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第三节 死亡后的护理
一、死亡的概念
死亡（Death）是生命活动不可逆的终止，是人本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的永久停止。
数千年来，人们一直将呼吸、心跳停止作为判断死亡的标准，但是医学的进步和发展使传统的死亡标准受到很大的冲击。现代医学表明：人体是一个多层次的生命物质系统， 心跳停止时，人的大脑、肝脏、肾脏并没有死亡。从20世纪50年代开始，人体脏器移植技术广泛开展，1967年在南非成功地进行了人类历史上第一例心脏移植手术，一个强壮健康的心脏替换了一个衰亡的心脏，这就意味着心跳停止不等于生命的结束。
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第三节 死亡后的护理
心肺功能停止者，可借助药物和机器来维持生命，只要保持大脑功能的完整性，一切生命活动都可能恢复。因此，医学界人士提出新的比较客观的死亡标准，即脑死亡标准。
脑死亡（Brain Death）即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡，不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。在1968年的世界第22次医学会上，美国哈佛大学提出脑死亡的标准为：
①对刺激无感受性及反应性。
②无运动、无呼吸。
③无反射。
④脑电波平直。
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上述标准24 h内反复复查无改变，并排除体温过低（低于32 ℃）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可作为脑死亡的诊断。
二、死亡过程的分期
死亡过程分为两种：一种是猝死，指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化而发生的急骤死亡，世界卫生组织规定：发病后6 h内死亡者为猝死。多数学者主张定为1 h。而另一种在临床中常见的死亡是一个逐渐进展的过程，一般分为三期：
1. 濒死期
濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。
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第三节 死亡后的护理
（1）主要特点：脑干以上的神经中枢功能丧失或处于深度抑制状态，机体各系统的功能发生严重障碍。
（2）临床表现：主要有意识、心跳、血压、呼吸和代谢方面的紊乱。表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式、间断呼吸。
（3）持续时间：一般随病人机体状况及死亡原因而异，年轻者及慢性病病人较年老体弱者及急性病病人时间长。
此期病人生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，部分生命可复苏。反之， 则进入临床死亡期。
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第三节 死亡后的护理
2. 临床死亡期
临床死亡期又称躯体死亡或个体死亡。
（1）主要特点：中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制和功能丧失状态。
（2）临床表现：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。
（3）持续时间：此期一般持续5~6 min，超过此时间，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，尤其是头部降温，脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达1 h或更久。
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第三节 死亡后的护理
临床上对于触电、溺水、大出血等致死的病人，由于其重要器官的代谢尚未停止，因此，只要采取及时有效的急救措施，病人仍有复苏的可能。
3. 生物学死亡期
生物学死亡期又称全脑死亡、细胞死亡或分子死亡，是死亡过程的最后阶段。
此期的主要特点是整个中枢神经系统及机体各器官的新陈代谢活动相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复苏。随着此期的进展，相继会出现早期尸体现象（尸冷、尸斑、尸僵等）及晚期尸体现象（尸体腐败等）。
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（1）尸冷：是最先发生的尸体现象，死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低，称为尸冷。死亡后尸体温度的下降有一定规律，一般死后10 h内尸温的下降速度约为每小时1 ℃，10 h后为0.5 ℃，大约24 h，尸温降至环境温度。
（2）尸斑：死亡后血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后2~4 h。若病人死亡时为侧卧，则将其转为仰卧，头处于高位，防止淤血使脸部颜色改变。
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（3）尸僵：尸体肌肉僵硬，并使关节固定称为尸僵。形成机制主要是死亡后由于三磷酸腺苷（ATP）酶的缺乏，肌肉中ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。尸僵现象多从面部小块肌肉开始，以下行发展最为多见，表现为先由咬肌、颈肌开始，向下至躯干、上肢、下肢。尸僵一般在死后1~3 h出现，4~6 h扩展到全身，12~16 h发展至高峰，24 h后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。
（4）尸体腐败：指死亡后的机体组织由于腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死亡24 h后出现。
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第三节 死亡后的护理
因为病人生前口腔、呼吸道、消化道中存在着各种细菌，死亡后细菌侵入血管和淋巴管，并在尸体内大量生长繁殖，体外细菌也可侵入人体繁殖，尸体就成为腐败细菌生长繁殖的场所。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。尸臭是肠道内有机物分解，从口、鼻、肛门逸出腐败气体。尸绿是尸体腐败时出现的色斑，一般在死后24 h出现在右下腹，逐渐扩展到全腹，最后波及全身。
三、安乐死
安乐死（Euthanasia）起源于希腊文，原意为无痛苦的、幸福的死亡，我国学者认为， 安乐死是患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和身体极端痛苦，在病人和其亲属的要求下，经过医生认可，用人道的方法使病人在无痛苦状态下结束生命的过程。
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安乐死可分为主动与被动安乐死。主动安乐死又称积极安乐死，由医务人员采取某种措施加速死亡，结束病人痛苦的生命，让其安然舒服地离开人世。被动安乐死是消极的安乐死，中止维持病人生命的措施，停止治疗和抢救措施，任其自然死亡。
由于安乐死涉及人的价值观念、社会经济、宗教法律等方面，因此，在世界范围内引起了广泛的关注与争议，现在对于安乐死形成了三种派别，一种是支持安乐死派，另一种是反对安乐死派，还有一种是区别对待安乐死派。荷兰成为世界上第一个把安乐死合法化的国家，英国、法国、德国等西欧国家也正进行安乐死的立法探索，但在中国，对于安乐死的问题，法律没有成文规定。
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四、尸体处理
尸体处理（Postmortem Care）是指对临终病人实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。做好尸体处理不仅是对死者人格的尊重，而且是对死者家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。尸体处理应在确认病人死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行，既可防止尸体僵硬，也可避免对其他病人造成不良影响。护理人员应以唯物主义死亡观和严肃认真的态度尽心尽职地做好尸体处理工作，尊重病人的遗愿，满足家属的合理要求。
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第三节 死亡后的护理
【目的】
①维持良好的尸体外观，易于鉴别。
②安慰好家属，减轻哀痛。
【操作前准备】
1. 操作者准备
护士着装整洁，洗手，戴口罩，戴手套。
2. 环境准备
维持一个安静、肃穆的环境，用屏风遮挡。
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3. 用物准备
（1）治疗盘内备衣裤、尸单、血管钳、不脱脂棉球、剪刀、别针、尸体识别卡3张（表16-1）、梳子、松节油、胶布、四头带（或绷带）、污衣袋。
（2）擦洗用具如盆、毛巾、肥皂，备有屏风。
（3）有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣。
【实施】操作步骤
1. 填写尸体识别卡3张，备齐用物携至床旁。
2. 用屏风遮挡，劝慰家属暂离病房。
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3. 撤去一切治疗用物（如输液管、氧气管、导尿管等）。
4. 将床放平，使尸体仰卧，置枕头于头下，脱去衣裤，留一大单遮盖
5. 洗脸，有义齿者代为装上，闭合口、眼。若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。若嘴不能闭合，轻柔下颌或用四头带托起下颌。
6. 用血管钳将棉花填塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等处。
7. 擦净全身，穿上衣裤，梳理头发。用松节油擦净胶布痕迹。有伤口者更换敷料，有引流管者在拔管后缝合伤口或用蝶形胶布封闭塞孔道。
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8. 将第1张尸体识别卡（表16-1）系在尸体右手腕部，用尸单包裹尸体，尸单上、下两角遮盖头部和脚，再用左右两角将尸体包严，用绷带在胸、腰、膝、踝部固定扎紧，将第2张尸体识别卡（表16-1） 系于尸体胸前的尸单上，如图16-1所示。
9. 移尸体于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内，将第3张尸体识别卡（表16-1）放于尸屉外面。
10. 处理床单位。
11. 填写死亡通知单（表16-2），按出院病人办理手续。
12. 整理病人遗物交给家属。
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【注意事项】
①若病人死亡后家属不在，应尽快通知家属来院探视、处理遗体。
②用屏风遮挡死亡病人，以维护死者的隐私，照顾其他病人的情绪。
③尸体识别卡的位置要准确放置，便于识别。
④清理病人遗物时，若家属不在，应由两位护士清点后，列出清单交给护士长保管。
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五、丧亲者的护理
丧亲者通常指死者家属，主要指失去父母、配偶、子女的人（直系家属）。失去亲人，是非常重大的事件，也是生活中最严重的应激事件，直接影响丧亲者的身心健康，因此对丧亲者做好心理护理是至关重要的。
（一）丧亲者的心理反应
根据安格尔理论，可分四个阶段
1. 震惊与不相信
这是一种防卫机制，将死亡事件暂时拒之门外，让自己有充分的时间加以调整。此期在急性死亡事件中最明显。
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第三节 死亡后的护理
2. 觉察
意识到亲人确实死亡，痛苦、空虚、气愤情绪随之而来，哭泣常是此期的特征。
3. 恢复期
家属带着悲痛的情绪开始处理死者的后事。
4. 释怀
随着时间的流逝，家属逐渐从悲哀中得以解脱，重新对生活产生兴趣，将逝者永远怀念。
心理反应阶段的持续时间不定，一般需要一年左右，丧偶可能需两年或更久。
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第三节 死亡后的护理
（二）丧亲者的护理
1. 做好尸体处理
护理人员要以严肃的态度，尽力做好尸体处理工作，体现对死者的尊重，安慰家属。
2. 鼓励家属宣泄感情
死亡是病人对痛苦的解脱，但给家属带来无限的悲哀，长期必将影响其身心健康和生活质量。护理人员应认真倾听其诉说，避免其在病房内宣泄感情，从而减少死亡对其他病人的压力。
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第三节 死亡后的护理
3. 提供心理疏导和精神支持
安慰家属要面对现实，提供有关知识，使其树立生活的勇气和信心，意识到安排好未来的工作和生活是对亲人最好的悼念。
4. 做好健康教育
给予家属生活指导和建议，鼓励其参加社会活动，寻找社会支持系统，正确处理好经济及家庭组合等问题，使丧亲者感受人世真情。
5. 随访
一些临终关怀机构还通过信件、电话、家庭访视等形式对死者家属进行追踪随访，帮助他们解决或协调生活中的困难。
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表16-1 尸体识别卡
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表16-2 死亡通知单
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图16-1 尸体处理
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