资源简介

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第四章
麻醉患者的护理
麻醉的概述
一
麻醉患者的处理
二
术后镇痛管理
三
目录
外科休克患者的护理
麻醉是利用药物或其他方法，使患者在手术时暂时无痛的一种技术。目前临床常用的麻醉药及麻醉方法对机体的生理功能有不同程度的影响。做好麻醉前准备工作，针对不同的患者采用不同的麻醉方法，并在麻醉的过程中及麻醉后的一段时期内密切观察病情变化，及时发现问题，及时处理，才能使患者平稳渡过麻醉期。
案例
生理
心里
患者男性，54岁。晚饭后散步，不镇被汽车撞倒，急送入院。体检：意者面色苍白，痛苦面容，体重
65kg，血压100/70mmHg，脉持细速，105次/分。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，其余未见明显异常。右下腹穿刺抽出不凝固血。初步诊断：肝脾破裂 拟在急诊下行剖腹探查术。
1.选择何种麻醉方法比较合适
2.麻醉前应做好哪些准备
3.在全麻手术期间和麻醉后易发生哪些并发症 如何处理
4.术后镇痛的方法
患者可能出现什么样的心理问题，应如何护理
思考问题
学习目标
麻醉的概念、全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉的并发症，术后镇痛的方法。
麻醉前准备及麻醉前用药，椎管内麻醉的护理。
了解
熟悉
掌握
麻醉的分类，各种麻醉方法。
4.1麻醉的概述
简称全麻，是指用全身麻醉药经呼吸道吸入或者静脉、肌内注射等进入人体，产生暂时性中枢神经的抑制，患者意识丧失、全身的痛觉消失、反射抑制、遗忘和一定的肌肉松弛的麻醉方法。这种方法是可逆的，意识丧失是暂时的，麻醉药代谢过后，患者神志可完全恢复。
吸入麻醉
这种麻药具有挥发性，挥发的麻醉药经呼吸道吸入，到达中枢神经系统发挥作用。
静脉麻醉
将全麻药直接注入静脉，到达中枢系统后产生抑制作用。
肌肉麻醉
将全麻药直接注入肌肉，方法简单，但镇痛效果不佳，须配合其他麻醉方法才能进行手术，多用做小儿麻醉的麻醉前用药，又称基础麻醉。
复合麻醉
目前临床上常把两种或两种以上的全麻药和麻醉方法联合应用，这种方法叫复合全身麻醉，如静吸复合麻醉，即静脉麻醉与吸入麻醉联合应用。
一：全身麻醉
（一）全身麻醉分类
（1)作用机制：吸入性麻醉药经肺泡动脉入血，而到达脑组织，阻断其突触传递功能，引起全身麻醉。
（2）体内过程：
①吸收：吸入性麻醉药经肺泡扩散而吸收入血。吸收速度与肺通气量、吸入气中的药物浓度有关；
②分布：全麻药的体内分布与各器官的血流及组织内类脂质含量有关，脑组织血流丰富且类脂质含量高，有利于全麻药的进入；③消除：吸入性麻醉药主要以原形经肺排出。
1.吸入麻醉药
4.1麻醉的概述
（二）常用全麻药物及作用机制
包括挥发性液体或气体，前者如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亚氮。
（3）麻醉分期：常以乙醚麻醉为代表，Guedel乙醚麻醉共分为四期：
①第一期（无痛期）或称痛觉消失期（镇痛期）：本期患者神志尚未消失，至本期后段时可获得完全无痛的效果。患者瞳孔呈反射性扩大，心动过速，血压和呼吸通常不变；
②第二期（谵妄期或神智消失期）：本期自神智消失开始到睫毛反射消失为止。患者因中枢受抑制而失去自我控制，对不愉快的刺激常常发生过度反应。会挣扎、喉头痉挛、恶心、呕吐等，常会发生意外，故须注意防范。患者肌肉张力增加，常有呼吸不规则、心动过速、眼球左右移动、瞳孔散大、对光反射敏感、吞咽反射亢进；
4.1麻醉的概述
（二）常用全麻药物及作用机制
1.吸入麻醉药
（3）麻醉分期：常以乙醚麻醉为代表，Guedel乙醚麻醉共分为四期：
③第三期（麻醉或手术期）：睫毛反射消失至肋间肌完全麻痹。全身肌肉逐渐麻痹，保护性反射消失，此为施行手术理想时期；
④第四期（延髓麻痹期）：呼吸停止至循环终止。
4.1麻醉的概述
（二）常用全麻药物及作用机制
1.吸入麻醉药
麻醉速度快，药物经静脉注射后到达脑内即产生麻醉，诱导期不明显。因麻醉较浅，主要用于诱导麻醉。若单独应用只适用于小手术及某些外科处理。常用药物有硫喷妥钠、氯胺酮、依托味酯、丙泊酚、羟丁酸钠等。
1.全身麻醉诱导 患者接受全麻药后，意识自清醒进入全麻状态直至手术开始，称为麻醉诱导期。
2.全身麻醉的维持 维持期的主要任务：①维持适当麻醉深度和循环、呼吸功能的稳定；②满足不同时期手术的要求：如切皮时麻醉需加深；开、关腹膜及腹腔探查时需肌松良好。
2.静脉麻醉药
4.1麻醉的概述
（三）全身麻醉的实施
（1)患者意识消失后呼吸道可因舌后坠而堵塞，防止舌后坠的方法：
①托起下颌；②头后仰法；③放入口咽通气管或鼻咽通气管；④行气管内插管。
（2）防止气管内导管发生扭折，必要时采用细钢丝加固导管。
（3）及时清除呼吸道内的分泌物。
（4）严防导管脱出气管，导管固定要可靠，变动体位后应再次检查导管位置。
（四）全麻期间的呼吸管理
4.1麻醉的概述
1.保持呼吸道通畅
（四）全麻期间的呼吸管理
4.1麻醉的概述
2.维持有效的通气量
（1)辅助呼吸：患者自主呼吸但交换量不足时可行辅助呼吸。操作方法：
①于患者吸气开始时挤压呼吸囊使患者的潮气量增加，而呼气时则放松呼吸囊，呼出气体排至囊内；
②挤压频率可每间隔1次正常呼吸后挤压1次，压力一般0.98~1.47kPa10~15cmH20），但与患者的胸肺顺应性有关，以胸廓中度吹张为宜；
③辅助呼吸时必须与患者的自主呼吸同步，吸：呼比以1：2为宜。
（2）控制呼吸：当自主呼吸完全消失，可采用手挤压呼吸囊或开启呼吸器进行控制呼吸。主要用于全麻诱导时及维持期采用肌松药者。
4.1麻醉的概述
指应用局部麻醉药作用于周围神经，通过阻断其神经冲动的传导，使其所支配的区域暂时无痛的麻醉方法。这种阻滞作用也是暂时的、可逆的，麻醉药代谢完后麻醉作用消失，患者痛觉恢复。
表面麻醉
利用局麻药透过黏膜或皮肤而阻滞浅表的神经末梢，称为表面麻醉。眼、鼻、咽喉和尿道等处的浅表手术或内腔镜检查时常用此法。
局部浸润麻醉
沿手术切口线分层或其四周和肿物基底注射局麻药，使组织中神经末梢的传导被阻滞。是应用最广的麻醉方法。常用于手术切口等处。
区域阻滞
在手术区四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞。
神经阻滞
神经干（丛）周围注射局麻药，使其所支配的区域失去痛觉，称为神经干（丛)阻滞麻醉。
二：局部麻醉
（一）局部麻醉方法
局部麻醉药简称为局麻药，是指在用药局部能暂时地、完全和可逆性地阻断神经的冲动和传导，在意识清醒的条件下，使局部的痛觉和感觉消失的药物。根据其中间链为酯链或酰胺键则可将局部麻醉药分为酯类和酰胺类。
4.1麻醉的概述
（二）常用局部麻醉药物
但也有少数局部麻醉药例外。含有酯类的局部麻醉药有普鲁卡因、可卡因、丁卡因、氯普鲁卡因、丙美卡因、奥布卡因、苯佐卡因等。含有酰胺类的局部麻醉药有利多卡因、辛可卡因、丁哌。卡因、甲哌卡因、依替卡因、丙胺卡因、三甲卡因、罗哌卡因等。
4.1麻醉的概述
（二）常用局部麻醉药物
从广义来讲，椎管内麻醉（图4-1）也是一种局麻，它是将局部麻醉药物选择性地注入椎管内的某一腔隙，阻断部分脊神经的传导功能而产生麻醉作用的方法。椎管内麻醉分成：蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉。
4.1麻醉的概述
三：椎管内麻醉
（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔穿刺成功后，将局麻药注入蛛网膜下腔阻滞脊神经，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。
根据所给局麻药液的比重与脑脊液比重的关系，可分为重比重腰图4-1椎管内麻醉示意图麻、轻比重腰麻和等比重腰麻。根据脊神经阻滞平面的高低可分为中平面蛛网膜下腔阻滞（T4至T10之间，适用于中下腹部手术）、低平面蛛网膜下腔阻滞（T10以下，适用于盆腔及下肢手术)和鞍区麻醉（仅限于骶尾区，适用于肛门和会阴部手术）。
4.1麻醉的概述
三：椎管内麻醉
（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉
1.腰麻穿刺方法 通常采用侧卧位或坐位。首选穿刺点为L3-4脊间隙，其次为L4-5, L2-3脊间隙。
2.常用局麻药 丁卡因、丁哌卡因、罗哌卡因。
4.适应证 腰麻适用于手术时间在3小时内下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。
4.1麻醉的概述
3.影响腰麻神经阻滞范围的因素
（1）局麻药剂量：是影响蛛网膜下腔神经阻滞范围最重要的因素。（2）腰麻药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散，轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。（3）患者体位：根据所用药物的比重不同，通过调整患者体位，如头高或头低位，使局麻药在腔脊液中向不同方向扩散。（4）其他因素：包括穿刺间隙、腹腔压力和注药速度。
5.禁忌证 中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等，都视为腰麻禁忌证。
（1）广泛脊神经阻滞：由于广泛交感神经和运动神经被阻滞，可分别出现血压下降、心动过缓和呼吸运动障碍。严重低血压，可引起呼吸中枢缺血缺氧，产生呼吸抑制。如果并用镇静剂或麻醉性镇痛剂，更易引起呼吸抑制或呼吸停止。
（2）腰麻后头痛：一般在腰麻后72小时内发生。特点是抬头和坐起时头痛较剧烈，平卧时减轻或消失。主要与脑脊液由穿刺针针眼漏出而造成颅压降低有关。预防措施包括术中应积极补液，术后令患者去枕平卧6小时。治疗包括对症镇痛，如无效可采用原穿刺部位硬膜外注入中分子右旋糖酐或自体血填充。
4.1麻醉的概述
6.并发症
（3）尿潴留：当S.发出支配膀胱的副交感神经被阻滞后，抑制膀胱逼尿肌的收缩和膀胱内括约肌松弛，产生排尿困难。通常阻滞作用消除后排尿功能会立即恢复。必要时可予以导尿。
（4）神经损伤：穿刺操作不当可损伤脊神经根或脊髓，引起下肢感觉异常、腱反射失常或大小便失禁。
4.1麻醉的概述
6.并发症
将局麻药注入硬脊膜外腔产生节段性脊神经阻滞，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉（图4-2）。此法穿刺成功后可插管连续给药，故又叫连续硬膜外麻醉。目前为最常见椎管内麻醉方法。
4.1麻醉的概述
（二）硬膜外阻滞麻醉
1.硬膜外穿刺方法 取支配手术区范围中央相应的棘突间隙作为穿刺间隙。穿刺体位同腰麻。常采用阻力消失法和毛细管负压法确定是否到达硬膜外腔。
3.适应证 适用于除头部以外的任何手术，包括横膈以下的各种腹部、腰部、盆腔和下肢的手术，颈部、上肢和胸壁浅表手术。
4.禁忌证 同蛛网膜下腔麻醉。
2.常用局麻药 利多卡因、丁卡因、丁哌卡因、罗联卡因。
4.1麻醉的概述
（二）硬膜外阻滞麻醉
5.并发症
（1）全脊髓麻醉：如将硬膜外阻滞所用的局麻药全部或大部分注入蛛网膜下腔，即可导致全部脊神经被阻滞。患者可在数分钟内出现呼吸停止、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致患者心脏骤停。全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最严重的并发症。
一旦发生应立即施行人工呼吸，加快输液并静注血管收缩药以维持血压，若发生心脏骤停，应立即进行心肺复苏。预防措施包括经硬膜外经导管注药前应回抽，无脑脊液回流后，方可注药；先给试验剂量3~5ml，观察5~10分钟，如无局麻药误注入蛛网膜下腔表现，再继续注药。
4.1麻醉的概述
（二）硬膜外阻滞麻醉
大量药物经硬膜外腔丰富的静脉丛吸收；硬膜外导管误入血管丛，使局麻药直接注入血管内；或血管损伤，使注射的局麻药吸收过快等均可引起轻重不等的局麻药毒性反应。
（2）局麻药的毒性反应
穿刺不慎或硬膜外腔有粘连时，可能会出现硬脊膜和蛛网膜刺破，脑脊液外漏，造成术后头痛。症状和治疗同腰麻后头痛。
（3）术后头痛
因穿刺困难或不慎，或导管质地过硬可损伤脊神经根。麻醉作用完全消退后出现该神经根支配区域感觉异常、缺失或运动障碍。
（4）神经损伤
4.1麻醉的概述
（二）硬膜外阻滞麻醉
（5）硬膜外血肿
如患者有凝血机制障碍或接受抗凝治疗，则可形成硬膜外血肿，压迫脊髓而致截瘫。麻醉作用持久不消退，或消退后又出现，同时腰背部剧痛，都是血肿形成的征兆。
（6）硬膜外脓肿
多由于患者硬膜外麻醉前合并全身脓毒血症或全身严重感染，或器械被污染造成。
4.1麻醉的概述
（二）硬膜外阻滞麻醉
01
了解患者的心理状态
02
掌握患者的病情
03
提高患者对麻醉耐受力的护理
基本上同术前护理，如告知患者注意休息，保证睡眠；合理饮食，加强营养；处理高血压、糖尿病等并发症。尽力纠正和改善患者的全身状况，使全身脏器功能处于较好的状态，为麻醉和手术创造一个良好的条件。
评估患者的心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能状况；凝血机制有无缺陷和障碍，有无高血压、糖尿病等疾病，体液失衡状态，穿刺部位有无感染，脊柱有无畸形。
麻醉前访视患者，了解患者对麻醉的认知程度，耐心听取患者提出的问题，酌情讲解麻醉的方法、效果及可能出现的问题和应对方法，取得患者的理解、信任与合作。过度紧张且难以自控的辅以药物治疗。
4.2 麻醉患者的处理
一：麻醉前护理
（一）麻醉前准备
（1）胃肠道准备：同术前准备，择期手术应常规排空胃，以避免围手术期间发生胃内容物的反流、呕吐或误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时，以保证胃排空。
（2）皮试：普鲁卡因应皮试。
常规准备好各种麻醉器械、物品及各种急救药物。包括麻醉呼吸机、心电监护仪、供氧设备、气管插管用具、面罩、麻醉剂等。
4.2 麻醉患者的处理
（一）麻醉前准备
4.麻醉前常规准备
5.麻醉用物的准备
（1）为了稳定患者的情绪，消除患者紧张、焦虑及恐惧心理，使患者能在麻醉和手术过程中情绪稳定，充分配合。
（3）抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔干燥，防止发生误吸，减少肺部并发症的发生。
（4）消除因麻醉或者手术引起的各种不良反应，维持血流动力学的稳定。
（2）减轻麻醉药的毒性作用，提高患者的痛阀，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作而引起的疼痛。
（二）麻醉前用药
4.2 麻醉患者的处理
1.麻醉前用药的目的
（2）抗胆碱能药：全麻患者及椎管内麻醉患者常规使用，主要抑制唾液腺、呼吸道腺体分泌，减少呼吸道分泌物。常用药有阿托品或东莨着碱，阿托品成人用量为0.5mg，术前30分钟皮下注射或肌注。有禁忌者，如甲亢、高热、心脏疾患则禁止使用阿托品，改用东蓉0.3mg，用法同前。
（3）镇痛药：有吗啡、哌替啶，多作为麻醉辅助用药，镇痛不全时由麻醉医生考虑使用。成人常用剂量为吗啡5~10mg，哌替啶25~100mg，皮下或肌注。
4.2 麻醉患者的处理
2.麻醉前常用的药物
（1）镇静催眠药：地西泮或苯巴比妥。一般术前晚口服地西洋5mg，以保证睡眠，或苯巴比妥100mg，术前30分钟肌注。
体位
饮食
活动
全麻未醒患者，一般取平卧位，头偏向一侧；腰麻患者去枕平卧6小时；硬膜外麻醉患者平卧位4~6小时。
全麻恢复过程中对饮食的要求较为严格，因全麻意识尚未恢复，进食易致呛咳、呕吐、误吸，严重时引起窒息，故全麻未清醒之前，应严格禁食；清醒之后，要注意循序渐进的原则，逐渐过渡到普食。
4.2 麻醉患者的处理
一：麻醉后护理
（一）一般护理
麻醉后意识感觉恢复正常，根据手术需要进行锻炼。恢复之前，注意防意外受伤。
1.全麻后并发症的观察与护理
（1）恶心、呕吐：较为常见，一旦发生，迅速改变患者的体位。头偏向一侧或侧卧或俯卧位。及时清理口鼻分泌物等。
（2）呼吸道梗阻：患者常有呼吸深而快，血压升高，脉搏加快，面部潮红，严重时发绀或喉中痰鸣等表现。应针对不同的原因做不同的处理。
（3）苏醒延迟与躁动：前者不常见，与麻醉药排出减慢或原发病有关，一般全麻患者术后2~3小时苏醒，如术后6小时还未醒来，则应考虑苏醒延迟。
4.2 麻醉患者的处理
（二）并发症的观察与护理
2.硬膜外麻醉后并发症的观察与护理
（1）脊神经根损伤：患者麻醉当即有电击样感觉，向单侧放射，术后该神经根分布区疼痛、感觉障碍，一旦发生，向患者解释，对应治疗，可自愈。
（2）硬膜外血肿：多发生在凝血功能有障碍的患者，或穿刺针过粗，多次反复穿刺所致。表现为手术后麻醉作用持久不消退或消退后又出现感觉障碍，同时腰背部剧痛，严重时可致截瘫。
（3）硬膜外脓肿：多因无菌操作不严所致，患者术后逐渐出现穿刺处疼痛，并出现放射性痛，继而肌无力，严重时截瘫，同时伴有寒战、高热，白细胞计数增多等感染征象。
4.2 麻醉患者的处理
（二）并发症的观察与护理
3.局部麻醉并发症的观察与护理
（1）毒性反应：毒性反应发生时，患者有眩晕、惊恐不安、血压升高，心率加快，严重时意识障碍，血压下降，全身抽搐，如果处理不及时，患者最终因呼吸循环衰竭而死亡。关键是预防：
①成人一次最大用量不超过1g；
②使用最低有效安全浓度；
③注药前回抽无血方可注射；
④血管丰富部位，
麻药内加肾上腺素；
⑤边注药，边观察，发现问题，立即停药，吸氧、补液。惊恐不安的患者用地西泮，血压下降明显者用麻黄碱等。
4.2 麻醉患者的处理
（二）并发症的观察与护理
3.局部麻醉并发症的观察与护理
（2）变态反应：少见，患者用少量局麻药后即发生荨麻疹，喉头水肿，支气管痉挛，表现为惊恐不安，呼吸困难，头晕等，严重者危及生命。预防主要手段为用药前做皮试。一旦发生，停药后立即静脉或肌注肾上腺素0.5~1mg，吸氧，输液，给激素和抗过敏药物。用药时皮试阴性患者还应注意有无药敏史，注意观察，发现问题及时处理。
4.2 麻醉患者的处理
（二）并发症的观察与护理
1.向患者解释麻醉方法，减轻陌生感和恐惧感。
2.讲述操作中的配合要点及麻醉后注意事项，争取患者的合作。
“
4.2 麻醉患者的处理
（三）健康教育
1.传统方法 按处方让患者在需要时肌内注射镇痛药。
2.现代方法
（1）持续镇痛（CA)：以镇痛泵持续输入小剂量镇痛药。
（2）患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA)：就是使用专门设计的多功能、具有安全控制系统的微电脑输液泵，由麻醉医生设定给药剂量，患者可以根据个人镇痛需要，通过按压给药按钮自行给药，以满足镇痛治疗个体化需要。主要优点是能够提高镇痛效果和患者满意度，并节省用药且副作用较少。目前，术后镇痛多采取这种方法。
4.3术后镇痛管理
一：术后镇痛的方法
呼吸抑制
A
内脏运动减弱
B
4.3术后镇痛管理
二：术后镇痛的并发症及护理
阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度。防治方法是加强生命体征的监测，尤其是血氧的监测。当患者出现呼吸频率变慢时，应引起注意。可以鼓励患者选择一个适合的体位，保持气道通畅；同时增加氧供，一旦有呼吸抑制，应立即处理。
发生尿潴留时予以留置导尿。若消化道排气延迟，甲氧氯普胺能促进胃肠运动，在减轻恶心、呕吐症状的同时减轻胃潴留。可通过术后早期下床活动加以预防。
【实践项目】
4.3术后镇痛管理
考点导航
1.能预防局麻药中毒的术前用药是（）
A.氯丙嗪 B.异丙嗪 C.阿托品
D.哌替啶 E.苯巴比妥
2.硬脊膜外麻醉最严重的并发症是（）
A.血压下降 B.心率减慢 C.尿潴留
D.全脊髓麻醉 E.呼吸抑制
一女性患者行腰麻术后4小时，烦躁不安，测血压、脉率、呼吸均正常。查体见下腹部膨诊浊音。
3.该患者可能发生了什么并发症（）
A.肠梗阻 B.急性胃扩张 C.腹腔内出血
D.急性腹膜炎 E.尿潴留
4.针对患者出现的该并发症首先采取的措施为（）
A.灌肠 B.胃肠减压 C.导尿
D.急症手术 E.诱导排尿
谢
谢
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