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第二章
病毒性传染病
第一节
病毒性肝炎
一、概述
二、病原学
三、流行病学
四、发病机制
五、病理生理
六、临床表现
七、实验室及其他检查
八、诊断和鉴别诊断
九、治疗
十、预防
病毒性肝炎 Hepatitis virus
甲型肝炎病毒 Hepatitis A virus，HAV
乙型肝炎病毒 Hepatitis B virus，HBV
丙型肝炎病毒 Hepatitis C virus，HCV
丁型肝炎病毒 Hepatitis D virus，HDV
戊型肝炎病毒 Hepatitis E virus，HEV
肝硬化 Liver cirrhosis
肝衰竭 Liver failure
重点词汇中英对照及缩写
概 述
一
（一）由多种嗜肝肝炎病毒引起的，以肝脏病变为主的全身性疾病。
（二）按病原学分类，目前已经确定的有甲、乙、丙、丁、戊型。
（三）除外HBV为DNA病毒，其余四型均为RNA病毒。
（四）甲、戊型肝炎病毒主要经粪-口传播；乙、丙和丁型肝炎病毒主要经血液、体液等胃肠外途径传播。
（五）临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和肝功能异常为其特点，部分病例出现黄疸。
（六）甲、戊型肝炎病毒感染呈急性过程，但乙、丙、丁型可转化为慢性感染，发展为肝硬化并与肝细胞癌的发生密切相关。
（七）治疗上采取对症支持基础上的综合措施。
（八）规范的甲型、乙型和戊型疫苗接种可有效预防疾病。
病　原　学
二
1.微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒。
2.球形，内含单股线状RNA，无包膜，
32壳粒组成20面对称体颗粒。
3.只有1个抗原抗体系统
（1）抗-HAV IgM　感染后早期产生，近期感染的标志，一般持续8～12周。
（2）抗-HAV IgG　 保护性抗体，既往感染或免疫接种后标志。
4.抵抗力较强：耐酸、碱；在贝壳类动物、水中能生存数月；100℃1分钟能使之灭活，对紫外线、氯、甲醛敏感。
（一）HAV
甲型肝炎病毒结构模式图
1.嗜肝DNA病毒科，正嗜肝DNA病毒属
2.HBV的三种形态
Dane颗粒（完整病毒，唯一具感染性）。
3.抵抗力很强
（1） 对热、低温、干燥、紫外线及常用消毒剂
均能耐受。
（2） 100℃10分钟、高压蒸气、0.2％新洁尔灭、 0.5％过氧乙酸可被灭活。
电子显微镜下的三种颗粒
（二）HBV
4.Dane颗粒直径42nm，由包膜与核心组成
（1）包膜内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质
（2）核心内含环状双股DNA、DNA聚合酶和核心抗原
（二）HBV
乙型肝炎病毒结构模式图
（3）由不完全的环状双链DNA组成
（4）四个开放读码框及其编码蛋白：
S区：前S1、S2蛋白、HBsAg
C区：HBeAg、HBcAg
P区：DNA聚合酶，DNA复制
X区：X蛋白
（5）分A~I基因型，中国最常见的是B和C型
（二）HBV
HBV DNA基因结构图
HBV在肝细胞中复制周期图
（6）HBsAg与抗-HBs
HBsAg：感染后1～2周出现，急性感染持续1～6周，可长达20周，慢性感染持续存在多年或终生
抗-HBs：保护性抗体，急性感染恢复期出现，持续时间长
（7）HBeAg与抗-HBe
HBeAg ：免疫耐受因子，HBV复制活跃指标之一
抗-HBe：HBeAg转阴后出现，可长期存在
（8）HBcAg与抗-HBc
HBcAg：HBV复制活跃指标之一
抗-HBc：IgM型阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作，IgG型在感染后持续阳性
（二）HBV
（9）HBV DNA
是HBV感染最直接、特异、灵敏指标
病毒复制和具有传染性的直接标志
（10）cccDNA
目前无药物能清除该结构
是乙肝复发的根源
（11）HBV DNA多聚酶（HBV DNAP）
具有反转录酶活性
活力是判断病毒复制、传染性高低的指标之一
（二）HBV
1.黄病毒科，丙型肝炎病毒属
2.球形颗粒，核心
核壳蛋白包被内含
单股正链RNA基因组
（三）HCV
HCV 结构图
3.编码区: 编码多聚蛋白前体，进而裂解成各种病毒蛋白
4.非编码区
（1）5’NCR：基因组中最为保守的区段，作为HCV基因诊断的靶位点。
（2）3’NCR：对维持HCV RNA结构稳定性及病毒蛋白翻译有重要功能。
（三）HCV
HCV RNA基因结构示意图
我国以1型为主
5.HCV基因分型
（三）HCV
6.抗原抗体系统
（1）HCV Ag与抗－HCV
HCVAg：HCV现症感染标志;
抗-HCV：非保护性抗体，IgM型在发病后即可检测到，一般持续1～3个月。若持续阳性提示病毒持续复制，易转为慢性；IgG型可长时间存在，提示感染慢性化。
（2）HCV RNA
病毒感染和复制的直接标志；
定量可助于了解病毒复制水平、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。
（三）HCV
1.单链环状闭合负链RNA病毒
（1）一种缺陷病毒
HDV RNA单链能自行复制；
但需要HBV的辅助才能进行病毒颗粒的装配、释放、表达抗原及引起肝损害。
（2）可和HBV同时感染(co-infection)或者
重叠感染(super-infection)
（3）病毒标志：HDAg，抗-HD，HDV RNA
（四）HDV
丁型肝炎病毒结构模式图
1.单股正链RNA病毒
（1）呈球状，无包膜，表面不规则，直径27～34nm，肝细胞内复制后经胆汁排出。
（2）病毒标志：
HEV RNA：发病早期短时间存在于粪便和血液；
抗-HEV IgM：发病初期产生，阳性提示近期感染，多数3个月内转阴；
抗-HEV IgG：急性期滴度高，恢复期滴度下降，可持续数月至数年。
（四）HEV
HEV 病毒颗粒电镜图
流 行 病 学
三
1.传染源：隐性感染者、急性期患者（起病前2周至ALT高峰期后1周，传染性最强）。
2.传播途径：粪-口途径，可散发或流行。
3.人群易感性：普遍易感，抗-HAV-IgG具保护性且可维持终生。
4.流行特征
（1）与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关。
（2）水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行，主要因食用受HAV污染的毛蚶引起。
（一）甲型肝炎
1.传染源：急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者。
2.传播途径：
（1） 经血传播：输血和血制品、不洁注射、血透、手术、针刺等。
（2） 经体液传播：唾液、精液、阴道分泌物、
汗液、乳汁等（日常生活密切接触）。
（3） 母婴传播：我国目前最主要传播途径。
可宫内妊娠、围产期和分娩后传播。
（二）乙型肝炎
3.人群易感性 ：抗HBs阴性者均易感
高危人群包括：HBsAg阳性母亲的新生儿、反复使用血制品者、静脉药瘾者、血液透析患者、多个性伴侣。
4.流行特征：感染、发病无明显季节，但是
（1）与年龄、性别有关：随着年龄的增长，HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，
男性患者和携带者多于女性。
（2）以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。
（3）全球分布、流行区与原发性肝细胞癌高发区往往重叠，前者是后者的高危因素。
（二）乙型肝炎
1.传染源：急性、慢性患者和无症状病毒携带者。
2.传播途径：
（1）经血传播：输血、血制品及不洁针刺、注射是最重要途径。
（2）器官移植、血液透析及生活密切接触。
3.人群易感性 ：普遍易感，因抗体无保护性。
高危人群包括：HCV(+)母亲的新生儿、反复使用血制品者、
静脉药瘾者、 血液透析患者。
4.流行特征：全球分布，无明显地理界限。
（三）丙型肝炎
1.传染源：急性、慢性患者和HDV/ HBV病毒携带者
2.传播途径：类似乙型肝炎
3.人群易感性 ：普遍易感，因抗体无保护性
（1）共同感染：指未受HBV感染的个体同时感染HBV和HDV
（2）重叠感染：指个体在慢性HBV感染的基础上感染HDV
4.流行特征：全球分布，以散发性为主
（四）丁型肝炎
1.传染源：患者及隐性感染者；动物（家猪、羊等）也是重要的传染源和HEV贮存宿主。
2.传播途径：经粪口传播是最主要的传播途径。胃肠道以外的途径少见，尚未有经性接触或母婴之间垂直传播的病例报告。
3.人群易感性 ：普遍易感，IgG型抗体有保护性但持续往往短于1年。
（1）隐性感染多见，显性感染主要见于成年人。
（2）妊娠晚期孕妇或原有慢性HBV感染基础上感染HEV，病死率较高。
4.流行特征：冬、春季高峰，流行多因粪便污染水源，散发因不洁食物。
（五）戊型肝炎
发 病 机 制
四
1.HAV：经消化道→血流（病毒血症）→肝细胞内增殖→经胆汁排入肠道→经粪便排出
2.疾病早期HAV大量增殖，直接使肝细胞破坏
3.免疫起重要作用：细胞、体液免疫导致肝细胞变性、坏死
（一）甲型肝炎
（二）乙型肝炎
1.HBV感染的自然史
2.免疫应答介导病理损伤起最重要作用
（1）免疫应答水平与临床疾病谱相关，受性别、年龄、宿主免疫状态等影响
免疫反应过强可导致肝细胞大量炎症坏死
适当的免疫应答可以清除病毒
婴幼儿期感染HBV可出现免疫耐受状态，感染慢性化
免疫明显低下者可发生HBV再激活
（2）HBV急性感染：病毒经皮肤黏膜→血流→肝脏及其他器官内复制→重返血流作用于免疫系统→引起细胞/体液免疫→病毒被清除
（3）HBV慢性感染：细胞/体液免疫应答→病毒长期人体内持续存在和复制增殖
（二）乙型肝炎
（二）乙型肝炎
HBV人体内复制及免疫机制模式图
慢性HBV DNA感染自然史分期
HBV相关重型肝炎不同时相及机制
1.机制
（1）HCV的直接细胞杀伤作用和细胞凋亡
（2）宿主免疫介导：肝内以CD8+攻击HCV感染的肝细胞
（3）自身免疫：HCV感染者血清中常可检出多种自身抗体
（4）HCV RNA很少发生自发清除：慢性化率达60%~85%。与乙肝相反，年轻患者慢性化率较低，20岁以下者约为30%而40岁患者高达76%
复制过程中依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，使得HCV高变异性，逃避宿主免疫监视
HCV血液中滴度低及免疫原性弱
HCV对肝外细胞泛嗜性成为反复感染肝细胞来源
（三）丙型肝炎
HCV感染后自然史
1.宿主免疫应答介导的肝细胞损伤起主要作用。
2.病毒复制过程及其表达产物对肝细胞直接损伤作用尚待于进一步证实。
（四）丁型肝炎和戊型肝炎
病 理 生 理
五
41
（一）主要病理改变
1.弥漫性肝细胞变性、坏死
2.炎症细胞浸润
3.肝细胞内及毛细胆管内瘀胆
4.弥漫性或局灶性细胞增殖
5.汇管区改变及纤维化
6.假小叶形成
仅凭肝脏大体病理不能区分五型肝炎！
慢性肝炎分级、分期标准
炎症活动度（G） 纤维化程度（S） 级 汇管区及周围 小叶 期 纤维化程度
0 无炎症 无炎症 0 无
1 汇管区炎症 变性及少数点、灶状坏死灶 1 汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化
2 轻度PN 变性，点、灶状坏死或嗜酸性小体 2 汇管区周围纤维化，纤维隔形成，小叶结构保留
3 中度PN 变性、融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
4 重度PN BN范围广，见小叶坏死 4 早期肝硬化
（二）主要病理生理改变
1.黄疸：肝细胞性兼胆汁淤积性
2.出血：凝血因子合成减少；血小板质、量下降；DIC
3.肝性脑病：血氨及其他毒性物质潴留；芳香族氨基酸与支链氨基酸比例失衡
假性神经递质假说
4.肝肾综合征：内毒素血症；有效血循环量减少等导致有效肾滤过下降
5.腹水：门脉高压；水钠潴留（醛固酮分泌增多，利钠激素减少）；
低蛋白血症；淋巴液生成增多
6.肝肺综合征：内毒素血症；肺动-静脉分流

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