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(共15张PPT)
项目十三 医护
任务二： 门诊病历
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
——《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第一条
1.基本信息及就诊时间 　　
2.主诉 ：主要症状和体征及其持续时间。　　
3.现病史: 　　
4.既往史:　
5.体格检查及辅助检查:　　
6.诊断及治疗意见:　　
7.处理:　　
8签名:
门（急）诊病历格式
1.就诊时间和科室：每次就诊均应填写就诊科别和就诊日期，按24小时制，急危重症患者记录到分钟。
2.主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及持续时间。
3.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要详细记录本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等，对于与本疾病有关的过去史、个人史和家族史应根据诊疗需要进行描述。
4.体格检查；包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征
5.实验室及其他辅助检查：重点记录异常的检查结果。检查报告单应按时间顺序以活页或粘贴的方式附录病历后以便查阅。
6.会诊记录：应记录会诊科室及其意见。
7.诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定、不确定的或尚待证实的诊断。 如暂不能明确但可能性较大的诊断，可在病名后加
8.治疗意见：
进一步检查措施或建议；
辅助检查结果；
所用药品的名称、剂量、疗程等；
出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；
向患者交代的注意事项，如生活饮食注意事项，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等;须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见或填写有关知情同意书并签名。
9.医师签名：诊治医师应在右下角签字迹清晰易辨认的全名。
10.电子初诊病历记录书写要求同纸质版。医师签名为电子签名。完成后打印件交由患 者保管。
谢 谢

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