资源简介

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第 三 章
消化系统
第三章 消化系统
概述
1
消化管
2
消化腺
3
第一节 概述
消化系统（alimentary system）由消化管和消化腺两部分组成，如图所示，主要功能是消化食物、吸收营养、排出食物残渣。咽和口腔还参与呼吸和语言活动。
消化管（digestive canal）是从口腔到肛门的一条连续的管道，包括口腔、咽、食管、胃、小肠和大肠。临床上通常把口腔到十二指肠的部分，称上消化道；空肠及其以下的部分，称下消化道。
第一节 概述
第一节 概述
消化腺（digestive gland）分为大消化腺和小消化腺。大消化腺位于消化管壁外，为独立的器官，所分泌的消化液经导管流入消化管腔内，如大唾液腺、肝和胰；小消化腺分布于消化管壁内，分泌的消化液直接排入消化管腔内，参与对食物的消化，如唇腺、胃腺和肠腺等。
内脏（viscera）是指位于人体体腔内的各器官或系统，在功能上参与新陈代谢和繁衍后代，在形态结构上借孔道直接或间接地与外界相通，包括消化、呼吸、泌尿和生殖4个系统，主要位于胸腔、腹腔和盆腔。研究内脏各器官形态结构和位置的科学，称内脏学（splanchnology）。
第一节 概述
一、内脏器官的一般结构
（一）中空性器官
（二）实质性器官
中空性器官呈管状或囊状，内部均有空腔。管壁通常为3～4层，如消化管的管壁由4层组织构成，呼吸、泌尿和生殖系统的中空性器官的壁由3层组织构成。
实质性器官多属腺组织，表面包以结缔组织被膜或浆膜，如肝、胰及生殖腺等。结缔组织被膜深入器官实质内，将器官的实质分隔成若干个小单位，称小叶。分布于实质性器官的血管、神经和淋巴管以及该器官的导管等出入器官处，常为一凹陷，称该器官的门（porta），如肺门和肝门等。
第一节 概述
二、胸部的标志线和腹部的分区
（一）胸部的标志线
第一节 概述
二、胸部的标志线和腹部的分区
（二）腹部的分区
第二节 消化管
一、口腔
口腔是消化管的起始部，其前壁为上、下唇，侧壁为颊，上壁为腭，下壁为口腔底。口腔向前经口裂通向外界，向后经咽峡与咽相通。口腔内有牙、舌等器官，如图所示。口腔借上、下牙弓（包括牙槽突和牙裂）与牙龈分为口腔前庭和固有口腔两部分。当上、下牙列咬合时，口腔前庭可经第3磨牙后方的间隙与固有口腔相通，当患者牙关紧闭时，可经此插管或注入营养物质。
第二节 消化管
一、口腔
第二节 消化管
一、口腔
（一）口唇
口唇分上唇和下唇，外面为皮肤，中间为口轮匝肌，内面为黏膜。口唇的游离缘是皮肝与黏膜的移行部，称唇红，内含皮脂腺。唇红是体表毛细血管最丰富的部位之一，呈红色，当缺氧时则呈绛紫色，临床称发绀。在上唇外面中线处有一纵行浅沟，称人中，为人类所特有。在上唇外面两侧与颊部交界处各有一斜行的浅沟，称鼻唇沟。在口裂的两侧，上、下唇结合处为口角。在上、下唇内面正中线上，分别有上唇系带和下唇系带，从口唇连于牙龈基部。
第二节 消化管
一、口腔
（二）颊
颊是口腔的侧壁，由黏膜、颊肌和皮肤构成。在上颌第2磨牙牙冠相对的颊黏膜上有腮腺管乳头，其上有腮腺管的开口。
（三）腭
腭构成口腔的上壁，分隔鼻腔和口腔。腭分前2/3的硬腭和后1/3的软腭。硬腭以骨腭为基础，表面覆以黏膜，与骨膜紧密结合；软腭主要由肌、肌腱和黏膜构成，其后部斜向后下，称腭帆。腭帆后缘游离，中部垂向下方的突起，称腭垂或悬雍垂。自腭帆两侧向下方分别形成2条黏膜皱襞，即前方的腭舌弓和后方的腭咽弓。腭垂、腭帆游离缘、两侧腭舌弓及舌根共同围成咽峡，是口腔和咽的分界。
第二节 消化管
一、口腔
（四）舌
舌位于口腔底，是肌性器官，表面覆有黏膜，如图所示，具有感受味觉、搅拌食物、协助吞咽和辅助发声等功能。
舌背黏膜
第二节 消化管
一、口腔
舌肌为骨骼肌，分为舌内肌和舌外肌，如图所示。舌内肌起、止于舌内，收缩时可改变舌的形态。舌外肌起自舌外，止于舌内，收缩时可改变舌的位置。舌外肌中主要有颏舌肌，起于下颌骨体内面的颏棘，止于舌内正中线的两侧。两侧颏舌肌同时收缩可伸舌，一侧收缩可使舌尖伸向对侧，如一侧颏舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向瘫痪侧。
A．舌内肌
第二节 消化管
一、口腔
（五）牙
牙镶嵌于上、下颌骨的牙槽内，是人体最坚硬的器官，具有咀嚼食物和协助发音等作用。
每个牙在外形上均分为牙冠、牙颈和牙根3部分，如图所示。暴露在口腔内的部分称牙冠；嵌于牙槽内的部分，称牙根；介于牙冠与牙根交界的部分，称牙颈。每个牙根均有牙根尖孔，通过牙根管与牙冠内较大的牙冠腔相通。牙根管与牙冠腔合称牙腔或髓腔。
1．牙的形态和结构
第二节 消化管
一、口腔
第二节 消化管
一、口腔
人的一生中先后有两副牙齿，即乳牙和恒牙。乳牙一般在出生后6个月时开始萌出，到3岁左右出齐，共20个。6～7岁时，乳牙开始脱落，逐渐更换成恒牙。恒牙中，第1磨牙首先萌出，除第3磨牙外，其他各牙约在14岁左右出齐。第3磨牙通常到青春期才萌出，又称迟牙或智牙。恒牙全部出齐共32个，上、下颌各16个。
2．牙的种类和排列
第二节 消化管
一、口腔
第二节 消化管
一、口腔
3．牙组织与牙周组织
牙由牙质、釉质、牙骨质和牙髓组成。牙质构成牙的大部分，呈淡黄色，硬度仅次于釉质。釉质是人体最坚硬的组织，白色透明。牙骨质结构与骨质类似，覆盖于牙根表面。牙髓位于牙腔内，由结缔组织、神经和血管共同组成。牙髓内含有丰富的感觉神经末梢，牙髓感染时，可引起剧烈疼痛。
牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈3部分，对牙起保护、固定和支持作用。牙周膜是介于牙槽骨与牙根间的致密结缔组织膜。牙龈是口腔黏膜的一部分，紧贴于牙颈周围及邻近的牙槽骨上，血管丰富，坚韧而有弹性，与牙槽骨的骨膜紧密相连，故不能移动。
第二节 消化管
二、咽
（一）咽的位置与形态
咽是一个前后略扁的漏斗形肌性管道，位于第1～6颈椎的前方，上起颅底，下达第6颈椎体下缘移行于食管。咽的后壁及侧壁完整，其前壁不完整，分别与鼻腔、口腔和喉腔相通。
第二节 消化管
二、咽
（二）咽的分部
1．鼻咽
鼻咽位于鼻腔后方，介于颅底与软腭间，向前经鼻后孔通鼻腔。顶壁后部黏膜下有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体，在婴幼儿时期较发达，6～7岁开始萎缩，至10岁后几乎完全退化。鼻咽的两侧壁上，正对下鼻甲后方1.5 cm处，各有1个咽鼓管咽口，借咽鼓管通中耳鼓室。咽鼓管咽口的前、上和后方有明显的半环形隆起，称咽鼓管圆枕，是寻找咽鼓管咽口的标志。咽鼓管圆枕后上方的凹陷，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。
第二节 消化管
二、咽
2．口咽
口咽位于口腔的后方，介于软腭与会厌上缘间，向前经咽峡通口腔。口咽的前壁主要为舌根后部，此处有一黏膜皱襞与会厌相连，称舌会厌正中襞。该襞两侧的凹陷，称会厌谷，异物常可停留此处。口咽的外侧壁在腭舌弓与腭咽弓间的凹陷，称扁桃体窝，内有腭扁桃体。
腭扁桃体由淋巴组织构成，其内侧面朝向咽腔，表面覆以黏膜，部分黏膜下陷形成10～20个扁桃体小窝。腭扁桃体外侧面和前、后两面均被结缔组织构成的扁桃体囊包绕，与咽壁连接疏松，故切除扁桃体时，易于剥离。
第二节 消化管
二、咽
3．喉咽
喉咽是咽腔中最狭窄的部分，位于喉的后方，上起会厌上缘，下至第6颈椎体下缘平面移行于食管。在喉口两侧各有一纵行深窝，称梨状隐窝，是异物易滞留的部位。
咽扁桃体、腭扁桃体和舌扁桃体在口腔和鼻腔通咽处共同围成咽淋巴环，是呼吸道和消化管上端的防御结构。
第二节 消化管
三、食管
（一）食管的位置与分部
食管为前、后扁窄的肌性管道，上端于第6颈椎体下缘平面起于咽，沿脊柱前方下行，穿过膈的食管裂孔进入腹腔，下端约于第11胸椎左侧与胃连接，全长约25 cm。按其行程可分为颈部、胸部和腹部3部分。颈部较短，长约5 cm，自始端至胸骨颈静脉切迹平面。胸部较长，为18～20 cm，自颈静脉切迹平面至食管裂孔。腹部最短，长1～2 cm，自食管裂孔至贲门。
第二节 消化管
三、食管
食管
第二节 消化管
三、食管
（二）食管的狭窄
食管有3个生理性狭窄：第1个狭窄在食管的起始处，距中切牙约15 cm；第2个狭窄在食管与左主支气管交叉处，距中切牙约25 cm；第3个狭窄为食管穿过膈的食管裂孔处，距中切牙约40 cm。这些狭窄部常为异物滞留和食管癌的好发部位。当进行食管内插管时，要注意这3个狭窄。
第二节 消化管
四、胃
（一）胃的形态与分部
胃有前、后两壁，大、小两弯和上、下两口。上口称贲门，接食管；下口称幽门，通十二指肠，如图所示。在幽门表面有缩窄的环形沟，为幽门括约肌所在处。幽门前方可见幽门前静脉，是手术时确认幽门的标志。胃上缘凹而短，朝向右上，称胃小弯，其最低处可见一明显的切迹，称角切迹，是胃体与幽门部在胃小弯的分界。下缘凸而长，朝向左下，称胃大弯。
第二节 消化管
四、胃
胃可分为贲门部、胃底、胃体和幽门部4部分。
第二节 消化管
四、胃
（二）胃的位置和毗邻
胃的位置常因体型、体位和充盈程度不同而有较大变化。中等充盈条件下，胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。但贲门和幽门的位置比较恒定，贲门位于第11胸椎体左侧，幽门在第1腰椎体右侧。胃前壁右侧部与肝左叶靠近；左侧部与膈相邻，被左肋弓遮盖；剑突下方的胃前壁直接与腹前壁相贴，是临床上进行胃部触诊的部位。胃后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相邻。胃底与膈和脾相邻。
第二节 消化管
四、胃
（三）胃壁的构造
第二节 消化管
五、小肠
小肠是消化管中最长的一段，是进行消化和吸收的主要部位。上起幽门，下连盲肠，成人全长约5～7 m，分为十二指肠、空肠和回肠3部分。
（一）十二指肠
十二指肠介于胃与空肠之间，成人长约25 cm，呈“C”形包绕胰头，按其位置可分为上部、降部、水平部和升部4部分，如图所示。
第二节 消化管
五、小肠
第二节 消化管
五、小肠
（二）空肠和回肠
空肠和回肠全部包被腹膜。空、回肠在腹腔内纡曲盘旋成肠襻。空肠和回肠借肠系膜连于腹后壁，活动度较大。空肠上端起自十二指肠空肠曲，回肠下端接盲肠。空、回肠之间无明显界线，但主要特征有所区别，如表所示。
第二节 消化管
五、小肠
项目 空肠 回肠
位置 长度 管径 管壁 血管 环状襞 淋巴小结 腹腔的左上部 占空、回肠全长的2/5 较大 较厚 丰富 高而密 孤立 腹腔的右下部
占空、回肠全长的3/5
较小
较薄
较少
低而疏
集合、孤立
第二节 消化管
六、大肠
大肠全长约1.5 m，分盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。大肠的功能是吸收水分，分泌黏液，并将食物残渣形成粪便排出体外。
大肠口径较粗，除直肠、肛管与阑尾外，盲肠和结肠有3种特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂，如图所示。结肠带有3条，由肠壁的纵行肌增厚而成。由于结肠带较肠管短，牵拉肠管形成许多由横沟隔开的囊状突出，称结肠袋。肠脂垂为沿结肠带两侧分布的众多脂肪突起。这3个特征性结构是区别大肠和小肠的标志。
第二节 消化管
六、大肠
结肠的特征
第二节 消化管
六、大肠
（一）盲肠
盲肠是大肠的起始部，位于右髂窝内，长6～8 cm，下端为盲端，左接回肠，上续升结肠，如图所示。回肠末端向盲肠的开口处，有上、下两片唇样黏膜皱襞，称回盲瓣。回盲瓣既可控制小肠内容物进入盲肠的速度，使食物在小肠内充分消化吸收，又可防止大肠内容物逆流到回肠。在回盲瓣下方约2 cm处，有阑尾的开口。
第二节 消化管
六、大肠
（二）阑尾
阑尾为一蚓状突起，一般长6～8 cm，根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离。阑尾的位置变化较大，分为回肠前位、盆位、盲肠后位、回肠后位和盲肠下位等，以回肠前位和盲肠后位较多见，如图3-16所示。由于3条结肠带会聚于阑尾根部，故临床做阑尾手术时，可沿结肠带向下寻找阑尾。
阑尾根部的体表投影点通常在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交点处，该点称Mc Burney点。阑尾发炎时，此点常有压痛，具有一定的诊断价值。
第二节 消化管
六、大肠
阑尾的位置
第二节 消化管
六、大肠
（三）结肠
结肠围绕在小肠周围，始于盲肠，终于直肠，分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分，如图所示。
第二节 消化管
六、大肠
（四）直肠
直肠长10～14 cm，位于骨盆腔的后部、骶骨的前方。其上端在第3骶椎前方续乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆膈，移行于肛管。直肠并非笔直，而是在矢状面上有骶曲和会阴曲两个弯曲，如图所示。骶曲是直肠上段在骶、尾骨前面下降，形成凸向后的弯曲；会阴曲是直肠尾段绕过尾骨尖，形成凸向前的弯曲。临床上进行直肠镜或乙状结肠镜检查时，必须注意这些弯曲，以免损伤肠壁。
直肠下段肠腔膨大，称直肠壶腹（ampulla of rectum）。直肠内面有3个直肠横襞，由黏膜和环形肌构成。男性直肠前方有膀胱、前列腺和精囊腺，女性直肠前方有子宫和阴道。直肠指诊可触到这些器官。
第二节 消化管
六、大肠
（五）肛管
肛管是盆膈以下的消化管，长约4 cm，上续直肠，末端终于肛门，如图所示。肛管内面有6～10条纵行的黏膜皱襞，称肛柱。肛柱下端之间有半月状的黏膜皱襞相连，称肛瓣。肛瓣与相邻肛柱下端共同围成开口向上的小隐窝，称肛窦。粪屑易积存在窦内，如发生感染可引起肛窦炎，甚至形成肛瘘。
直肠和肛管（内面观）
第二节 消化管
六、大肠
连接各肛柱下端与各肛瓣边缘的锯齿状环行线，称齿状线或肛皮线。在齿状线下方，肛管内面由于肛门内括约肌紧缩，形成略微凸起的环形带，称肛梳。在肛门上方1.0～1.5cm处，活体可见皮肤上有浅蓝色的环形线，称白线，是肛门内、外括约肌的分界处。在肛管的黏膜下和皮下有丰富的静脉丛，病理情况下可曲张而突起，称痔。发生在齿状线以上的称内痔；齿状线以下的称外痔；跨越于齿状线上、下的称混合痔。
肛管周围有内、外括约肌环绕。肛门内括约肌属平滑肌，是肠壁环形肌增厚而成，仅可协助排便，而无括约作用；肛门外括约肌为骨骼肌，围绕在肛门内括约肌的外下方，受意识支配，可随意括约肛门，有较强的控制排便功能。
第三节 消化腺
一、大唾液腺
（一）腮腺
腮腺最大，呈不规则的三角形，位于耳廓的前下方，上达颧弓，下至下颌角附近。腮腺管自腮腺前缘穿出，于颧弓下方一横指处横过咬肌表面至咬肌前缘，向内侧穿过颊肌，开口于平对上颌第2磨牙牙冠的颊黏膜上。
第三节 消化腺
一、大唾液腺
（二）下颌下腺
（三）舌下腺
下颌下腺呈卵圆形，位于下颌下三角内，其导管沿腺体内侧前行，开口于舌下阜。
舌下腺最小，位于口腔底舌下襞深面。腺管分大、小两种，舌下腺小管约10条，开口于舌下襞；舌下腺大管1条，与下颌下腺管共同开口于舌下阜。
第三节 消化腺
二、肝
肝是人体最大的腺体。我国成年人肝的重量男性为1154～1447 g，女性为1029～1379g。肝的血管极为丰富，接受肝动脉和肝门静脉双重血液供应，故活体的肝呈红褐色。肝质地柔软而脆弱，受外力冲击时易破裂而导致腹腔内大出血。肝的功能非常复杂，除参与机体的物质代谢外，还有分泌胆汁、贮存糖原、解毒和吞噬作用，在胚胎时期，肝还有造血功能。
第三节 消化腺
二、肝
（一）肝的形态
肝呈楔形，可分为前、后、左、右四缘和上、下两面，如图所示。肝前缘较薄，后缘钝。上面膨隆，与膈相接触，故又称膈面，借矢状位的镰状韧带分为左、右两叶。肝在膈面后部无腹膜覆盖的部分，称裸区。裸区的左侧部分有一较宽的沟，称腔静脉沟，内有下腔静脉通过。
第三节 消化腺
二、肝
第三节 消化腺
二、肝
肝的下面凹凸不平，与腹腔脏器相对，又称脏面。脏面中部有略呈“H”形的3条沟，其正中的横沟称肝门，是肝固有动脉左、右支，肝左、右管，肝门静脉左、右支以及神经和淋巴管进出肝的门户。这些结构被结缔组织包绕，形成肝蒂。左侧纵沟窄而深，其前部为肝圆韧带裂，容纳肝圆韧带，此韧带是胎儿期脐静脉闭锁后遗迹；后部为静脉韧带裂，容纳静脉韧带，此韧带是胎儿期静脉导管闭锁后遗迹。右侧纵沟前部为胆囊窝，容纳胆囊；后部为腔静脉沟，容纳下腔静脉。在腔静脉沟上端，肝左、中、右静脉出肝后在此注入下腔静脉，此处称第2肝门。
第三节 消化腺
二、肝
在肝的脏面，借沟、裂和窝将肝分为4叶，如图所示：右侧纵沟右侧为右叶；左侧纵沟左侧为左叶；横沟前方为方叶；横沟后方为尾状叶。
肝的脏面
第三节 消化腺
二、肝
（二）肝的位置与毗邻
肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝大部分被肋弓所覆盖，仅在腹上区左、右肋弓之间露出，与腹前壁直接接触。肝的上界与膈穹窿一致，其右侧最高点在右锁骨中线与第5肋的交点，左侧最高点在左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝的下界，即肝下缘，右侧与右肋弓大体一致，但在腹上区，可达剑突下约3 cm。
肝上方为膈，膈上有右侧胸膜腔、右肺和心等。在肝下面，肝左叶与胃前壁相邻，后上部邻接食管腹部；肝右叶从前向后分别邻接结肠右曲、十二指肠上曲、右肾和右肾上腺。
第三节 消化腺
二、肝
（三）分叶与分段
肝内有4套管道，即肝固有动脉及分支、肝门静脉及分支、肝管及分支和肝静脉及属支。前三者在肝内均伴行，分布基本一致，并由结缔组织包绕，形成Glisson系统；后者称肝静脉系统。按照Glisson系统各分支的分布区域，可将肝分为左、右半肝、5叶和8段，如图所示。肝静脉系统行于肝段之间。临床可根据分叶、分段情况对肝病进行精确的定位诊断和施行段、肝叶或半肝的切除。
第三节 消化腺
二、肝
肝叶和肝段
第三节 消化腺
二、肝
（四）肝外胆道系统
1．胆囊
胆囊位于肝下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，呈长梨形，如图所示，有贮存和浓缩胆汁的作用，其容积为40～60 mL。胆囊分底、体、颈、管4部分。
肝左管和肝右管出肝门后汇合成肝总管，长约3 cm，下行于肝十二指肠韧带内，其下端与胆囊管汇合成胆总管，如图所示。
2．肝管与肝总管
3．胆总管
胆总管（common bile duct）长4～8 cm，直径0.6～0.8 cm，由肝总管和胆囊管汇合而成，如图所示。
第三节 消化腺
二、肝
第三节 消化腺
三、胰
胰是人体第二大消化腺，由内分泌部和外分泌部组成。
（一）胰的位置与毗邻
胰位于腹后壁，质地柔软，呈灰红色，长17～20 cm，宽3～5 cm，重82～117 g，如上图所示。胰横向位于腹上区和左季肋区，平对第1～2腰椎体。胰的上缘约平脐上10 cm处，下缘约平脐上5 cm处。胰前面隔网膜囊与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。胰右端被十二指肠环抱，左端抵达脾门。由于胰的位置较深，前方有胃、横结肠和大网膜等遮盖，故胰病变早期腹壁体征常不明显，从而增加了诊断难度。
第三节 消化腺
三、胰
（二）胰的分部
胰可分为头、体和尾3部分，各部间无明显界限。头部在腹中线右侧，体和尾部在腹中线左侧。
胰头为胰右端膨大部分，位于第2腰椎体右前方，被十二指肠“C”形包绕。在胰头下部有一向左后上方的钩突，将肝门静脉起始部和肠系膜上动、静脉夹在胰头与钩突间。胰头肿大时，可压迫肝门静脉起始部，影响其血液回流，导致腹水和脾肿大等症状。在胰头右后方与十二指肠降部间有胆总管经过，有时胆总管可部分或全部被胰头实质所包埋。当胰头肿大压迫胆总管时，影响胆汁排出，可发生阻塞性黄疸。
第三节 消化腺
三、胰
胰体为胰中间的大部分，略呈三棱柱形，位于第1腰椎前方，前面隔网膜囊与胃相邻，故胃后壁癌肿或溃疡穿孔常与胰体粘连。
胰尾为伸向左上方较细的部分，行向左上方至左季肋区，在脾门下方与脾的脏面相接触。因胰尾各面均包有腹膜，故此点可作为与胰体分界的标志。
胰的输出管称胰管，位于胰实质内，其走行与胰的长轴一致，从胰尾经胰体走向胰头，最后于十二指肠降部壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。

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