资源简介

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第六章 异常妊娠孕妇的护理
过渡页
第一节
流产
第二节
异位妊娠
第三节
前置胎盘
第四节
胎盘早期剥离
第五节
妊娠期高血压
疾病
第六章 异常妊娠孕妇的护理
过渡页
第六节
早产
第七节
多胎妊娠
第八节
羊水过多
第九节
过期妊娠
第十节
高危妊娠
第二节
异位妊娠
异位妊娠是指凡受精卵在子宫腔以外的部位着床发育，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，如图6-1所示。异位妊娠中输卵管妊娠最为常见，占95%～98%，近年来发病率呈上升趋势。
图6-1 异位妊娠的发生部位
① 输卵管壶腹部妊娠；② 输卵管峡部妊娠；
③ 输卵管间质部妊娠；④ 输卵管伞部妊娠；
⑤ 卵巢妊娠；⑥ 宫颈妊娠；⑦ 腹腔妊娠
第二节
异位妊娠
病因
慢性输卵管炎：为输卵管妊娠常见原因。造成慢性输卵管炎的原因包括淋病、产后感染、盆腔结核等。
输卵管发育或功能异常：输卵管发育异常如输卵管过长，肌层发育不良，黏膜缺如等；功能异常主要指输卵管蠕动异常，精神紧张引起输卵管痉挛，影响孕卵的运行，也会造成输卵管妊娠。
输卵管手术后：输卵管绝育术后形成瘘管或再通，输卵管复通术、成形术均可因瘢痕形成管腔狭窄，导致异位妊娠。
盆腔子宫内膜异位症：目前认为主要是由于内异症引起的输卵管周围粘连导致。此外，异位的内膜可能对孕卵有趋化作用，促使其在宫腔外着床。
孕卵游走：一侧卵巢排卵，卵子经宫腔或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管。如果游走时间过长，孕卵发育过大则不能通过输卵管，从而在该处着床，造成输卵管妊娠。
异位妊娠与宫外孕
异位妊娠习称宫外孕，实际上两者在定义上是有差别的，宫外孕指受精卵于子宫腔以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。
知识链接
第二节
异位妊娠
发病机制
输卵管妊娠流产结局
输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，一段时间后，盆腔血肿机化变硬，与周围组织粘连，形成盆腔包块，临床上称为陈旧性宫外孕。若胚胎存活，排入腹腔后重新种植于腹腔脏器表面，从腹腔脏器获得营养，继续发育形成继发腹腔妊娠。若排入阔韧带则形成阔韧带妊娠。
知识链接
输卵管妊娠多发生于输卵管壶腹部，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。
由于输卵管管腔狭小，管壁很薄，肌层远不如子宫肌层壁厚，妊娠时不能形成完整的蜕膜层，受精卵植入后不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠发育到一定程度时可发生流产或破裂，如图6-2所示，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。
第二节
异位妊娠
发病机制
（a）输卵管妊娠流产 （b）输卵管妊娠破裂
图图6-2 输卵管妊娠结果
护理评估
第二节
异位妊娠
健康史
1
1）
2）
详细询问孕妇病史，准确推算停经时间。
了解有无引起异位妊娠的高危因素，如慢性输卵管炎、输卵管手术史、放置宫内节育器等。
护理评估
第二节
异位妊娠
身体状况
2
症状
停经：停经时间长短取决于受精卵的着床部位，壶腹部妊娠多为停经8周左右，峡部妊娠多为6周左右，间质部妊娠多为停经12～16周。但少数患者主诉无停经史，可能由于停经时间较短，或将阴道流血当做月经。
腹痛：常为就诊的主要症状。破裂或流产前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感，破裂或流产时多出现一侧下腹像撕裂样的疼痛，常伴恶心。当血液积聚于子宫直肠陷凹时，可有肛门坠胀感。当腹腔内血液增加时，疼痛向全腹扩散。
阴道流血：当胚胎受损或死亡后，可有不规则阴道流血，色暗，一般不超过月经量，常淋漓不尽。随同阴道流血可排出蜕膜管型或碎片。
晕厥与休克：由于急性出血和剧烈腹痛，轻者造成晕厥，严重时引起休克，休克程度取决于内出血量和速度，与阴道出血不成比例。
护理评估
第二节
异位妊娠
体征
一般情况：急性大量出血时，可有贫血貌，病人面色苍白，脉快而细弱，血压下降，体温一般正常。
腹部检查：下腹压痛及反跳痛明显，以患侧为重，出血较多时有移动性浊音，有些患者下腹部可触及包块。
盆腔检查：阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛明显；子宫稍大，内出血较多时，子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块，质软且边界不清，触痛明显。间质部妊娠时，子宫大小与停经月份相符，但子宫轮廓不相称，患侧宫角突出。
身体状况
2
护理评估
第二节
异位妊娠
心理－社会状况
3
患者及家属往往表现出对出血的恐惧，担心孕妇的生命安全，产生焦虑情绪，还担心孕妇未来的生育能力。可表现为哭泣、自责、无助等行为。
护理评估
第二节
异位妊娠
妊娠试验
用灵敏度高的防身免疫法定量测定血hCG和酶联免疫法测定尿hCG，均有助于异位妊娠的诊断。
B超检查
B超检查显示子宫稍大，宫腔内无妊娠物，宫旁可出现低回声区，其内探及胚囊或原始心管搏动即可确诊为异位妊娠。阴道B超检查较腹部B超准确性高。
辅助检查
4
阴道后穹隆穿刺
腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出。如果抽出暗红色不凝血液，就说明有血腹症存在。
护理评估
第二节
异位妊娠
腹腔镜检查
腹腔镜检查不仅可确诊异位妊娠，还可以在确诊的情况下进行治疗。主要适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。大量内出血或伴有失血性休克者，禁做腹腔镜检查。
辅助检查
4
子宫内膜病理检查
子宫内膜病理检查仅适用于阴道流血较多的病人，目的在于排除宫内妊娠流产，将宫腔排出物或刮出物送病理检查，如仅为蜕膜而不见绒毛有助于排出宫内妊娠。
护理评估
第二节
异位妊娠
处理要点
5
输卵管妊娠的治疗原则上以手术治疗为主，药物治疗为辅。一般在确诊后应立即手术。手术方式有两种，一是切除患侧输卵管；二是保留患侧输卵管手术。有严重出血休克的病人应在积极纠正休克、补充血容量的同时进行手术抢救。无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎。
药物治疗主要适用于尚未破裂或流产的早期异位妊娠病人，或无明显内出血、病情稳定的病人，尤其是需要保存生育能力的年轻患者。可行中医中药治疗或化学药物（如甲氨蝶呤、米非司酮等）治疗。
常见的护理诊断 护理目标
常见的护理诊断
1）潜在并发症：出血性休克。
2）恐惧：与担心生命安危有关。
护理目标
1）病人休克及时被发现，并得到及时救治和护理。
2）病人对异位妊娠的知识有所了解，恐惧情绪得到缓解。
第二节
异位妊娠
护理措施
第二节
异位妊娠
患者应住院治疗，严密监测生命体征，10～15 min测量一次并记录。
注意腹痛情况，如腹痛的部位、性质及有无伴随症状。观察阴道流血的量、颜色、性状等。如有腹痛加剧、阴道出血、腹腔内出血量增多、血压下降等现象应及时通报医生，并做好抢救的准备。
正确留取血标本，以监测治疗效果。
患者应卧床休息，避免腹部压力增大，减少异位妊娠流产或破裂的机会。在患者卧床期间，提供其相应的生活护理。
护士应指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以改善贫血，增强抵抗力。
保守治疗患者的护理
1
护理措施
第二节
异位妊娠
急诊手术患者的护理
2
有严重内出血并发休克的患者，应立即去枕平卧、吸氧，建立静脉通道，做交叉配血试验，做好输血输液的准备；
决定手术治疗者，在最短时间内做好手术准备；
应严密监测患者的生命体征并记录，如出现血压下降、脉搏细速、面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等休克征象，应立即报告医生并配合抢救；
注意腹痛部位、性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，以准确评估出血量；
做好术中配合，加强术后护理。
护理措施
第二节
异位妊娠
心理护理
3
稳定病人及家属的情绪，耐心说明病情及手术的必要性，非手术治疗者鼓励积极配合治疗，及时发现化疗药物（甲氨蝶呤）的不良反应，消除病人的恐惧心理，增强信心。同情、安慰、鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮助其度过悲伤期。
护理措施
第二节
异位妊娠
健康教育
4
及时确定早期妊娠，可通过B超检查及早发现异位妊娠。非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增加腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性出血。手术治疗后应注意休息，加强营养，纠正贫血，提高抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。
有生育要求的，应积极消除诱因，注意卫生保健，防止发生盆腔感染，有盆腔炎症者要及时治疗，在医护人员指导下做好再次妊娠的准备。
护理评价
1）病人休克征象是否被及时发现和纠正，生命体征是否正常。
2）病人恐惧心理是否消除，能否积极配合手术或非手术治疗。
护理评价
第二节
异位妊娠

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