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(共22张PPT)
《临床疾病概要》
--模块一：内科学
单元一：呼吸内科常见疾病
项目二：慢性肺源性心脏病
1
定义、病因
2
临床表现
3
诊断和鉴别诊断
4
治疗
目录
慢性肺源性心脏病
定义（Definition)
是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常，产生肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。
并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
肺循环阻力增加
肺动脉高压
右心衰
发病情况
平均患病率为0.41%-0.47%, 大于15岁人群约为0.7%，多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高。
我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市 肺心病占住院心脏病的38.5 - 46%。
急性发作以冬、春季多见。急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。
病因
（一）支气管、肺疾病：
以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见(COPD) ，约占80％－90％ 。
其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。
（二）胸廓运动障碍性疾病：较少见
（三）肺血管疾病：甚少见。如原发性肺动脉高压，肺小动脉炎等。
临床表现
本病发展缓慢
在原有肺、胸疾病的各种表现基础上，主要是逐步出现肺、心功能衰竭及其他器官损害的征象。
按其功能分代偿期与失代偿期。
（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）
----主要是慢阻肺的表现
症状：慢性咳嗽、咳痰、气急；
活动后气促、运动耐量减退 。
体检：
不同程度的紫绀
肺气肿征，心音遥远 ；
P2 ：提示有肺动脉高压。
三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心肥厚扩大。
（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）
主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心衰。
1、呼吸衰竭
急性呼吸道感染为常见诱因。
呼吸困难：加重，夜间为甚
紫绀
精神神经症状：常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，也可表现为表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现
体征：明显发绀，球结膜充血水肿，严重时可有视网膜血管扩张，视乳头水肿，腱反射减弱或消失，出现病理征。皮肤潮红（因CO2增多所致）
2、心力衰竭
以右心衰竭为主，也可出现心律失常。
症状：气促更明显，心悸，食欲不振，腹胀，恶心等
体征：发绀明显，颈静脉怒张，心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。
失代偿期并发症
（一）肺性脑病 ：
由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因。
（二）酸碱失衡及电解质紊乱：
使呼衰、心衰、心律失常的病情更加恶化。
（三）心律失常
（四）休克
（五）消化道出血
（六）弥散性血管内凝血（DIC）
实验室和其他检查
（一）X线检查
1、肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征
2、肺A高压征
3、右心室增大征
图：慢性肺源性心脏病
X线胸片正位
右肺下动脉增宽(a) （d ≥15mm ）
右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07
肺动脉段凸出(b)
（明显突出或高度≥3mm）
心尖上凸(c)
有肺气肿表现
（二）心电图检查：主要右心室肥大
（三）心电向量图检查
（四）超声心动图检查：右心室内径≥20mm，右心室流出道内径≥30mm，左右心室内径比＜2，右心室前壁厚度、右肺动脉内径、肺动脉干及右心房增大。
（五）血气分析：呼吸衰竭
PaO2＜8.0kPa(60mmHg) PaCO2＞6.6kPa(50mmHg)
（六）血液检查：RBC和Hb增加
（七）其他
实验室和其他检查
诊 断
早期诊断较困难。
凡是患慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿或其他慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础上，逐渐出现肺动脉高压，右室肥大，伴或不伴右心衰竭，且排除能引起右心肥大的其他心脏疾病时便可诊断为慢性肺源性心脏病。
六、治疗
（一）急性加重期
----积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。积极处理并发症。
1、控制感染
2、控制呼吸衰竭
3、控制心力衰竭
4、防治并发症
治疗依据
控制感染
是急性发作期治疗的关键
合理应用抗生素。根据社区获得性感染和院内获得性感染而首选药物不同，提倡早期、适量、合理途径给药。
联合用药一般以二联窄谱抗菌药物为宜。
常用的有青霉素类、氨基糖甙类和喹诺酮类、头孢菌素类。
静脉滴注时一种药物单独使用，所配液体量一般在100~250ml左右。
通常疗程为10~14天，或者是在感染症状消失后再巩固治疗3~5天。
控制呼吸衰竭
扩张支气管
祛痰
氧疗
心力衰竭的治疗
有效的控制呼吸道感染，改善呼吸功能，改善机体缺氧状态常能使心衰得到缓解，较重者需用利尿剂、强心剂和（或）血管活性药物治疗。
1.利尿剂：
原则上采用温和、小剂量、短期使用的方法，避免快速、大量、长期利尿，可合用保钾利尿剂，以免发生严重水电解质及酸碱失衡。
可用氢氯噻嗪25~50mg，po,qd~tid。
可合用螺内酯20~40mg，tid。
呋塞米20~40mg/d。
心力衰竭的治疗
2.强心剂
应用原则：
小剂量，约为常规剂量的1/2~2/3。
选择作用快、排泄快的药物，如毛花甙丙0.2~0.4mg。
使用指征：
经治疗，呼吸衰竭虽已好转，利尿剂治疗后右心功能无改善者
以右心衰为主要表现而无明显感染的患者
伴有左心衰竭
伴有室上性心动过速或快速房颤（心室率>100次/分）
注意事项
预防及纠正电解质紊乱，特别注意维持血钾浓度的正常
纠正缺氧及控制感染，防止洋地黄中毒
不宜以心率减慢作为洋地黄疗效判断指标，因为缺氧、感染均可使心率加快。
心力衰竭的治疗
3.血管扩张剂
能减轻肺小动脉痉挛，降低肺动脉压。
钙通道拮抗剂
ACEI
（二）缓解期
原则：采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重 期的发生。
目的：增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。
健康教育
1、戒烟。
2、积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染、各种过敏原，有害气体的吸入，粉尘作业等的防护。
3、营养疗法。
4、开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教，提高人群的卫生知识，增强抗病能力。

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