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(共15张PPT)
第十章 妊娠滋养细胞疾病妇女的护理
过渡页
第一节
葡萄胎
第二节
侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌
第三节
化疗病人的护理
第一节
葡萄胎
病因病理
葡萄胎的发生可能与营养因素、感染因素、孕卵异常、细胞遗传异常等有关。
葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，前者多见。
完全性葡萄胎
肉眼可见宫腔内充满水泡状组织，没有胎儿及其附属物，显微镜下见滋养细胞呈不同程度的增生，绒毛间质水肿呈水泡样，间质内血管消失。
部分性葡萄胎
表现为有胚胎，胎盘绒毛部分水泡状变性，并能滋养细胞增生，常合并胚胎或发育畸形的胎儿或已死亡的胎儿，镜下见部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细胞增生程度轻，间质内可见胎源性血管。
第一节
葡萄胎
护理评估
健康史
1
询问病人家族的既往疾病史，以及病人的滋养细胞疾病史、月经史、生育史，此次妊娠反应发生的时间和程度，有无剧吐，有无阴道流血，阴道流血的量、质、时间，并询问是否有水泡状物质排出。
护理评估
身体状况
2
停经后阴道流血：为最常见症状。多数病人在停经1～2个月，迟则2～3个月时，出现不规则阴道流血，时断时续，反复发作，有时在血中可发现水泡状物。开始量少，以后逐渐增多，可因反复大量出血造成贫血及继发感染；大出血可导致休克，甚至死亡。
妊娠剧吐和妊娠高血压综合征症状：妊娠呕吐的出现较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重，可较早出现蛋白尿、水肿、高血压等症状，少数病人甚至更严重。
子宫异常增大、变软：由于滋养细胞增生及水泡状变化，或宫腔内积血，大多数病人的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软；少数病人因水泡状物及血块的排出、绒毛水泡退行性变或停止发育的缘故，其子宫大小与正常妊娠月份相符或较小。
第一节
葡萄胎
护理评估
身体状况
2
卵巢黄素囊肿：由于滋养细胞的过度增生，大量的绒毛膜促性腺激素（HCG）产生，刺激卵巢产生过度黄素化反应，形成黄素囊肿。黄素囊肿多为双侧性，囊壁薄，表面光滑。一般不产生症状，偶可发生扭转。黄素囊肿在葡萄胎排出后2～4个月自行消退。
腹痛：因葡萄胎生长迅速、子宫急速增大所致，多为阵发性下腹隐痛，一般发生在阴道流血前，这是葡萄胎流产的表现。若黄素囊肿急性扭转或破裂，可出现急腹痛。
甲状腺功能亢进征象：约7%的病人出现甲状腺功能亢进，表现为心动过速、皮肤潮热和震颤，T3、T4水平升高等。
此外，少数葡萄胎患者有咯血，在葡萄胎排出后多能自然消失。
第一节
葡萄胎
护理评估
心理－社会状况
3
病人家属常会担心病人的安全，病人常担心清宫手术是否安全，是否需要进一步治疗，对今后生育有无影响，加之预后的不确定性及对妊娠滋养细胞疾病知识的缺乏等，常产生焦虑、恐惧情绪。
第一节
葡萄胎
护理评估
第一节
辅助检查
4
超声检查
B超可见增大的子宫区充满长形雪花状光片，未见正常的胎体影像。
HCG测定
病人的血、尿HCG处于高值范围且持续不降或超出正常妊娠水平。
产科检查
子宫大于停经月份，腹部扪不到胎体，多普勒超声检查听不到胎心音。
葡萄胎
护理评估
第一节
处理要点
5
葡萄胎
葡萄胎恶变的高危因素
年龄大于40岁；
HCG大于100 KU/L；
子宫明显大于相应孕周；
卵巢黄素化囊肿直径大于6 cm。
知识链接
一旦确诊应迅速清除子宫腔内容物。若无生育要求、子宫增大迅速、年龄在40岁以上的病人，可行子宫切除术，但子宫切除术不能排出转移灶。对于年龄大于40岁、刮宫前子宫比相应的妊娠月份明显大或短期内迅速增大、水泡小、病理报告提示滋养细胞高度增生或伴不典型增生，出现可疑的转移灶或无条件随访的病人，可采用预防性化疗。
第二产程临床护理
护理诊断
第一节
葡萄胎
护理诊断
与真实或想象的葡萄胎对健康造成的威胁以及担心清宫术及其预后有关。
焦虑、恐惧
缺乏葡萄胎的治疗及术后随访的知识。
知识缺乏
与分娩的期望得不到满足及担心将来妊娠有关。
功能障碍性悲哀
与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关。
有感染的危险
护理目标
1）病人的焦虑、恐惧情绪减轻或消失，能积极配合治疗。
2）病人能积极面对疾病，正视葡萄胎流产的结局。
3）病人经治疗未发生感染。
4）病人了解妊娠滋养细胞疾病的相关知识，能陈述随访的重要性和具体方法。
护理目标
第一节
葡萄胎
护理措施
第一节
葡萄胎
心理护理
1
评估病人对疾病的心理承受能力，鼓励病人表达对疾病和妊娠结局的感受以及对治疗手段的认识，确定其主要的心理问题。向病人解释葡萄胎的疾病知识和清宫手术的过程，解除病人的顾虑和恐惧，增强其治疗信心。
护理措施
第一节
葡萄胎
病情监测
2
观察腹痛及阴道流血的情况，评估出血量及流出物的性质，检查流出物内有无水泡状组织，若发现应送病理检查。病人流血过多时，应密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。
护理措施
第一节
葡萄胎
治疗配合
3
告知病人葡萄胎清宫术的重要性，取得病人的理解与配合。清宫术前配血备用，建立静脉通路，并准备好缩宫素和抢救药品及物品，以防止大出血造成的休克。
术中充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，开始吸宫后加缩宫素10 U于液体中滴注。宫颈管未扩张者不能用缩宫素，以防将水泡挤入血管，导致肺栓塞。子宫大于妊娠12周者，不宜1次吸刮干净，一般可于1周后再次清宫。对合并妊娠高血压综合征者做好相应的治疗配合及护理。对于每次刮出物，选取靠近宫壁的组织送病理检查。
护理措施
第一节
葡萄胎
健康指导
4
术后随访
随访意义：葡萄胎排空后，有10%～25%的病人可能发生恶变，通过随访可及早发现恶变，并及早治疗，提高治愈率。
随访内容：监测血、尿HCG，注意月经是否规则，有无异常阴道流血、咯血等转移症状；做妇科检查、盆腔B超，观察子宫复旧、黄素囊肿消退情况，必要时行X胸片检查。
随访时间：葡萄胎清宫后每周1次，直至HCG降至正常水平，随后3个月内仍每周1次；若一直阴性，改为每半个月1次，共3个月；若连续阴性，改为每月检查1次，持续半年；第2年起每半年1次，共随访两年。
注意事项：清宫术后禁止性生活和盆浴1个月，以预防感染；随访期间严格避孕，首选避孕套，一般不选宫内节育器及避孕药，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
保健知识
指导病人注意保持外阴清洁，以防感染。告知病人进食含高蛋白、高维生素、易消化的食物，适当活动，保证充足的睡眠，以增强机体抵抗力。
护理评价
第一节
葡萄胎
1）病人的焦虑、恐惧情绪是否减轻或消失，是否积极配合治疗。
2）病人能否积极面对疾病，能否正视葡萄胎流产的结局。
3）病人有无发生感染。
4）病人能否陈述随访的重要性和具体方法。
护理评价

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