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项目八
人身保险索赔与理赔
任务一 人身保险索赔
任务二 人身保险理赔
任务三 人身保险的保险金给付
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任务一 人身保险索赔
任务二 人身保险理赔
任务三 人身保险的保险金给付
一、人身保险索赔的概念
人身保险索赔是指在被保险人发生保险事故造成人身伤亡时，投保人、被保险人或受益人根据人身保险合同的规定请求保险公司给付保险金的法律行为。
二、人身保险索赔的条件
（1）投保人、被保险人或受益人必须对保险标的具有保险利益。
（2）投保人或被保险人必须在损失前的保险起见及索赔时告知一切重要事实，不做虚假陈述。
（3）所投保的损失确实已经发生，并且的确使投保人或被保险人所遭受的损失不是由于过意行为引起的。
（4）必须在保单上规定的时间内将损失告知保险人。若保单未做规定，则必须在合理时间内通知保险人。
（5）必须向保险人提供发生保险承保的证据，并说明损失的详细情节。
（6）索赔的金额必须合理。
三、人身保险索赔的流程
（一）报案
保险标的遭到损毁或发生保险事故时，投保人、被保险人、受益人及其委托代理人应当在合同约定的时间内通过电话或上门向保险公司理赔部门报案。报案时应说明以下内容：出险的时间、地点、原因、经过及其他有关情况；被保险人（当事人）的姓名、身份证号、投保险种、保额、投保日期；报案人的姓名、联系电话、联系地址。
（二）提供各种证明材料
投保人、被保险人或受益人需要提供以下证明材料：
（1）事故类证明
（2）医疗类证明
（3）受益人身份及与被保险人关系证明
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任务一 人身保险索赔
任务二 人身保险理赔
任务三 人身保险的保险金给付
一、人身保险理赔的原则
（一）重合同、守信用
（二）坚持实事求是
（三）主动、迅速、准确、合理
案例欣赏
通融赔付不可滥用
2011年10月，崔某因意外造成左腕骨骨折，向保险公司提出人身意外伤残和医疗费用的理赔申请。保险公司根据崔某提供的病史及病情，判断案件中的人身伤害程度，不符合中国保监会制定的7级34条残疾程度给付比例，而医疗费用报销也不属于该保险产品的保障范围。但在2012年8月，保险公司却向崔某给付意外伤残金1 000元。
保险公司既已断定理赔申请不属于保险条款规定的给付范围，为什么却又向被保险人给付意外伤残保险金呢？根据该保险公司的解释，崔某在申请理赔时，公司完全可以根据条款予以拒赔，但考虑到被保险人的家庭、收入等实际情况，最后决定向其支付一定金额的保险金。
案例欣赏
合理运用保险通融赔付，能够帮助保险公司在市场竞争、客户维护和品牌建设上占据有利位置。尤其在与企业客户商谈保险方案时，加入通融赔付概念的宣导，能够促成保险合同的订立。
可是，如果滥用通融赔付被，就会导致市场不正当竞争。据了解，有些财产险公司变相使用通融赔付，将其作为与客户订立保险合同组成部分，在保险期限内承诺赔付金额。也就是说，没有发生理赔案件也要支付约定的保险金。对此，一些国家的保险行业协会明令禁止保险公司进行通融赔付。
二、人身保险理赔的流程
（一）接受报案
接受报案是指在保险事故发生后，保险公司的结案人员接受并记录客户的报案信息，受理客户索赔申请的过程。
（二）受理
受理是指保险公司理赔部门受理客户索赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行登记和编号的过程，以使案件进入正式的处理阶段。
（1）索赔资料受理
（2）登记立案
（三）审核
审核是理赔人员通过对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定公司应否承担责任及承担多大的责任。审核的主要内容如下：
（1）审核出险时保险合同是否有效
（2）审核出险事故的性质
（3）审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效
（4）审核出险事故是否需要理赔调查
（四）调查
1．理赔调查的注意事项
调查必须实事求是；调查应做到迅速、准确、及时、全面；调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺；调查应遵循回避原则；调查完毕应及时撰写调查报告，以真实、客观地反映调查情况。
2．需要理赔调查的案件
（1）需要现场调查的。
（2）在同一保险事故死伤三人以上的或者在社会上有重大影响的。
（3）预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型给付1万元、医疗津贴型给付超过常规住院时间的。
（4）合同成立2年内死亡，且给付金额在1万元以上的。
（5）难以用客观指标、仪器确定残疾的。
（6）重大理赔案件给付后需跟踪调查的。
（7）疾病的愈后期明显大于合同期限的。
（8）疾病的病程明显高于保险合同期限的。
（9）存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其他责任免除可能的。
（10）出险原因与结果不相符的。
（11）有挂床住院、不合理用药的、不合理检查可能的。
（12）上级理赔人员认为有必要进行调查的。
案例欣赏
带病投保案件调查
被保险人肖某，男，37岁，广州市某房地产公司总经理，个人资产上千万元。2012年1月15日，肖某主动投保重大疾病保险，保险金额50万元（观察期90天）。2012年7月其报案称：因鼻腔出血三天于2012年4月20日到深圳市某医院行病理检查，由肖主任医师开具“病理报告诊断书”确诊患“鼻咽癌”。肖某今申请重大疾病理赔金50万元。
【疑点】
1．肖某为何舍近求远去深圳医院检查，而不在广州治疗；
2．肖某刚刚过疾病观察期五天便确诊患重大疾病；
3．肖某为何在大病确诊后三个月才延期申请理赔。
【调查过程】
1．前往深圳市医院病理室面见科室肖主任。肖主任从众多切片中找出被保险人肖某那一片，切片表面观看并无异样，但对比发现，唯独肖某这一张切片载玻片是6 cm×2 cm大小，而其他均为4 cm×3 cm大小。调查员当即拍照记录下肖某病理切片编号“X#BYA1001”，同时意外在肖主任办公桌玻璃板下发现多张名片，其中一张为广州市某医院病理室谭主任。
案例欣赏
2．到广州市某医院病理室继续调查。在该院病理室电脑系统中输入编号“X#BYA1001”，屏幕提示恰有患者肖某，男，37岁，病理报告诊断：鼻咽癌，诊断日期2012年1月10日。
此时案件事实已经清楚，被保险人肖某于2012年1月10日在该院已经确诊患有鼻咽癌，而后1月15日便带病主动投保重大疾病保险。调查员面见病理室谭主任，要求查看编号为“X#BYA1001”的病理切片，谭主任开始称一时难以找寻，后在调查员一再要求下，谭主任无奈向调查员展示了2012年1月10日所有患者的病理切片，而恰恰缺少被保险人肖某这一张，谭主任称切片可能被本院研究生借走研究了。调查员打开相机，向谭主任展示了编号为“X#BYA1001”的病理切片相片。谭主任看后“十分惊愕”，在调查员 一再追问下，谭主任承认将切片暂借于患者肖某，但不知晓肖某真正意图。
原来肖某2012年1月10日在广州市某医院经病理报告确诊患鼻咽癌后，1月15日便带病投保重大疾病保险。肖某称自己身价千万，目的并不是看中了理赔款项，只是想寻求刺激。肖某通过贿赂广州市某医院病理室谭主任，借出了病理切片，送往深圳市某医院病理室肖主任处（肖主任为肖某堂兄），并由肖主任开具虚假病理报告诊断书，从而制造出了肖某2012年4月20日（观察期刚过五天）首次确诊患鼻咽癌的假象。
（五）理算
（1）给付理算。对于正常给付的索赔案件的处理，应根据保险合同的内容、险种、给付责任、保险和出险情况计算出给付的保险金额。
（2）拒付理算。对于应拒付的案件，理算人员作拒付确认，并记录拒付处理意见及原因。对于保险合同由此终止，应在处理意见中注明，并按条款约定计算应退还的保费或现金价值，以及补扣款项及金额；对于保险合同继续有效，应在处理意见中注明，将合同处于继续有效状态。
（3）豁免保费理算。对于应豁免保费的案件，理算人员应进行豁免确认，同时将合同置于豁免保险费状态。
（六）复核、审批
通过复核能够发现业务处理过程中的疏忽和错误，并及时予以纠正。同时，复核对理赔人员也具有监督和约束作用，防止理赔人员个人因素对理赔结果的影响。
根据案件的性质、给付金额、理赔权限及审批制度，已复核的案件应逐级呈报给有相应审批权限的主管进行审批。
（七）结案、归档
结案人员根据理赔案件审批的结果，编制给付（拒付）通知书或豁免保险通知书，并寄送申请人。
结案人员将已经结案的理赔案的所有材料按规定顺序排放和装订，并按业务档案管理的要求进行归档管理，以便将来查阅和使用。
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任务一 人身保险索赔
任务二 人身保险理赔
任务三 人身保险的保险金给付
一、人寿保险的保险金给付
（一）红利
支付现金：一般保单生效后一至二年，保单所有人可以现金方式取得红利。
累积生息：保单所有人只取利息收入，把红利留存在保险公司累积，由保险公司运用生息，并可在任何时候提取红利。
抵缴保费：保单所有人可以用红利来购买增额缴清保险，即将红利作为一次缴清的保费，用以提高原保单上的保险金额。
（二）领取退保金
寿险保单的保险期限较长，有的投保人会由于经济原因或其他事先从未预料的原因，而提出退保。投保人办理退保时，可以现金方式领取保险单的现金价值，即退保金。
（三）保险金给付
（1）由保险公司保存保险金，定期向受益人支付利息
（2）按固定金额向受益人分期给付保险金
（3）定期向受益人给付等额保险金
（4）一次总付现金方式
（5）按终身年金方式给付保险金
案例欣赏
泰康e爱家定期寿险养老计划
投保年龄：18～45周岁
保险期间：保障到60周岁或70周岁
缴费方式：10年、15年、20年；可年交或月交
主要责任：寿险保障和满期养老金
保险责任：
身故保险金：投保1年后身故（意外身故不受1年限制），按“保额+已交保险费（含被豁免部分）”给付身故保险金。
满期保险金：满期返还全部已交的保险费（含被豁免部分）。
豁免保险费：因意外伤害或者在投保180天后初次确诊非因意外伤害导致的重大疾病，豁免本计划的后续保险费，保障继续有效。
案例欣赏
例如，张女士30岁，投保了30万元本保险，保障到60岁，年交保险费2 212.91元，交20年，则其在不同假设条件下可领取的身故保险金和满期保险金如下表所示。
假设 身故保险金 满期保险金
32岁患恶性肿瘤，已交费3年 豁免本计划的后续保险费，但身故保险金（30万元+交费次数×2 213元）不变，保单继续有效 领取20年所交保费（2 213×20年=44 260元）
33岁身故，已交费4年 身故保险金=308 852元（=身故保额30万+已交4次保费合计8 852元） 无
健康生存到60岁 无 领取20年所交保费
二、意外伤害保险的保险金给付
（一）死亡保险金的给付
如果构成了意外伤害致被保险人死亡的保险责任，则保险人应按照保险合同中约定的死亡保险金数额或保险金占保险金额的比例进行给付。
另外，在某些人寿保险合同附加的人身意外伤害保险条款中，死亡保险金的给付要依照行业的危险程度确定。
（二）残疾保险金的给付
意外伤害保险残疾保险金的赔付数额取决于保险金额和残疾程度两个因素。
残疾保险金=保险金额×残疾程度百分比
（1）一次伤害，多处致残。若某一次的意外伤害造成被保险人身体多处部位残疾时，按照保险金额与被保险人身体各部位残疾程度百分比之和的乘积计算残疾保险金。
（2）多次伤害。被保险人如果在保险期限内多次遭受伤害，保险人应按每次致残程度分别给付保险金。
（3）先残后死。被保险人在多次遭受意外伤害事故而先残疾、后死亡时，被保险人的残疾保险金仍按照上述方法计算，而最后的死亡保险金则等于合同约定的保险金额扣除先期给付的残疾保险金额后的余额，同时合同宣告终止。
（4）特别约定残疾给付。这是用来弥补残疾程度百分比的不足的一项约定。
三、健康保险的保险金给付
定额
给付
报销
给付
津贴
给付
保险金的数目是确定的，一旦确诊，保险公司按合同所载的保险金额一次性给付保险金
保险公司依照被保险人实际支出的各项医疗费用按保险合同约定的比例报销
保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金

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