资源简介

(共65张PPT)
2019压力性损伤指南
要点学习
压力性损伤指南编撰由全球三大顶级权威机构联合统一发布
欧洲压力性损伤咨询委员会（ NPUAP）
美国压力性损伤咨询委员会（ NPIAP）
泛太平洋地区压力性损伤联盟
全球认可度最高的指南，每五年更新一次
2019版指南较5年前有较大的变化，细细比对能发现研究热点及临床实践的难点，对临床压力性损伤监控具有较大的启示意义
1、压力性损伤的定义和分类
指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。
新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。
黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜) 压力性损伤主要与医疗器械有关。
在临床中，医务人员不应只关注体表皮肤，也应重视医疗器械引起的黏膜压力性损伤。
在前往或往返于医疗机构( 如救护车或在急诊室等待入院) 的患者处于长时间不动的状态，可能有较高的压力性损伤风险，这一点在临床工作中易被忽略。
新指南在有压力性损伤风险的特殊人群中新增“转运途中的患者”，提示应加强医务人员对转运途中的患者也可能发生压力性损伤的意识，并尽快将患者从硬板床转移到普通病床上。
其他有压力性损伤风险的特殊人群包括重症患者，脊髓损伤患者，姑息治疗患者，肥胖患者，新生儿和儿童，社区老年护理和康复机构的患者及手术室患者。
1.1有压力性损伤风险的特殊人群
2、压力性损伤的预防
新指南丰富了压力性损伤风险因素的推荐意见，考虑移动受限、活动受限、承受摩擦力和剪切力大的患者，既往的压力性损伤史或压力点疼痛的患者以及糖尿病患者，有压力性损伤的风险。
新增的推荐意见提醒临床工作者需关注有压力性损伤史以及压力点疼痛的患者。
新指南将糖尿病作为一条正式推荐意见，证据强度和推荐强度均为最高等级，提示在临床工作中对糖尿病患者应尤为重视压力性损伤的发生。
2.1风险因素与风险评估
新指南首次提出了可考虑使用皮下湿度/水肿测量装置作为常规临床皮肤评估的辅助方法，在讨论部分也提到了多种皮肤评估的新技术，包括超声、激光多普勒血流测定等，随着新技术的产生，相信对患者的皮肤评估会越来越准。
2.2皮肤和组织评估
新指南在该部分纳入了旧指南“压疮预防的新兴疗法”的内容，除删除了考虑在脊髓损伤患者中使用电刺激预防压力性损伤发生的推荐意见外，其余部分无特别改动。
2.3预防性皮肤护理
3、压力性损伤预防和治疗的共同措施
越来越多的研究指出，营养不良与压力性损伤的发生、严重程度以及愈合时间有关。
新指南强调对有压力性损伤风险或有压力性损伤的患者进行全面营养评估以及制定个性化的营养护理计划
推荐强度均由弱正向推荐改为强正向推荐，提示营养问题应得到临床医务人员的重视。
3.1营养
患者的翻身频率应个性化，需根据个人的活动水平、灵活性和独立进行体位变化的能力，皮肤和组织耐受性，总体健康状况，整体治疗目标，舒适感和疼痛感来确定。
3.2体位变换和早期活动
足跟部是压力性损伤最常见的部位之一，临床中应予以重视。
新指南建议对足跟有压力性损伤风险和(或) 有 1 期、2 期压力性损伤的患者，使用专门设计的足跟悬挂装置、枕头或泡沫垫悬置足跟，而对于足跟有 3 期或更严重的压力性损伤患者，只建议使用专门设计的足跟悬挂装置抬高足跟
这三种方法都需使足跟完全减压，使压力沿着小腿分散，从而不会对跟腱和腘静脉产生压力。
3.3足跟的压力性损伤
与旧指南相比，新指南提出了更多具体的新型支撑面的推荐意见。
3.4支撑面
新指南扩大了器械相关性压力性损伤的范围，不局限于医疗器械导致的压力性损伤，也包括手机、笔等日常用品导致的压力性损伤，该主题的题名也由“医疗器械相关压力性损伤”改为“器械相关性压力性损伤”。
3.5器械相关性压力性损伤
4、压力性损伤的治疗
新指南强调对进行了适当的局部伤口护理、压力再分配和营养支持的压力性损伤，若 2 周内没有愈合迹象，需要对患者进行全面的重新评估
并且在测量压力性损伤大小和面积时，采用相同的方法以便对不同时间的测量结果进行有意义的比较。
4.1压力性损伤评估与愈合监测
压力性损伤为患者带来最直接的影响是伤口疼痛，在制定该指南时，对患者和照护者进行了以确定护理目标为目的的国际调查，结果显示，与照护者相比，有更多的患者将疼痛管理作为护理目标，这表示患者比照护者更加重视压力性损伤的疼痛
提示临床工作者不可忽视压力性损伤患者的疼痛体验。
4.2疼痛评估和治疗
对压力性损伤清洗和/或清创有利于创面的愈合
指南建议清洗压力性损伤和创面周围的皮肤，对怀疑或已有感染的创面使用有抗菌作用的清洗剂。
4.3清洗与清创
对于压力性损伤的创面感染和生物膜覆盖，最重要的是及时发现，尽早对症处理，从而促进创面愈合。
4.4感染和生物膜
伤口敷料可以用作压力性损伤的预防和治疗，应根据压力性损伤的分期和渗出液的量选择治疗性的伤口敷料。
4.5治疗压力性损伤的伤口敷料
对压力性损伤的治疗还包括生物敷料、生长因子的使用，生物物理学治疗和手术治疗。
4.6治疗压力性损伤的其他措施
A. 超过1个高质量的级别1的研究提供直接证据；证据连续性
B1. 中等或低等质量的级别1的研究提供直接证据；高质量的级别2的研究提供
直接证据；大多数研究有相似结果，不相似的可以解释
B2. 低质量的级别2的研究提供直接证据；级别3或4研究（无论质量）提供直
接证据；大多数研究结果相类似，差异部分可以解释
C. 级别5的研究（非直接证据），比如正常人的研究，其他类型伤口研究、动
物模型等；研究结果有差异性并且无法解释，反应对此话题的不确定性
GPS（Good Practice Statement）：正确实践指导。缺乏系列证据支持，但
是对临床实践有指导意义
证据强度较2014版更为细分，B级证据分为B1和B2，并增加了GPS
指南采用的证据强度
↑↑ 强正向推荐：明确要做
↑ 弱正向推荐：很可能要做
非特定性推荐
↓ 弱负向推荐：很可能不做
↓↓ 强负向推荐：明确不要做
推荐意见强度较2014版无明显变化
推荐意见强度
压力性损伤定义
压力性损伤分期
压力性损伤的预防
压力性损伤的处理
压力性损伤定义
定义
指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。
新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。
黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜) 压力性损伤主要与医疗器械有关。
在临床中，医务人员不应只关注体表皮肤，也应重视医疗器械引起的黏膜压力性损伤。
剪切力危害大！
这是一个病因性描述，由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力损伤，通常这种损伤的形状和器械一致。
此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。
器械相关性压力性损伤
那么哪些器械容易造成皮肤的压力性损伤呢？
压力性损伤在2小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间
发生压力性损伤的老年人较无压力性损伤的老年人，死亡率增加4倍。如压力性损伤不愈合，其死亡率增加6倍。
据估计，英国每年用于治疗压力性损伤的花费高达95亿英镑，占英国国民卫生保健支出的4%。
美国每年约有160万压力性损伤患者，治疗费用也需上百亿美元。
压力性损伤的严重危害
压力性损伤分期
NPUAP2019压力性损伤分期
2期
3期
4期
不可分期
深部组织损伤
1期
1期压力性损伤
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。
深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。
进一步描述（补充说明）：
受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。
可表明“处于危险状态”。
真皮部分缺失
表现为一个浅的开放性溃疡
伴有粉红色的伤口床（创面）
无腐肉
也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
2期压力性损伤
进一步描述（补充说明）：
表现为发亮的或干燥的表浅溃疡
无腐肉或瘀伤（bruising)
此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱
瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
3期压力性损伤
全层皮肤组织缺失
可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露
有腐肉存在
但组织缺失的深度不明确
可能包含有潜行和隧道
进一步描述（补充说明）：
此阶段压力性损伤的深度因解剖位置不同而不同
鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压力性损伤可能是表浅溃疡
相对而言，脂肪较多的部位此阶段压力性损伤可能形成非常深的溃疡
骨头或肌腱不可触及或无外露
4期压力性损伤
全层组织缺失
伴有骨、肌腱或肌肉外露
伤口床的某些部位有腐肉或焦痂
常常有潜行或隧道
进一步描述（补充说明）：
第四阶段的压力性损伤因解剖位置不同而各异
鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压力性损伤可能是表浅溃疡
可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）
可以直接看见或触及骨头/肌腱
不可分期(Unstageable)
全层组织缺失
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
进一步描述（补充说明）：
只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压力性损伤的真正深度、确定分期
足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
深部组织损伤（ Deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。
进一步描述（补充说明）：
在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。
此期伤口可能迅速发展，暴漏组织损伤的实际程度或可能自行缓解而不出现组织缺失。
大部分的专家也认为该期损伤不可用于描述血管性、外伤性、神经性伤口和皮肤
压力性损伤预防
预防第一步：压力性损伤风险评估
研究表明，应用压力性损伤危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。
目前临床上较为常用的压力性损伤评估量表有：
Braden量表
Norton量表（老年人）
Waterlow量表（成人和矫形外科）
……
《中国压力性损伤护理指导意见》
使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压力性损伤预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）
与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A）
Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压力性损伤风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；
中度危险：13-14分；
高度危险：10-12分；
极度危险：9分以下。
Braden评分表
项目 1分 2分 3分 4分
感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损
潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿
活动力 限制卧床 可以坐椅 偶尔行走 经常行走
移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限
营养 非常差 可能不足 足够 非常好
摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题
Braden评估表中文修订版（2019）
评分内容 1分 2分 3分 4分
感觉 完全受损 非常受损 轻微受损 无受损
潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
活动度 卧床不起 局限于椅 偶尔行走 经常行走
活动能力 完全不能 非常受限 轻微受限 不受限
摩擦力和剪切力 有 潜在危险 无
体形/身高 肥胖 消瘦 偏瘦/偏胖 标准
超过标准体重的30%或更多 低于标准体重20% 标准体重+-10%~20%
皮肤类型 水肿 皮肤增厚变粗糙 干燥 正常
皮下有过多的液体积聚 表皮水分丢失增加且角质增多 皮肤缺乏水分或油脂，有明显褶皱、皮屑或痒痕
2019指南中压力性损伤的评估要点
1、 尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压力性损伤风险患者。（SOE=C；SOR= ）
2 、使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。（SOE=C；SOR= ）
指压法：将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况；
透明压板法：使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之下的皮肤有变白现象。
3 、对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评估：
皮温 水肿 受检组织相对于周围组织硬度的改变。（SOE=B； SOR= ）
2019指南中压力性损伤的评估要点
4、 由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对于肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对于周围组织硬度的改变（如硬结/硬化）是早期压力性损伤所致皮损的重要指标。
5、 对易于发生体液移动和/或表现出局部/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR= ）
6、 体液容量状况的变化，或低白蛋白血症，可导致局部或全身水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压力性损伤形成。
7、 医疗器械下方和周围受压的皮肤。
压力性损伤预防性干预
——预防性皮肤护理
1、保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR= ）。
2、使用 pH 值平衡的皮肤清洗剂。（SOE=C；SOR= ）。
3、不可按摩或用力擦洗有压力性损伤风险的皮肤。（SOE=C；SOR= ）。
摩擦性按摩不仅很痛，而且可导致轻微组织损伤，或引发炎性反应，对体弱老者尤其如此。
4、失禁患者排便后及时地清洗皮肤（SOE=C；SOR= ）。
5、使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压力性损伤风险。（SOE=C； SOR= ）。
注意：潮湿所致皮损并非压力性损伤
但潮湿所致皮损的存在可增加压力性损伤风险
避免潮湿和浸渍三大常见误区
误区3
使用烤灯
误区2
涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂
误区1
使用爽身粉
压力性损伤的预防
——预防的新兴疗法
考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压力性损伤。（SOE=B；SOR= ）
预防性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换。（SOE=C；SOR= ）
使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估
因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估
（即：软硅酮有边型敷料，容易揭开进行常规皮肤检查，而不会造成粘胶损伤或其他皮肤损伤）
1、经评估有营养不良风险且存在压力性损伤成人，提供 30 至 35 Kcal/kg 体重的热量。（SOE=C；SOR= ）。
2、经评估有压力性损伤风险或已有压力性损伤的患者，每日提供和鼓励其摄入足够的液体，该操作须与患者的合并疾病及治疗目标一致。（SOE=C；SOR= ）
3、为脱水、体温升高、呕吐、大汗、腹泻或伤口重度渗出的患者额外提供液体。（SOE=C；SOR= ）。体液可作为维生素、矿物质、葡萄糖及其他营养素的溶剂，且在体内转运营养素和废物。
压力性损伤预防性干预
——营养与压力性损伤的预防和治疗
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因
低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素
高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常
补充血浆、白蛋白
压力性损伤预防性干预
——营养与压力性损伤的预防和治疗
1.通过体位变换来解除压力或使压力再分布。（SOE=C；SOR= ）
当为患者选择一个特定体位时，要评估一下这样做是否确实使压力解除或使其再分布
2、摆放体位时避免使有指压不变白红斑的骨隆突处受压。（SOE=C；SOR= ）
指压不变白红斑是压力性损伤的早期表现。若摆放体位时直接将已有指压不变白红斑成为着力点，压力和/或剪切力将继续进一步阻塞皮肤血供，因此使损伤进一步恶化，并导致更为严重的压力性损伤形成。
3、让皮肤免受压力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR= ）
压力性损伤预防性干预
——体位变换技术
3.1.进行人工辅助，以降低摩擦力和剪切力。体位变换时，抬举而不要拖动患者（SOE=C；SOR= ）
大多数情况下可使用抬举床单等简易装备。
应贯彻安全人为操作原则，确保患者及医护人员双方的安全。
3.2.若患者需要完全式辅助装置来移动位置，则使用“分腿式吊带机械抬高装置”（若有此设备可供使用），将患者搬运至轮椅内或床旁椅内。搬运后立即去除悬吊装置。（SOE=C；SOR= ）。
3.3.移动装置和操作装置使用完毕后，勿将其留在原处；除非设备的特定设计目的正是在此。（SOE=C；SOR= ）
压力性损伤预防性干预
——体位变换技术
4、避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路，引流设备或其他异物上。（SOE=C；SOR= ）。
5、不要让患者留在便盆上过久。（SOE=C；SOR= ）
压力性损伤预防性干预
——体位变换技术
1、使用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或俯卧位若患者能够耐受且其医疗状态允许。（SOE=C；SOR= ）
1.1、鼓励可自行摆放体位的患者采取30°至40°侧卧，或平卧若无禁忌。（SOE=C；SOR= ）
1.2、避免使压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧位，或半坐卧位。（SOE=C；SOR= ）
压力性损伤预防性干预
——卧位患者体位管理
由Guttmann1955年首次提出，现已被作为一种有效的预防压力性损伤的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30°)。
2、对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30°内，除非有医疗禁忌症，或出于进食或消化因素考虑。（SOE=C；SOR=）
抬高床头可能是必要的医疗措施，以帮助呼吸和/或防止误吸及呼吸机相关性肺炎。上述情况下，推荐采用半坐卧体位。患者的体位摆放及其支撑情况应避免身体下滑而形成剪切力。
2.1、若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。
压力性损伤预防性干预
——卧位患者体位管理
抬高床头不超过30°，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。
1、确保足跟不和床面接触。（SOE=C；SOR= ）
1.1、使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR= ）
2、膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR= ）
间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，这会诱发患者发生深静脉血栓（DVT）。
3、避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR= ）
4、 使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。（SOE=B；SOR= ）
5、定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。（SOE=C；SOR= ）
压力性损伤预防性干预
——通过体位变换预防足跟压力性损伤
压力性损伤预防性干预
——体位装置
不应使用下列“器械”来抬高足跟：
合成羊皮垫
纸板，环形或圈形器械
静脉输液袋
充水手套。（SOE=C；SOR= ）
上述所有产品经显示均有缺陷。
天然羊皮垫可能有助于预防压力性损伤。（SOE=B；SOR= ）
发生压力性损伤
该怎么办？？
压力性损伤处理
压力性损伤的局部评估
压力性损伤的部位、大小、分期
组织形态、气味
渗出液量、潜行隧道
有无存在感染
周围皮肤情况
疼痛？
病人一般情况及基础疾病
都需要做记录．
压力性损伤的伤口描述
一般性描述与记录
伤口的部位、形状、颜色、范围及深度
如骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围15cm×15cm×4cm
钟表式描述及记录
伤口渗出液的描述
性状（血性、浆液性、脓性）
颜色（黑色、红色、黄色、绿色等）
气味（腥臭、恶臭、腐臭）
量（少、中、大量）：
24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大量。
水胶体敷料
优点：
提供湿性愈合环境
保护创面，减轻伤口疼痛
促进肉芽组织及上皮组织生长
溶解坏死组织
提高生活质量，可沐浴且外表美观
不被大小便浸湿
减少瘢痕的形成
缺点:
不适用于渗液多的伤口;
周围皮肤脆弱伤口不能使用。
藻酸盐类敷料
成份：
从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。
优点：
提供湿性愈合环境
止血
保护创面，减轻伤口疼痛
促进肉芽组织生长
溶解坏死组织
吸收渗液量是自身重量17-20倍
填充腔隙、瘘管、窦道等
缺点:
不能用于干痂伤口;
无粘性产品需要二级敷料固定
泡沫（海绵）类敷料
优点：
提供湿性愈合环境
保护创面，减轻伤口疼痛
促进肉芽组织生长
溶解坏死组织
吸收大量渗液
不浸渍周围皮肤
缺点:
无粘胶的敷料，需二级敷料固定；
不透明,不方便观察伤口
与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂--干扰细菌细胞复制
银离子与细胞壁结合--破坏细菌细胞壁
与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统--阻断细菌细胞营养供应
1.考虑使用银离子敷料处理临床感染或严重细菌定植的压力性损伤。（SOE=B；SOR= ）
2.避免使用银离子敷料过久。当感染已控制，即停止使用银离子敷料。（SOE=C；SOR= ）
注意：含银外用药不可用于对银离子过敏的患者。银具有毒性，对角质形成细胞和纤维母细胞尤其如此；毒性程度尚未完全阐明。
银离子敷料
1期压力性损伤的敷料选择
处理原则：
解除局部受压
改善局部血运
去除危险因素
避免压力性损伤进展
可选择敷料：
泡沫敷贴
透明敷贴
赛肤润
2期压力性损伤的敷料选择
处理原则：
保护创面 、 预防感染
未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收
大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎
可选择敷料
渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）
渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）
3、4期压力性损伤的处理
处理原则：
清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长
1、对于伤口较深、引流不畅者，用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌的生长。
2、感染的创面应定期作细菌培养及药物敏感试验。
3、对大面积深达骨骼的压力性损伤，应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。
3、4期压力性损伤的处理
存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：
⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；
⑵藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存
有感染的伤口）。
红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长：
⑴盐水纱布湿敷；
⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。
压力性损伤的治疗
伤口护理：清洗
通过清除表面残留物和敷料残留物对压疮创面进行清理是非常重要的第一步准备工作，这也使得医护人员可以更好地观察伤口以进行评估。
伤口护理：清创
1、将压疮创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者病情，且与
总体护理目标相符。（SOE=C；SOR= ）
注意:仅在伤口灌注充分的前提下，方可进行清创，将无活力或坏死的组织清除。
2、若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。（SOE=C；SOR= ）
若伤口愈合延迟（如四周或四周以上），且一般的伤口护理和/或抗生素治疗
对其无效，则高度怀疑有生物膜存在。
压力性损伤的治疗
3、选择最适合于患者、伤口和临床应用的清创方法。（SOE=C；SOR= ）
外科/锐性清创 保守锐性清创 自溶清创
酶促清创 生物清创 机械清创（包括超声和水刀）
4、若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶促和/或生物
方法清创（SOE=C；SOR= ）
5、若有广泛坏死，持续进展的蜂窝组织炎，捻发音，波动感，和/或继发于压力
性损伤相关感染的败血症，则推荐进行外科/锐性清创。（SOE=C；SOR= ）
6、须由经过特殊培训、有胜任力、有资质、有医疗资格证书、符合当地法律法规
的医疗专业人员进行保守锐性清创和外科/锐性清创。（SOE=C；SOR= ）
压力性损伤的治疗
7、进行保守锐性清创和外科/锐性清创时，使用无菌器械。（SOE=C；SOR= ）
8、存在下列情况时，审慎进行保守锐性清创：
免疫缺陷 供血障碍 全身败血症期间无全程抗生素治疗（SOE=C；SOR= ）
注意：相对禁忌症包括：抗凝治疗和出血疾病。
9、将伴有潜行，瘘管/窦道形成，和/或不容易用手术之外其他方法予以清除的广泛组
织坏死的3或4期压力性损伤患者转诊，根据患者情况和诊疗目标进行外科评估。
（SOE=C；SOR= ）
10、控制清创相关疼痛。（SOE=C； SOR= ）
预防胜于治疗！
治疗必须适当！

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