资源简介

(共25张PPT)
《临床疾病概要》
--模块四：儿科学
单元二十三：儿科常见疾病
项目五：急性肾小球肾炎
患儿，男，7岁。因“少尿、浮肿5天，加剧伴气促2天”而入院。 患儿于5天前出现尿量减少，每日2～3次、每次约100ml，呈浓茶色，并发现眼睑浮肿、晨起较明显，随后渐扩散至全身；2天前患儿出现烦躁、气促、头痛、时有呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性；半月前患儿曾出现发热（体温不详）3～4天，当地医院予以“罗红霉素”及退热药，口服后体温渐降至正常。既往体健，营养状态良好。

病例导入
体格检查：T 37.4℃，P 140次／分，R 40次／分，BP 140/85mmHg。神志清楚，精神疲倦，反应差，端坐位；颜面及下肢非凹陷性水肿；全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹及出血点；全身浅表淋巴结未触及；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张；心率140次／分，律齐，心音低钝，无杂音；双肺闻及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、质中等、边缘较钝，脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音（-）；四肢肌力、肌张力大致正常；生殖器无畸形，阴囊轻度水肿；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。
病例导入
辅助检查：（1)实验室检查：血常规：Hb 94g/L，WBC 8.8×109/L、N 0.72、L 0.28，Plt 219×109/L；大便常规无异常；尿常规：蛋白（＋），红细胞（＋＋＋），颗粒管型（＋），尿比重1.015；血生化：TP 64.7g/L，ALB 43.4g/L，CHOL 2.67mmol/L；BUN 7.5mmol/L，Cr 92.8μmol/L；ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L；C3 0.32g/L，C4 0.23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR 79mm/h；24小时尿蛋白定量0.46g；两对半阴性；血Na＋130.Ommol/L、Ca2＋ l.95mmol/L、血K＋、Cl-在正常范围；IgA、IgG、IgM在正常范围，ENA多肽抗体七项（-）。（2）B超：双侧肾脏轻度肿大，肾内弥漫病变。（3）心电图：窦性心律。（4）胸部X线片：双肺纹理增粗，心影丰满。
病例导入
病例导入
根据上面的病史资料、辅助检查结果回答下列问题。
1．该患儿最可能的诊断及诊断依据是什么？
2．应与哪些疾病相鉴别？
3．针对该患儿采取什么样的治疗措施？
急性肾小球肾炎
（Acute glomerulonephritis，AGN）
1.急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。其主要临床表现是急性起病，多有前驱感染，水肿、少尿、血尿、高血压。
2.可分为急性链球菌感染后肾炎和急性非链球菌感染后肾炎，临床上前者多见，所以急性肾炎通常是指前者。
3.本病多见于5～14岁儿童，特别是6～7岁小儿，小于2岁者少见。
概述
急性肾小球肾炎
本病最常见的病原体是A组β溶血性链球菌，其他细菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等也可治病。此外，流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、肺炎支原体和真菌等也可导致急性肾炎。
一 病因
急性肾小球肾炎
二 发病机理
链球菌致肾炎菌株
抗原成分
原位免疫复合物
诱发自身免疫
形成循环免疫复合物
激活补体
肾小球炎症病变
肾小球基底膜破坏
蛋白尿
血尿
管型尿
内皮细胞肿胀、增生，系膜细胞增生
毛细血管腔闭塞
肾小球滤过率降低
球管失衡
钠/水潴留，血容量增加
少尿，无尿
水肿，高血压，急性循环充血
急性肾小球肾炎
临床表现轻重悬殊。
轻者：全无临床症状，仅发现镜下血尿；
重者：呈急性过程，短期出现急性肾功能衰竭而危及生命。
三 临床表现
急性肾小球肾炎
（一）前驱感染阶段
多数患儿在发病前1-3周有链球菌感染史，以呼吸道及皮肤感染为主。
秋冬季节以呼吸道感染，尤以咽扁桃体炎多见，至发病大约1～2周；
夏季以皮肤感染多见，至发病大约2～4周。
三 临床表现
急性肾小球肾炎
(二)典型表现
1.水肿、少尿为早期常见症状。水肿是早期最常见的症状。
（1）水肿：晨起明显，初期仅眼睑、面部水肿，以后很快波及全身。为轻～中度非凹陷性下行性水肿 ；
（2）水肿明显时同时伴尿量明显减少；
（3）预后：水肿一般于1～2周内随着尿量的增多而消退
三 临床表现
2.血尿
（1）为初期症状，起病时几乎都有血尿。
（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关。
中性和碱性——呈鲜红色
酸性——呈浓茶样和烟灰水样。
（3）预后：肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。
肉眼血尿
急性肾小球肾炎
三 临床表现
镜下血尿
3.高血压
（1）30%-80%病例有血压增高。
小儿高血压标准：
学龄儿童≥130/90 mmHg
学龄前儿童≥120/80 mmHg
（2）一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。
（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。
（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。
急性肾小球肾炎
三 临床表现
(三)严重表现
1.严重循环充血
轻者：呼吸、心率增快，肝脏增大；
重者：呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、咳粉红色泡沫痰 、两肺布满湿啰音、心脏扩大、甚至出现奔马律、可出现胸腹水。
急性肾小球肾炎
三 临床表现
2.高血压脑病
表现：剧烈头痛、呕吐、视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。
血压升高超过150～160/100～110mmHg，
并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。
急性肾小球肾炎
三 临床表现
3.急性肾衰竭
常表现为少尿或无尿，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒,一般持续3～5日。
肾实质严重损害肾小球滤过率下降
急性肾衰竭
少尿或无尿 氮质血症 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾、低钠）
BUN>6.4mmol/L
Cr>62.0umol/L
急性肾小球肾炎
三 临床表现
1.尿常规
尿镜检：
尿蛋白+～+++，
镜检除大量红细胞外，
可见透明、颗粒或红细胞管型。
四 实验室检查
急性肾小球肾炎
尿化验： 蛋白、RBC或管型
四 实验室检查
尿化验： 蛋白、RBC或管型
四 实验室检查
2.血液检查
（1）血常规
多数病例早期红细胞和血红蛋白下降，常有轻度贫血，尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能。
白细胞一般轻度升高或正常。
急性肾小球肾炎
四 实验室检查
(2)肾功能检查：
血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。
(3)免疫学检查：
抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴度多数升高，血清总补体(CH50)和C3下降，多于起病后6～8周恢复正常。
(4)血沉：多数轻度增快。
急性肾小球肾炎
四 实验室检查
本病为自限性疾病，无特异治疗方法。主要是对症治疗，加强护理，注意观察严重症状并及时治疗。
1．控制感染
一般应用青霉素肌内注射7～10天，青霉素过敏者改用红霉素，以清除病灶中的链球菌，避免使用肾毒性药物。
急性肾小球肾炎
五 治 疗
急性肾小球肾炎
2．利尿
常用氢氯噻嗪口服，口服效果差及重症者用呋塞米(速尿)肌注或静脉注射。
注意事项：氢氯噻嗪应餐后服用，以减轻胃肠道刺激。静脉注射呋塞米时，要特别注意剂量，过大可导致一过性耳聋，使用利尿剂同时注意观察有无水电解质紊乱的征象。
五 治 疗
3．降压
首选硝苯地平，口服或舌下含服，每日3～4次。
4．高血压脑病
首选硝普钠。
注意事项：
（1）滴速：5 ～20mg加入5%葡萄糖液100ml中，以1μg/（kg.min）速度静脉滴注。
（2）应用硝普钠应新鲜配制，放置4小时后不能再用。
（3）整个输液系统须用黑纸或铝箔包裹遮光，严密监测血压，随时调整滴速。
急性肾小球肾炎
五 治 疗
急性肾小球肾炎
5．严重循环充血
用强利尿剂（如呋塞米）促进液体排出；如有肺水肿则可用硝普钠或酚妥拉明扩张血管降压；上述处理无效时可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
6．急性肾功能衰竭
维持水、电解质平衡，及时处理水过多、高钾血症和低钠血症，必要时采用透析疗法或血液滤过。
五 治 疗

展开更多......

收起↑