动，解除固定后主动进行各个方向的肩关节功能锻练。 【护理诊断】 1．焦虑 与担心预后有关。 2．疼痛 与脱位、局部软组织损伤有关。 3．潜在并发症 血管、神经损伤等。 【护理措施】 1．心理护理 加强病人照顾，讲解固定意义，减轻病人焦虑心理。 2．妥善固定 肩关节应保持内收位，使受损的组织有充足的时间修复，固定期间要经常检查绷带的松紧程度，同时禁忌外展外旋活动。 3．密切观察 末梢循环及皮温皮色，如出现患肢青紫，高度肿胀应立即通知医师。 4．预防习惯性脱位 恢复后避免外伤，注意休息，功能锻炼循序渐进。 二、肘关节脱位 肘关节脱位多发生在青壮年、以间接暴力多见。 【概述】 1．病因病理 常见的脱位类型为后脱位。当跌倒时，上肢外展，肘关节处于伸直位，手掌着地，传达暴力可致肘关节后脱位。脱位的桡、尺骨上端可同时发生桡侧或尺侧移位，也可合并骨折或尺神经损伤。 2．分型 按尺、桡骨近端移位的方向将其分为后脱位、侧方脱位和前脱位。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 了解病人受伤经过、受伤机制、受伤部位、伤后治疗情况及有无发生过关节脱位。 2．身体状况 肘关节明显肿胀、疼痛、活动受限，患者常以健手托扶患侧前臂，肘关节出现后凸靴状畸形，弹性固定于半伸位，肘后可触及隆起的冠状突，肘后三角失去正常。可合并正中神经或尺神经损伤。 3．心理-社会状况 病人的心理状态、对疾病的认知程度和配合程度，及对治疗、护理的期望。 4．辅助检查 X线检查十分必要，用以证实脱位和发现骨折。 （二）治疗要点 新鲜肘关节后脱位，多用牵引复位，如复位失败、陈旧性脱位或合并神经损伤，应手术切开复位。复位后，用长臂石膏夹板固定肘关节于屈肘90°位，再用颈肩吊带或三角巾悬吊前臂于胸前2～3周。并尽早开始肌肉伸缩锻炼，并活动各手指腕关节，解除固定后尽早练习肘关节屈伸和前臂旋转活动。 【护理诊断】 同肩关节脱位 【护理措施】 1．心理护理 及时解决病人困难，给予精神安慰，减轻疼痛。 2．妥善固定 向病人讲述石膏固定的重要性，观察患肢末梢血液循环情况。 3．功能锻炼 指导病人及早开始肌肉伸缩锻炼，伸掌握拳、手指屈伸活动，在外固定保护下做肩关节、腕关节活动，去除固定后练习肘关节屈伸和前臂旋转运动。 三、髋关节脱位 髋关节由股骨头和髋臼构成，为人体最大的杵臼关节，其周围有强大的肌肉、韧带附着，结构最稳定 【概述】 1．病因病理 髋关节脱位多为强大暴力引起，大多发生于交通事故。如事故发生时，病人膝、髋关节处于屈曲位，强大的外力使大腿急剧内收、内旋，以致股骨颈前缘抵于髋臼前缘而形成一个支点，股骨头因受杠杆作用而离开髋臼，冲破后关节囊而向后方脱出。 2．分型 按脱位后股骨头所处的位置可将髋关节脱位分为前脱位、后脱位和中心脱位，其中以后脱位最多见，约占全部髋关节脱位的85％～90％。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 了解病人受伤经过、受伤机制、受伤部位、伤后治疗情况及有无发生过关节脱位。 2．身体状况 髋关节后脱位患者伤后出现髋部疼痛，关节功能障碍明显，肿胀不明显。患侧下肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短畸形。臀部可触及向后移位的股骨头。有时出现坐骨神经损伤，表现为足下垂、髋关节前脱位、下肢呈屈曲、外展、外旋畸形，腹股沟处肿胀疼痛，可触及移位的股骨头。患肢很少短缩，可有延长，大粗隆突出，可位于髂前上棘与坐骨结节连线之下，有时在闭孔前摸到股骨头。可有股神经和闭孔神经损伤，大腿内侧感觉麻木。 3．心理-社会状况 病人的心理状态、对疾病的认知程度和配合程度，及对治疗、护理的期望 4．辅助检查 X线可明确脱位类型及有无合并髋臼骨折或股骨头骨折；CT检查能够明确髋臼后缘损伤和关节内骨折情况。 （二）治疗要点 1．复位 最好在24小时内，局麻下手法复位。手法复位失败或合并骨折者宜手术复位。 2．固定 复位成功以后，应维持髋关节伸直外展中立位，用丁字鞋、皮肤牵引固定患肢2～3周；切开复位者，一般以骨牵引固定，固定时间主要依据骨折愈合时间确定。 3．功能锻炼 需卧床休息4周。卧床早期即可作股四头肌等长收缩运动和踝关节活动。2～3周后开始髋关节活动，4周后扶双拐下地活动，逐渐进行负重锻炼，3个月后如股骨头血供正常，可完全承重。 【护理诊断】 同肩关节脱位 【护理措施】 1．心理护理 给予病人精神安慰，关心照顾病人，缓解病人焦虑情绪。 2．妥善固定 指导髋关节后脱位病人患肢固定于外展中立位，正确穿“丁”字鞋，牵引期间禁止病人坐起，以防造成再脱位。同时密切观察患肢末梢血液循环情况。 3．功能锻炼 指导病人固定开始即做股四头肌伸缩功能锻炼，卧床时间4周，后期加髋关节活动，下床后扶双拐活动，锻炼循序渐进。 第六节 骨、关节感染病人的护理 一、化脓性骨髓炎病人的护理 化脓性骨髓炎(pyogenic osteomylitis)是化脓性细菌感染引起的骨膜、骨皮质和骨髓组织的化脓性感染。好发于儿童、男性多于女性。 【概述】 按病情的发展，通常将化脓性骨髓炎分为急性和慢性两种。急性化脓性骨髓炎由血源性感染引起，又称急性血源性骨髓炎，以骨质吸收、破坏为主；慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。 1. 急性血源性骨髓炎 是化脓性骨关节感染中最常见的一种，致病菌以金黄色葡萄球菌最常见，其次为溶血性链球菌。细菌从体内其他部位的病灶进入血液循环，停留在长管状骨干骺端，此处血运丰富、流动缓慢，细菌易于滞留。 2. 慢性骨髓炎 大多继发于急性血源性化脓性骨髓炎；少数为低毒性细菌感染引起，在发病时即表现为慢性骨髓炎。病灶区域内有死骨、无效腔、骨性包壳和窦道是慢性骨髓炎的基本病理改变。若急性感染未能得到有效控制，局部骨质因感染破坏和吸收，可形成无效腔，腔内含有死骨、脓液、坏死组织和炎性肉芽组织，腔外包有新生骨“包壳” 。有时局部形成慢性窦道，死骨、脓液经窦道排出后，窦道口可暂时闭合。但由于无效腔的存在，炎症不能被彻底控制。当病人抵抗力降低时，残留在无效腔内的致病菌重新活动，急性炎症再次发作。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 了解病人的年龄及性别；询问有无其他部位化脓性感染病灶，如疖、痈、扁桃体炎、中耳炎等；有无感冒等全身抵抗力下降史；慢性骨髓炎病人应评估是否有急性骨髓炎病史。 2．身体状况 （1）急性血源性骨髓炎：本病发病急骤，进展快。早期即出现头痛、全身不适、寒战、高热等全身中毒症状。随着病情发展，重者可出现昏迷或感染性休克。局部表现为患肢活动障碍，持续、进行性加重的疼痛，皮温增高，有深部压痛。数日后，骨膜下脓肿形成或已破入软组织中，出现局部红、肿，或波动感。脓液穿破皮肤时，可见窦道并有脓液排出。1～2周后，因骨质破坏易继发病理性骨折。 （2）慢性骨髓炎：患肢增粗变形，邻近关节畸形；周围皮肤有色素沉着或湿疹样皮炎。局部可见经久不愈的瘢痕和窦道。窦道排出大量臭味脓液，有时可见小的死骨片经窦道排出。在死骨排出后窦道封闭，炎症逐渐消退，但可在邻近部位产生新的窦道，甚至已闭合的窦道再次开放。病灶附近关节可挛缩僵硬。全身可有反复发作的低热、消瘦、贫血等。 3.心理-社会状况 多数病人起病急、病情重，病人和家属因缺乏有关疾病的知识，会产生焦虑、恐惧的心理，再加上疾病的折磨，病人常表现为紧张、对预后高度担忧。 4. 辅助检查 （1）急性血源性骨髓炎：实验室检查可发现白细胞计数增高，中性粒细胞比例可占90%以上，血沉加快,早期做血培养可阳性；局部分层穿刺抽得脓液涂片检查发现脓细胞或细菌即可确诊；发病2周以内，X线片无改变，2周后X线可显示骨破坏征象和骨膜反应； CT检查较早发现骨膜下脓肿。MRI检查对感染性病灶敏感性很高，在早期即可发现局小于1cm的骨骺端脓肿，对早期诊断有重要意义。核素骨显像：发病48小时内可发现感染灶核素浓聚，对早期诊断有一定价值。 （2）慢性骨髓炎：X线显示骨质增厚、硬化、骨腔不规则，有大小不等的死骨。死骨致密，周围可见一透明亮带，此为慢性骨髓炎的特征。部分病例可经窦道插管注入碘水造影显示脓腔。CT检查可显示脓腔及小死骨。 （二）治疗要点 1．急性血源性骨髓炎 处理的关键是早期诊断与治疗。一旦确诊，应尽早控制感染，防止炎症扩散和防治并发症。 （1）非手术治疗：患肢抬高、制动、固定，促进血液回流，减轻疼痛，促进炎症消退。早期联合大量使用抗生素，持续应用至少3周，直至体温正常，局部红肿、热、痛等症状消失。采用支持疗法，增强机体抵抗力。 （2）手术治疗：如大量抗生素治疗2 ～3天不能很好控制症状、穿刺抽出炎性渗出物或脓液，为防治病灶扩大及转变为慢性骨髓炎应及早手术治疗。常用手术有骨钻孔引流或开窗减压两种。开窗引流后，骨窗内放置两根导管，以便于术后持续灌洗，一般维持14天左右，灌洗液清亮、连续三次细菌培养阴性方可拔管。 2．慢性骨髓炎 以手术治疗为主，药物治疗和全身治疗辅助。手术治疗的基本原则是彻底除去死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔和切除窦道。慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除，仅行脓肿切开引流。 （三）术后评估 1．急性血源性骨髓炎 （1）一般情况：了解术中情况，评估病人术后局部伤口、创面有无异味；局部冲洗及引流是否通畅，引流液的量、颜色、性状。 （2）康复状况：评估病人有无出现并发症及功能恢复状况。 （3）心理及认知状况：病人及家属的心理状况，对术后护理的配合情况及对相关知识的把握情况。 2．慢性血源性骨髓炎 （1）一般情况：解术中情况，评估病人术后感觉、运动和功能恢复情况。 （2）康复状况：评估病人有无出现并发症，是否按计划进行功能锻炼及功能恢复状况。 （3）心理及认知状况：病人及家属的心理状况，对术后护理的配合情况及对相关知识的把握情况。 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与炎症刺激及骨髓腔压力增加有关。 2．体温升高 与急性感染有关。 3．移动障碍 与肢体疼痛肿胀、功能障碍有关。 4．皮肤完整性受损 与化脓性感染和骨质破坏有关。 5．焦虑 与疼痛、担心预后、疾病迁延不愈有关。 6．潜在并发症 化脓性关节炎、病理性骨折、关节挛缩等。 【护理措施】 （一）非手术疗法及术前护理 1．急性血源性骨髓炎 （1）体位：急性期安置病人卧床休息，取平卧位，用石膏托或皮牵引固定患肢于功能位，限制患肢活动。必要时抬高患肢，缓解疼痛，促进炎症吸收，防止畸形和病理性骨折。 （2）饮食：加强营养，提高机体的抗病能力。鼓励病人摄取高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，必要时遵医嘱行肠内或肠外营养、输血等。 （3）控制体温：高热病人物理降温，必要时遵医嘱用降温药物。 （4）合理应用抗生素：遵医嘱给予有效抗生素，以控制感染和发热。合理掌握给药途径、用药时间、配伍禁忌、不良反应等。用药时应注意：①合理安排用药顺序，注意药物浓度和滴入速度，保证药物在单位时间内有效输入；②注意病人用药后有无副作用和毒性反应；③警惕二重感染的发生，如伪膜性肠炎和真菌感染引起的腹泻。一般在症状和体征完全消失后3周左右停药。 （5）病情观察：每4h测一次生命体征，观察局部炎症变化，有无加重，及时处理；注意邻近关节有无炎症反应，防止化脓性关节炎；患肢制动时观察肢体远端血液循环，注意皮肤色泽，温度，感觉疼痛及肿胀等情况；观察受压部位皮肤有无褥疮形成。 （6）心理护理：关心病人，做好各种生活护理，与病人及家属沟通，及时了解病人的心理状态，给予心理疏导，使病人能更好配合治疗和护理。 2．慢性骨髓炎 加强营养及全身支持，鼓励病人摄入高蛋白、高热量、高纤维素、易消化饮食，增强机体抵抗力，必要时输注全血、血浆或白蛋白；密切观察生命体征，全身中毒症状，合理应用抗生素。 （二）术后护理 1．急性血源性骨髓炎 （1）体位：术后根据麻醉的需要，采取适当体位。麻醉过后，根据情况固定、抬高患肢。 （2）饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收的饮食。 （3）病情观察：观察生命体征、伤口情况，察引流液的颜色、性质。 （4）应用抗生素：遵医嘱使用抗生素，预防控制感染，注意抗生素的毒副作用。 （5）闭式灌洗引流的护理： （6）功能锻炼：适当功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节粘连。 2．慢性骨髓炎 见急性骨髓炎术后护理。 （三）健康教育 向病人及家属讲解疾病治疗和康复的知识。指导病人肢体功能锻炼的方法与步骤。告知病人加强营养，增强抵抗力，强调出院后用药、活动、复诊等注意事项。 二、化脓性关节炎病人的护理 情景导入 病人，女，8岁，左膝关节红、、肿、痛2周余。3周前曾患有化脓性扁桃体炎，经治疗已痊愈，随后出现左膝关节疼痛，近日来加重，出现肿胀、发热、发红。检查左膝关节轻度屈曲，肿胀明显，皮肤红、温度高、压痛明显，浮髌试验阳性，左膝关节穿刺抽出5ml淡黄色液体。X线检查，左膝关节面正常，关节间隙变宽。诊断为化脓性关节炎。 工作任务 1．列出病人主要护理问题。 2．针对主要护理问题制定护理计划。 【概述】 化脓性关节炎(suppurative arthritis)指发生在关节腔内的化脓性感染。好发于单一的肢体大关节，如髋关节和膝关节，儿童发病多见。 通常是由身体其他部位或邻近关节部位化脓性病灶内的细菌，通过血液循环播散或直接蔓延至关节腔所致，也可由开放性关节损伤后继发感染或医源性感染导致。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，约占85%，其次分别为Β溶血性链球菌、肺炎球菌及大肠埃希菌等。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 了解病人发病情况，有无其他部位感染和受伤史，有无急慢性传染病史，重要脏器功能是否有病变，采取过哪些治疗措施，效果如何。 2．身体状况 病急骤，寒战、高热，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿可见惊厥。病变关节处疼痛剧烈；局部可见红、肿、热及关节积液表现，压痛明显，皮温升高。发生于膝关节可出现浮髌试验阳性。发生于髋关节因有皮下组织和周围肌覆盖，局部红、肿、热、压痛多不明显，但关节内旋受限，常处于屈曲、外展、外旋位。 3.心理-社会状况 多数病人起病急、病情重，活动受到影响，担心预后，病人和家属常表现为焦虑、暴躁。 4. 辅助检查 （1）实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，红细胞沉降率增快。 （2）影像学检查：X线检查早期可见关节周围软组织肿胀、关节同隙增宽；不久即可发现关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，骨质破坏征象，晚期出现关节畸形或骨性强直。 （3）关节腔穿刺：关节腔穿刺液呈浆液性或浑浊脓液，镜下可见大量脓细胞，细菌培养可明确致病菌。 （二）治疗要点 早诊断、早治疗是治愈感染、保全关节功能和生命的关键。治疗原则是早期足量使用有效抗生素，消除局部感染灶及全身支持治疗。 1．非手术治疗 早期、足量、全身性使用广谱抗生素治疗，而后根据关节液细菌培养及药物敏感试验结果选择和调整抗生素种类。改善病人营养状况，必要时适量输血或血制品以提高全身抵抗力。加强局部治疗，如关节腔穿刺减压、关节腔灌洗、患肢制动等
2．手术治疗 浆液渗出期可行关节镜下手术，脓性渗出期行关节切开引流，关节功能障碍者可行关节融合术。 （三）术后评估 1．一般情况 了解术中情况，评估病人术后感觉、运动和其他功能恢复情况。 2．康复状况 评估病人全身和局部症状的变化，有无并发症、是否进行功能锻炼等。 3．心理及认知状况 病人及家属的心理状况，对术后护理的配合情况及对相关知识的把握情况。 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与关节感染有关 2．体温升高 与关节的化脓性感染有关 3．移动障碍 与肢体疼痛肿胀及制动有关 【护理措施】 （一）非手术疗法及术前护理 1．病人卧床休息，制动，抬高患肢，保持功能位，防止关节畸形及病理性脱位。急性炎症消退后，可鼓励病人主动活动。 2．加强营养，给予高营养易消化的饮食，必要时适量输血或血制品以提高全身抵抗力。 3．遵医嘱应用抗生素，抗生素需现配现用，注意药物浓度和滴入速度，密切观察病人用药后有无副作用和毒性反应。 4．置管24h持续灌洗、冲洗引流的病人，应防止管道阻塞，保持灌洗和引流的通畅。冲洗液应置于高处，引流袋或瓶低于患肢。记录引流液的颜色、量和性质。当引流液清亮，连续3次菌培养结果阴性时可考虑拔管。 5．心理护理 与病人及家属沟通，及时了解病人的心理状态，给予心理疏导。对于行关节持续冲洗的病人，鼓励其听音乐、阅读、与他人交谈等，分散注意力，减少病人的心理压力。 （二）术后护理 1．密切观察病情 定时监测生命体征、伤口及引流情况。 2．做好皮牵引和石膏固定病人的护理。 3．引流管的护理 重点观察引流物的量及性质，及时更换敷料和拔出引流物。 （三）健康教育 向病人及家属讲解化脓性关节炎的知识。指导病人肢体功能锻炼的方法与步骤，避免关节功能障碍。告知病人定时复查。 三、骨与关节结核 情景导入 患者，女，22岁，主诉消瘦、低热、食欲不振伴腰背部疼痛3个月，加重1周。腰背部疼痛休息后缓解，活动后加重。查体：髂窝内可触到肿物，拾物试验阳性，X线显示腰4椎体骨质轻度破坏。 工作任务 1．病人初步诊断为什么疾病？ 2．治疗原则是什么？ 3．出院时，护士应给病人做好哪些健康教育？
骨与关节结核（bone and joint tuberculosis)属于全身结核的一部分，好发于青少年及儿童。好发部位依次为脊柱、膝、髋、肘等关节。 【概述】 1．病因 骨关节结核95%是由肺部结核灶经血流侵犯骨与关节。 2．分型 根据病变部位和发展情况不同分为三种类型，即单纯滑膜结核、单纯骨结核、全关节结核。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 了解病人年龄、性别、有无肺结核或其他部位结核病史；有无与结核病人密切接触史；有无营养不良或机体抵抗力低下等情况。 2．身心状况 （1）全身症状：一般起病缓慢，多有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等慢性结核中毒症状。 （2）局部症状：根据累及部位不同可有不同表现。 1）脊柱结核：整个脊柱中腰椎结核最多见，胸椎次之，胸腰段居第三位，颈椎和骶椎少见。①疼痛：早期病变部位即有轻度疼痛，活动后加重。病变椎体棘突处有压痛或叩击痛。②活动受限和姿势异常：颈椎结核时病人常用双手托扶下颌、头前倾，稳住头部，减轻疼痛；胸椎结核时可出现脊柱后凸或侧凸畸形；腰椎结核时弯腰活动受限，站立或行走时双手托住腰部，头及躯干后倾，使重心后移，以减轻对病变椎体的压力；若拾起地面的东西，需挺腰、屈膝、屈髋、下蹲才能完成，称为拾物试验阳性（图25-17）。③寒性脓肿和窦道：病灶局部形成脓肿，但无红肿、发热等急性炎症反应，称寒性脓肿。脓肿向体表破溃可形成窦道；有坏死组织流出，周围皮肤色素沉着，瘢痕形成。脊柱结核冷脓肿可压迫脊髓导致肢体瘫痪，也可流注到腰背部、腹股沟区。 2）髋关节结核：单侧多见。①早期患肢外旋、外展、屈曲、相对变长，髋部疼痛，劳累后加重，可放射到同侧膝部，小儿可有夜啼；局部病变严重时因剧烈疼痛可出现跛行。②晚期患肢内收、内旋、屈曲畸形、相对变短。③检查时，“4”字试验阳性；托马斯征阳性（病人仰卧、检查者将其健侧髋、膝关节屈曲、使膝部尽可能贴近胸部，患侧下肢不能伸直为阳性)。④在腹股沟和臀部可出现寒性脓肿和窦道。 3）膝关节结核：①关节疼痛肿胀，小儿有夜啼，膝关节肿胀，上下部肌组织萎缩而呈梭形（俗称鹤膝）；局部皮温升高，有压痛，活动受限；关节积液时，可出现浮髌试验阳性。②腘窝、膝关节两侧形成寒性脓肿。③晚期全关节结核时，膝关节处于屈曲位，当十字韧带被破坏时，发生膝关节脱位，小腿向后方移位，并出现膝外翻畸形。 （3）心理状况：因本病病程长，活动受限、肢体疼痛、畸形，治疗过程影响学习和工作，故病人和家属多表现为焦虑、恐惧，甚至悲观情绪。 3．辅助检查 （1）实验室检查：可见贫血、血沉增快，合并感染时白细胞增多。 （2）X线摄片：初期表现为受累关节邻近的骨质有稀疏改变，有渗出和脓液形成时，关节间隙加宽或软组织致密阴影。晚期可见骨破坏、死骨或空洞形成。 （3）CT检查：可发现普通X线片不能发现的病灶，有助于发现寒性脓肿，死骨、病骨。 （4）超声波检查：可探及寒性脓肿位置、大小。 （5）MRI检查：可观察脊髓受损程度。 （二）治疗要点 加强支持疗法，提高身体抵抗力。合理应用抗结核药物，应早期、联合、适量、规律、全程使用；局部制动或注射抗结核药物。非手术治疗不能控制病情应及时手术治疗，如脓肿切开引流术、病灶清除术；关节融合术、关节置换术等。 （三）术后评估 1．一般情况 了解术中情况，评估病人术后生命体征、运动和其他功能恢复情况。 2．康复状况 评估病人全身和局部症状的变化，有无并发症、是否进行功能锻炼等。 3．心理及认知状况 病人及家属的心理状况，对术后护理的配合情况及对相关知识的把握情况。 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与骨关节结核病变和手术创伤有关 2．营养失调 低于机体需要量与结核长期消耗有关 3．活动无奈力 与营养失调、疼痛、关节功能障碍有关。 4．皮肤完整性受损 与脓肿破溃、窦道经久不愈有关。 5．潜在并发症 关节功能障碍、畸形、病理性骨折等 【护理措施】 （一）非手术疗法及术前护理 1．休息和制动 注意卧床休息。患肢制动，处于功能位，以缓解疼痛、防止关节畸形。脊柱结核病人需卧硬板床休息，颈椎结核用颈托，胸腰椎结核用腰围或石膏背心保护。髋、膝关节结核行皮牵引或石膏固定，一般固定1～3个月。 2．加强营养 给予高热量、高蛋白、高维生素，并易消化饮食，必要时少量多次输新鲜血以提高身体抵抗力。 3．皮肤护理 因长期卧床、营养不良等原因，易出现皮肤破损，需为病人做好皮肤护理，以防压疮发生。 4．抗结核药物治疗护理 遵医嘱指导病人按时、按量、按疗程用抗结核药物。手术前，常规联合应用抗结核药物至少2～4周，以改善全身症状，避免术后病变复发或扩散。注意药物的毒性反应及副作用的发生。 5．观察病情 观察生命体征、特别是体温的变化，注意局部脓液的变化及有无发生并发症，如肌肉萎缩或病理性骨折等。 6．心理护理 骨关节结核病程长，生活自理能力下降，易产生焦虑的心情。应多与病人交流，针对病人心理情况，耐心介绍特殊检查、治疗的必要性，多提供预后效果的积极、明确的信息，增强其信心。 （二）术后护理 1．体位 待麻醉作用消失，生命体征平稳后，根据手术部位和术式调整适当体位。颈椎结核术后需用颈托或沙袋固定颈部，脊柱结核术后，可侧卧位或俯卧位，但必须保持脊柱伸直，避免扭曲；髋关节结核术后，置患肢外展15°、伸直中立位；膝关节结核术后，置下肢抬高、膝关节屈曲10°～15°。 2．观察病情 监测生命体征，注意观察肢端的颜色、温度、感觉及毛细血管充盈反应，发现异常及时报告医生。 3．用药护理 遵医嘱指导病人继续按疗程使用抗结核药物。 4．功能锻炼 在病人病情允许情况下，鼓励病人适当主动活动病变以外的关节，防止关节僵硬。对脊柱不稳定者，切忌随意搬动。 5．心理护理 术后病人留有后遗症，鼓励病人正视现实，进行主动锻炼，尽可能恢复肢体功能。 （三）健康教育 指导病人出院后坚持功能锻炼，抗结核治疗，向病人及家属讲明抗结核药物的剂量、使用方法及保存方法，更应注意药物的毒副作用。如果病情有变化，及时复诊。 第七节 颈肩痛、腰腿痛病人的护理 情景导入 患者，男性，40岁，搬运工，近半年来感觉腰痛、活动受限、不能弯腰、近日症状加重，同时感觉小腿麻木。检查：直腿抬高试验阳性，CT显示腰椎间盘突。 工作任务 1．列出病人主要护理问题。 2．针对主要护理问题制定护理计划。
一、颈椎病 颈椎病(cervical spondylosis)是指因颈椎间盘的退行性改变及继发性改变，刺激或压迫脊髓、神经和血管等组织而表现出相应症状体征的综合征。多见于中年或中年以上人群。男多于女，单侧受累多于双侧。好发部位依次为C5～6、C6～7。为颈肩痛最重要原因。 【概述】 1．病因 （1）颈椎间盘退行性变：是颈椎病发生发展的基本原因。随着年龄的增长，椎间盘退行性变使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、周围关节及韧带变性、增生、钙化，最后致使相邻的脊髓、神经、血管受到刺激或压迫。 （2）损伤：是诱发因素，急性损伤如颈椎不协调的活动可以使已经退变的椎体、椎间盘和椎间关节损害加重而诱发颈椎病；慢性损害则可以加速退行性变的过程，如长久伏案工作等。 （3）颈椎先天性椎管狭窄：由于在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常。在此基础上，即使退行性变比较轻，也可出现压迫症状而发病。 2．病理 颈椎病是一个连续发展的过程，病理上可分3个阶段。 （1）椎间盘变性阶段：从生长停止起，椎间盘变性即开始。纤维环的脱水与体积变小所引起的椎体不稳是髓核发生退变及退变加速的主要因素。当椎间盘失去原来结构形态，再加上周围主要韧带的退行性变，导致整个椎体间关节松弛，此时容易使髓核移位。若后纵韧带薄弱，髓核极易向后方突出，并通过后纵韧带的中央裂隙进入椎管，称为髓核脱出。 （2）骨刺形成阶段：突出的髓核及其引起的骨膜下血肿通过骨化过程形成骨赘，使处于松弛状态的椎间关节重新构建力学平衡。骨赘多见于两侧钩突、小关节边缘及椎体后上缘。骨赘一旦形成，只有采取手术治疗。 （3）损害阶段：包括神经根损害、脊髓损害、椎动脉损害。神经根早期表现为根袖处的水肿及渗出等反应，受压刺激继续可致继发粘连和纤维化，进一步增加局部压力，加重病情。脊髓损害早期为水肿、软化及纤维化，后期可发展成空洞及囊性变。病理程度取决于压力强度和时间，但组织发生变性后则无法根治，只能减缓或停止发展。椎动脉损害很少由增生和压迫引起，大部分由钩椎关节增生或移位所致，并且主动脉周围有交感神经包绕，因此出现各种自主神经症状，可采取消除椎动脉周围压迫与刺激的方法治疗。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 了解病人性别、年龄、职业等；评估其有无颈肩部急、慢性损伤史和肩部长期固定史及以往的治疗方法和效果。 2．身体状况 根据受累组织不同，临床表现也有所不同，临床上将颈椎病分为以下几种。 （1）神经根型：最常见，约占50%～60%。由于颈椎间盘向侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。长期伏案工作或“落枕”常为诱因。此型病人主要表现为颈、肩部痛，向同侧上肢和手指放射，咳嗽、打喷嚏及活动时疼痛加剧。颈部僵硬、上肢麻木。手指动作不灵活。查体可见颈肌痉挛，颈、肩部有压痛，颈、肩关节活动受限，受累神经根支配区皮肤感觉减退或过敏、相关肌肉肌力减弱。上肢牵拉试验阳性，压头试验也可阳性。 （2）脊髓型颈椎病：最严重。此型约占10%～15%。由于髓核中央型后突，椎体后缘骨赘增生，黄韧带肥厚、后纵韧带钙化等使脊髓受压所致。据受压部位、程度不同，产生不同的临床表现。上肢有手部麻木、活动不灵、尤其是精细活动失调，握力减退；下肢麻木，行走不稳，有踩棉花样感觉。随着病情加重，甚至出现排便排尿功能障碍。全身肌张力减退、四肢腱反射活跃或亢进，腹壁反射、提睾反射、和肛门反射减退或消失。但颈部疼痛不明显。 （3）椎动脉型颈椎病：颈椎横突孔附近发生病变，致椎动脉受压，以及椎间关节稳定性下降，颈部活动时椎间关节产生过度移位，牵拉、压迫、刺激椎动脉或颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛所致。当病人有动脉硬化等血管病时则更容易发生，常表现为椎动脉供血不足症状。①眩晕：最常见，多伴有复视、耳鸣、耳聋、恶心呕吐等症状，头颈部活动和姿势改变可诱发或加重眩晕；②头痛：是椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管扩张引起，表现为发作性胀痛，以枕部、顶部为主，发作时可有恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、憋气以及血压改变等自主神经功能紊乱症状。③视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复，由大脑后动脉及脑干内视神经核缺血所致；④猝倒：本型特有的症状，椎动脉受刺激痉挛引起，多在头部快速旋转或伸屈时发生，但意识清醒，倒地后再站起来即可继续正常活动。 （4）交感神经型：临床症状复杂，多见于中年妇女。病人常表现为交感神经兴奋或抑制症状。①交感神经兴奋症状：头痛、头晕；恶心、呕吐；视力下降、瞳孔扩大或缩小、眼睑下垂或眼后部胀痛；心率加快、心律不齐、心前区疼痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常、面部麻木、耳鸣、听力下降、发音障碍等。②交感神经抑制症状：畏光、流泪、头晕、眼花、鼻塞、心动过缓、血压下降以及胃肠胀气等。 3．心理-社会状况 疾病造成的疼痛及肢体功能障碍的逐渐加重，给病人的心理和生理带来较大的压力，病人及家属可能会出现恐惧、焦虑等不良情绪。 4．辅助检查 （1）X线平片：显示可见颈椎曲度改变，生理前凸减小、消失或反常，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄及脊髓受压情况 （2）CT、MRI：可见椎间盘突出、脊髓受压情况。 （3）椎动脉造影：可见椎动脉局部受压、梗阻、血流不畅等。 （二）治疗要点 神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病以非手术治疗为主。非手术治疗原则是去除压迫因素，消炎止痛，恢复颈椎稳定性包括颌枕带牵引、卧床休息、颈围制动、按摩、理疗、药物治疗等。保守治疗半年无效或影响正常生活及脊髓型颈椎病逐渐加重时应及时手术治疗。如椎间盘摘除、椎间植骨融合术、椎管成形术等。 （三）术后评估 1．手术情况 病人的麻醉方式、手术方式及手术过程。 2．术后情况 病人生命体征是否平稳；手术切口情况；术后四肢肌力感觉恢复情况，是否在医生护士的指导下进行功能锻炼。 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与神经根受刺激或压迫、交感神经兴奋、肌肉痉挛有关。 2．有受伤害的危险 与肢体无力及椎动脉供血不足引起的眩晕有关。 3．躯体活动障碍 与颈肩痛及活动受限有关。 4．知识缺乏 缺乏颈椎病的防治及功能锻炼方法的知识。 5．潜在并发症 术后出血、脊髓神经损伤。 【护理措施】 （一）非手术疗法及术前护理 1．非手术治疗护理 （1）心理护理：病人解释病情，消除其对手术的恐惧，说明手术的必要性和重要性，使病人增强信心，配合治疗。并告知颈椎病治疗不可能立竿见影，术后恢复可能需要数月甚至更长时间，让病人做好充分的思想准备。 （2）生活护理：注意纠正不良的工作和睡眠姿势，去枕平卧硬板床，保持颈椎平直，头部加枕垫使颈部后伸，增加舒适感。明显眩晕者则应卧床休息和颈部制动。 （3）颌枕带牵引护理：目的是解除颈部肌肉痉挛，增大椎间隙以解除椎间盘对神经根的压迫，减轻神经根的水肿和疼痛，增加舒适度。病人前倾，取坐、卧体，牵引重量为2～6Kg，每天一次，每日6～8小时，2周为一疗程。牵引期间观察效果，防止过度牵引造成颈脊髓损伤。脊髓型颈椎病不宜牵引。 （4）颈托和围领的应用：主要用于颈椎过度活动，避免神经损伤。帮助病人挑选合适型号的颈托和围领，示范正确佩带法。嘱病人起床活动时戴上，卧床可不戴。 （5）推拿按摩：改善颈部血液循环，松弛肌肉。应由专业人员轻柔操作，每日一次，每次20～30分钟。脊髓型颈椎病禁用，易导致脊髓损伤。 （6）用药护理：遵医嘱使用非甾体类抗炎药、肌松药、镇静药。注意副作用。 2．术前准备 遵医嘱完善各项检查，备皮、皮试、禁食禁饮。做好适应训练以适应手术，预防并发症。如前路手术病人需练习推移气管，即右手拇指将气管自右向左推过中线，开始为15～20分钟∕次，以后逐渐增至30～60分钟∕次。另外，术前床旁常备气管切开包。 （二）术后护理 1．体位 颈椎手术后病人取平卧位或半卧位，颈部两侧置沙袋或佩戴颈围。翻身时注意保持头部与躯干长轴一致，避免过度屈伸和旋转。离床活动时戴好颈托限制颈部活动，保持颈部的绝对固定。 2．病情观察 密切监测生命体征，注意呼吸频率、深度的改变，脉搏节律、速率的改变；观察和四肢活动、伤口渗血及引流情况。 3．并发症的观察与护理 （1）术后出血：颈椎前路手术常因骨面渗血或术中止血不完善，引起伤口出血。多见于术后当日，尤其是12小时内。出血量大、引流不畅时，可压迫气管导致呼吸困难甚至危及生命。因此术后应注意观察生命体征、伤口敷料及引流液。如24小时出血量超过200ml，检查是否有活动性出血；若引流量多且呈淡红色，考虑有脑脊液漏发生，及时报告医师处理。若发现病人颈部明显肿胀，并出现呼吸困难、烦躁、发等表现时，报告并协助医师剪开缝线、清除血肿。若血肿清除后呼吸仍不改善应实施气管切开术。 （2）脊髓神经损伤：手术牵拉和周围血肿压迫均可损伤脊髓及神经，病人出现声嘶、四肢感觉运动障碍以及大、小便功能障碍。手术牵拉所致的神经损伤为可逆的，一般在术后1～2日内好转或消失；血肿压迫所致的损伤为渐进的，术后应注意观察，以便及时发现问题并处理。 （3）植骨块脱落、移位；多发生在手术后5～7日内，系颈椎活动不当引起。所以，颈椎术后应重视体位护理。 4．功能锻炼 术后早期指导肢体能活动的病人进行上肢、下肢活动，防止肌肉萎缩和静脉血栓形成。肢体不能活动者，病情许可时，协助并指导其做各关节的被动运动，以防肌肉萎缩和关节僵硬。 （三）健康教育 1．养成良好的坐、站、行及工作姿势。长期伏案工作者，要定时改变姿势，适当活动颈部和上肢，改善颈部肌肉疲劳。 2．选择正确睡眠体位。理想的睡眠体位应该是使头颈部保持自然仰伸位、胸部及腰部保持自然曲度、髋及膝部略呈屈曲，使全身肌肉、韧带及关节获得最大限度的放松与休息。仰卧位最佳，侧卧位次之，俯卧位不可取。因其既不利于保持颈部的平衡及生理曲度，也不利于呼吸道通畅。睡眠时调整好枕高，10～15cm为宜。 3．做好运动保护，避免颈部剧烈运动。 4．术后病人坚持四肢、项背肌锻炼。 二、腰椎间盘突出症病人的护理 腰椎间盘突出症（hernia of intervertebral discs )是指腰椎间盘变性后纤维环破裂，髓核突出，刺激、压迫神经根或马尾神经而引起的一种综合征，是腰腿痛的主要原因之一。常见于20～50岁人群，男多于女。主要发生在各种负荷应力集中的腰骶段，以L4～L5、L5～S1间隙发病率最高，约占90％～96％。 【概述】 1．病因 （1）椎间盘退行性变：椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本病因。随着年龄增长，纤维环和髓核水分减少，弹性降低，椎间盘变薄，易于膨出。 （2）急、慢性损伤：长期处于坐位，加之震动或颠簸使腰椎间盘承受的压力过大，可导致椎间盘退变和突出。腰部过度负荷时，髓核向后移动，引起后方纤维环破裂。如长期从事重体力劳动者，因过度负荷易造成纤维环破裂。 （3）其他：个别病人有家族遗传史，腰骶椎先天异常，使下腰椎承受异常应力，造成椎间盘突出。 （4）妊娠：妊娠期间体重突然增长，腹压增高，而韧带相对松弛，易使椎间盘膨出。 2．病理 椎间盘突出的病理变化分五种。①纤维环膨出：纤维环完整而无断裂，由于均匀性膨出至椎管内，引起神经根压迫。②纤维环局限性突出：纤维环局限性隆起，内层纤维环断裂，髓核向内层纤维环薄弱处突出，但表面外层完整。③椎间盘突出：突出的纤维核为很薄的外层纤维环所约束。④椎间盘脱出：突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带下方，达神经根的外侧、内侧或椎管前方正中。⑤游离型椎间盘：突出的髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚至位于蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根。 【护理评估】 （一）术前评估 1．健康史 了解病人年龄与性别；评估病人是否有先天性的椎间盘疾病、有无腰部急、慢性损伤、治疗经过及效果；评估病人家族中有无类似病史。 2．身体状况 （1）腰痛：超过90%的病人有腰痛表现，也是最早出现的症状。常表现为急性剧痛或慢性隐痛。严重者可影响翻身和坐立。疼痛范围主要是在下腰部及腰骶部，多为持久性钝痛。 （2）坐骨神经痛：常见于L4～L5、L5～S1椎间盘突出病人。疼痛的典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧放射，至足背或足外侧，可伴麻木感。当腹内压增高如弯腰、咳嗽、排便、打喷嚏时疼痛加重。 （3）马尾神经受压症状：向正后方突出的髓核可压迫马尾神经，出现大小便功能障碍，鞍区感觉异常。 （4）腰椎检查：腰椎侧突（减轻疼痛的代偿畸形），腰部活动受限，前屈受限最明显。在病变椎间隙的棘突间、棘突旁侧1㎝处有深压痛、叩痛，并向下肢放射。 （5）直腿抬高试验及加强试验阳性：病人仰卧、伸膝，被动抬高患肢。正常人下肢抬高到60°～70°时感腘窝不适，本病病人抬高在60°以内即出现坐骨神经痛，称直腿抬高试验阳性。此时，缓慢下降患肢高度，待放射疼痛消失，再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，又出现坐骨神经疼痛称加强试验阳性。 （6）感觉、肌力、腱反射改变：由于神经根受损，导致其支配区域的感觉及运动功能减弱甚至丧失，如皮肤麻木、发凉、皮温下降等，部分病人可有膝反射或跟腱反射减弱或消失。 3.心理-社会状况 观察病人的情绪变化，了解其对疾病的认知程度及对手术的了解程度，有无紧张、恐惧心理。 4. 辅助检查 （1）X线平片：显示腰椎生理性前凸减小或消失，腰椎可侧凸，椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生等。X线脊髓造影可间接显示有无椎间盘突出和突出的程度。 （2）CT检查：可见骨性椎管形态，椎间盘突出的部位、大小，对神经根和硬膜囊压迫的程度。 （3）MRI检查：显示椎管形态，全面反映出各椎体、椎间盘有无病变及神经根和脊髓受压情况，对本病有较大诊断价值。 （二）治疗要点 1．非手术治疗 适用于初次发作、病程较短且经休息后症状明显缓解，无椎管狭窄病人。80％～90％的病人可经非手术治疗症状缓解或治愈。主要方法包括绝对卧床休息、持续骨盆水平牵引、硬膜外封闭、髓核化学溶解法、推拿按摩等。但推拿按摩要依据椎间盘突出类型，注意选择正确手法。 2．手术治疗 适合经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者。主要手术有髓核摘除术、椎间盘切除术、脊柱融合术等。 （三）术后评估 1．一般情况 了解术中情况，评估病人术后感觉、运动和其他功能恢复情况。 2．康复状况 评估病人全身和局部症状的变化，有无并发症、是否进行功能锻炼等。 3．心理及认知状况 病人及家属的心理状况，对术后护理的配合情况及对相关知识的把握情况。 【常见护理诊断/问题】 1．疼痛 与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛有关。 2．躯体活动障碍 与疼痛、牵引或手术有关。 3．焦虑 与担心预后、缺乏相关知识有关。 4．潜在并发症 肌肉萎缩、脊髓损伤等。 【护理措施】 （一）非手术疗法及术前护理 1．心理护理 与病人及家属沟通，及时了解病人的心理状态，给予心理疏导。鼓励病人多与家属交流；介绍病人与病友进行交流，以增加自信心。 2．卧床休息 为了减轻脊柱负荷，放松背部肌肉，缓解疼痛，急性期应绝对卧硬板床休息3～4周，症状缓解后戴腰围下床活动。3个月内不作弯腰持物活动。 3．持续骨盆水平牵引的护理 持续骨盆水平牵引可使椎间隙增宽，减少椎间盘内压力，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激和压迫。根据个体不同，牵引重量在7～15kg，床的足端抬高15～30cm以作反牵引，持续2周。牵引期间观察病人体位、牵引线及重量是否正确。经常检查牵引带压迫部位的皮肤有无疼痛、红肿、破损、压疮等 4．用药和理疗护理 疼痛严重者遵医嘱给予非甾体类消炎镇痛药；热敷等理疗措施可促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛，也可缓解疼痛。 5．功能锻炼 急性期后，根据病人年龄和体力，指导其循序渐进地进行、五点式、三点式和飞燕式等方法锻炼腹肌、背肌、臀肌，以增强脊柱稳定性。 6．术前准备 拟行手术治疗者，完善术前检查，术前常规戒烟、训练床上排便，根据对手术的了解程度，向病人解释手术方式及术后可能出现的问题，如疼痛、麻木等，告知其医护人员将采取的措施，增加其对手术及术后护理的认知度。 （二）术后护理 1．体位和翻身 手术后平卧硬板床约1～3周。即翻身时指导病人双手交叉放于胸前，双腿自然屈曲，一名护土扶肩背部，另一名护士托臀部及下肢，同时将病人翻向一侧，肩背部及臀部垫软枕支撑。 2. 观察病情 包括生命体征、下肢皮肤温度、感觉及运动恢复情况；观察手术切口敷料有无渗液及渗出液的颜色、性状、量等；观察病人术后有无疼痛，疼痛严重者予以镇痛剂或镇痛泵。 3．功能锻炼，为预防长期卧床所致的肌萎缩、关节僵硬等并发症，术后24小时指导病人做主动或被动直腿抬高练习，以防止神经根粘连。5～7天后根据病人情况锻炼腰背肌，坚持半年以上。若病人不能进行主动锻炼，在病情许可的情况下，由医护人员或家属协助活动各个关节、按摩肌肉，以促进血液循环，预防

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