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项目三
保险的基本原则
任务一 掌握保险利益原则
任务二 了解最大诚信原则
任务三 熟悉近因原则
任务四 了解损失补偿原则
任务五 了解代位原则及分摊原则
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任务一 掌握保险利益原则
任务二 了解最大诚信原则
任务三 熟悉近因原则
任务四 了解损失补偿原则
任务五 了解代位原则及分摊原则
一、最大诚信原则的概念
最大诚信原则可表述为：保险合同当事人在订立保险合同及在合同的有效期内，应依法向对方提供影响对方做出是否缔约及缔约条件的全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。否则，受到损害的一方可以以此为理由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任，还可以对因此而受到的损失要求对方予以赔偿。
二、规定最大诚信原则的原因
（一）信息不对称
由于保险标的广泛且复杂，保险标的始终处于投保人、被保险人控制之中，投保人对保险标的的危险情况最为了解，而保险人对保险标的知之甚少，因此，保险人只能根据投保人的介绍和叙述来决定是否承保并确定保险费率，于是要求投保人基于最大诚信原则履行告知义务，尽量对保险标的的有关信息进行披露。
（二）保险合同是附和合同和射幸合同
保险合同属于附和合同或格式合同，保险条款一般由保险人单方面事先拟定，具有较强的专业性和技术性，一般的投保人或被保险人不易理解和掌握，这就要求保险人基于最大诚信原则来履行其应尽的义务与责任。
保险合同又是一种典型的射幸合同。保险标的一旦发生保险事故，被保险人所能获得的赔偿或给付将是保费支出的数十倍甚至数百倍或更多。
三、最大诚信原则的基本内容
（一）告知
1．告知的概念
告知在保险中又称如实告知。告知分为广义告知和狭义告知两种。广义告知是指保险合同订立时，投保人必须就保险标的的危险状态等有关事项向保险人进行口头或书面陈述，以及在合同订立后，将标的的危险变更、增加或事故的发生通知保险人；而狭义告知仅指投保人在保险合同订立时将保险标的的重要事实向保险人进行口头或书面陈述。
2．告知的内容
从理论上讲，投保人必须告知的内容如下：
（1）合同订立时根据保险人的询问，对已知或应知的与保险标的及其危险有关的重要事实作如实回答。
（2）在保险合同有效期内，若保险标的风险程度增加，应及时通知保险人。
（3）事故发生后应及时通知保险人。
（4）重复保险的投保人应将重复保险的有关情况告知保险人。
（5）保险标的转让时，应通知保险人，经保险人同意变更合同后继续承保。
投保方无需告知的重要事实包括：
（1）法律、生活等方面的基本常识。
（2）风险减少的事实。如在企业财产保险中，投保方在保险期内增加消防设备，在盗窃保险单下，投保方在保险期内安装了防盗门窗等。
（3）保单明示保证条款规定的内容。
（4）保险人能够从投保人提供的情况中发现的事实。例如续保时，投保方称其损失赔付记录可从保险人掌握的案卷中查阅，保险人未查，不得认为投保方违反告知。
（5）保险人表示不需要知道的事实。
案例欣赏
被保险人违反告知义务索赔案
2013年5月，某公司42岁的员工丁某因胃痛入院治疗，医院确诊他患了胃癌，但家属因害怕他知情后情绪波动，因此没有将实情告诉他，假称是胃病。丁某手术后出院。7月22日，丁某在某保险代理人的推荐下，向某保险公司投保重大疾病和住院医疗保险，但在填写投保单时没有告知曾经因病住院的事实。
2014年1月，丁某旧病复发，医治无效死亡。后来，丁某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司通过到医院调查并调阅丁某病历档案，发现丁某在投保前就已患胃癌并动过手术，于是拒绝给付保险金。丁妻以丈夫投保时不知自己患胃癌因此没有违反告知义务为由，要求保险公司支付保险金。双方争执不下，丁妻将保险公司告上法庭。
法院审理认为，丁某对自己几个月前住院治疗的事应该非常清楚，不可能不知道，而这一事实对保险人来说非常重要，丁某却没有加以说明。丁某在主观上违反了最大诚信原则，使保险公司丧失了在核保中进行继续调查取证的机会，从而在客观上也影响或误导了保险人对本投保事件的正确决定，即或拒绝承保或以特别条件承保。因此，法院驳回了原告的诉讼请求。
3．告知的方式
（1）投保人的告知方式
无限
告知
询问回答
告知
又称客观告知，是指法律或保险人对告知的内容没有确定性的规定，投保人或被保险人应将所有保险标的的危险状况及相关重要事实全部如实告知保险人
又称主观告知，是指投保人或被保险人只需对保险人询问的问题如实告知，对询问以外的问题，投保人无须告知
（2）保险人的告知方式
明确
列明
明确
说明
是指保险人只需将保险的主要内容明确列明在保险合同当中，即视为已告知投保人
是指不仅应将保险的主要内容明确列明在保险合同当中，还须对投保人进行明确提示，并加以适当、正确的解释
（二）保证
1．保证的概念与性质
保险中的保证是指保险人要求投保人或被保险人对某一事项的作为或不作为、某种事态的存在或不存在作出许诺，是保险合同中的重要条款之一。
在保险合同中，保险人要求被保险人承诺某种保证，其目的在于控制风险，确保保险标的及其周围环境处于良好的状态。
2．保证的构成
保险保证必须是书面的，保险保证作为保险合同中最重要的条款可以记载于保单中的任何部分，因为保险保证必须是保险合同的一部分。对于保险合同中保证的措辞，保险法并没有统一的要求。保险合同可以使用“保证”或者“投保人/被保险人保证”的字样，也可以不使用这种字样，并不需要特殊的措辞或条款格式才能构成保证。
3．保证的种类
（1）按保证事项是否已存在分类
确认
保证
承诺
保证
又称事实保证，是指投保人或被保险人对过去或现在某一特定事实的存在或不存在的保证
是指投保人或被保险人对将来某一事项作为或不作为的保证，即对该事项今后的发展作保证
（2）按保证存在的形式分类
明示
保证
默示
保证
是指以文字或书面的形式载明于保险合同中的约定事项或保险合同的保证条款
是国际惯例所通行的准则，是习惯上或社会公认的被保险人应在保险实践中遵守的规则，而不载明于保险合同中
（三）弃权与禁止反言
1．弃权
（1）弃权的概念
弃权是指保险合同的一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某项权利，通常是指保险人放弃保险合同的解除权与抗辩权。我国《保险法》第16条第6款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
案例欣赏
孩子因患白血病去世 保险公司拒付保险金起纷争
2011年6月，龙女士为儿子黄某投保了4份重大疾病保险及1份住院费用补充医疗保险，合同中约定的死亡保险金为12万元、医疗保险金为5 000元。在龙女士缴纳首期保险费后，保险公司出具了正式的保险合同。合同签订后，龙女士按期缴纳了保险费。
2013年3月，被保险人黄某因病死亡。同年4月，当龙女士来到保险公司，要求公司依照合同约定理赔时，却遭到了保险公司的拒绝。
保险公司称：“你在投保前便已知道孩子患有白血病，在投保时却未如实告知。按照法律规定，我公司不应承担赔付保险金的责任。”2013年5月，保险公司向龙女士下发了拒绝给付保险金通知书和解除保险合同通知书。
原来，早在2011年4月，龙女士的孩子便被诊断患有白血病。在申请投保时，龙女士在个人保险投保单病史询问中被保险人是否患有白血病一栏中勾选为“否”。
案例欣赏
龙女士说，“我知道（孩子患病）不假，但你们也知道。”因为早在2010年9月，黄某在其中学就读时向同一保险公司投保了一份学生险。在黄某确诊患病以后，龙女士投保前不久，还曾以黄某患有白血病为由从该保险公司处领取了1 000元保险金。
今年7月，龙女士及丈夫黄先生向法院提起诉讼，要求保险公司支付被保险人身故保险金、医疗保险金及利息共计12万余元。
法院经公开开庭审理认为，被保险人黄某曾在被告处投保了学生险，并因患白血病从被告处领取1 000元保险金。虽然原告龙某在投保时未如实告知被保险人黄某患病的事实，但在投保时被告应当知道此事实。
依据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规的规定，法院依法作出了一审判决：保险公司不得解除合同，应按照保险合同的约定承担支付保险金责任，并按中国人民银行同期利率支付相关利息。
（2）弃权的条件
构成保险人的弃权必须具备两个条件：首先，保险人有弃权的意思表示，无论是明示的还是默示的；其次，保险人必须知道被保险人有违背约定义务的情况及因此享有抗辩权或解约权。
2．禁止反言
（1）禁止反言的概念
禁止反言也称禁止抗辩或禁止反悔，是指保险合同一方既然已放弃其在合同中的某种权利，将来不得再向另一方主张这种权利。事实上，无论是保险人还是投保人，如果弃权，将来均不得重新主张。但在保险实践中，它主要用于约束保险人。
（2）禁止反言的构成条件
要构成保险人的禁止反言需要符合三个条件：第一，保险人一方（包括保险代理人）对一项重要事实的错误陈述；第二，投保人（被保险人）对该项陈述的合理依赖；第三，如果该项陈述不具有法律效力，将会给投保人（被保险人）造成危害或损害。
案例欣赏
投保时隐瞒肝炎 抗辩期已过获赔
1979年出生的江苏南通姑娘龚某于2009年在南通某人寿保险公司购买了一份重大疾病保险，在“身故受益人”一栏，龚某填写的是“法定”。在投保所附的“健康告知”页中，“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？”一栏内列有各类疾病的详细询问表，其中第7条载明“……肝炎、肝炎病毒携带者……”，龚某在所有的疾病选项后均手工勾选了“否”。投了这份重大疾病保险后，龚某每年缴纳保险费3 000余元。
2012年10月11日，龚某感觉身体不适，去医院诊治，被确诊为原发性肝癌。住院10天后，龚某的病情严重恶化。得知自己时日不多，龚某决定出院回家，不再接受治疗。回家后，龚某交代了一些身后事，并将之前投保的那份重大疾病保险受益人由“法定”变更为其父亲。11月4日，确诊后不到一个月，龚某去世。
案例欣赏
龚某的父亲料理完女儿的后事，便来到保险公司索赔那笔保险金。然而，保险公司发出的《理赔决定通知书》中，以投保人故意不如实告知为由，决定不予给付该笔保险金，同时解除保单合同并不退还保险费。
原来，保险公司在龚父到公司索赔后，即派出理赔人员开展调查工作，查出龚某于1998年在西安读大学时，曾因患肝炎入院治疗一个多月。保险公司认为龚某在投保时隐瞒了这一重要事实，便作出不予理赔的决定。无奈之下，龚某的父亲起诉至南通崇川区人民法院。
崇川区人民法院受理该案后，承办法官对案件的证据、事实进行了严密的审查核实。经过两次开庭审理，审判法官认为，虽然投保人龚某在投保时隐瞒了曾患肝炎这一事实，未履行如实告知义务，但根据2009年新修订的《保险法》规定，自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。发生保险事故的，保险人仍应承担赔偿或者给付保险金的责任。最终，法院判决保险公司一次性赔付龚父109 000元。
四、违反最大诚信原则的法律后果
（一）违反告知的法律后果
1．投保方违反告知的法律后果
（1）故意不履行如实告知义务。
（2）过失不履行如实告知义务。
（3）编造虚假事故原因或扩大损失程度的，保险人对其虚报部分不承担责任。
（4）未就保险标的危险程度增加的情况通知保险人。
（5）谎称发生了保险事故的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
（6）投保人申报的被保险人年龄不真实 。
2．保险人未尽到说明义务的法律后果
（1）对于保险人来说，保险合同中规定有保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时未履行责任免除说明义务，该保险合同责任免除条款无效。即自保险合同成立时对投保人不产生效力。保险人在承保时务必加以重视，严格遵守，避免产生不必要的分歧。
（2）保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒与保险合同有关的重要情况，欺骗投保人、被保险人或者受益人，或者拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务，构成犯罪的，依法追究刑事责任；不构成犯罪的，按《保险法》规定，由金融监督管理部门对保险公司处以罚款；对有违法行为的工作人员，给予处分，并处罚款。
（3）保险公司及其工作人员阻碍投保人履行如实告知义务，或者诱导其不履行如实告知义务的，或者承诺向投保人、被保险人或者受益人给予非法保险费回扣或者其他利益的，由金融监督管理部门按《保险法》责令改正，对保险公司处以罚款。
（二）违反保证的法律后果
凡是投保人或被保险人违反保证，不论其是否有过失，亦不论是否对保险人造成损害，其后果一般有两种情况：一是保险人不承担赔偿或给付保险金的责任；二是保险人解除保险合同。被保险人破坏保证而使合同无效时，保险人无须退还保费。

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