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食品营养与健康
模块四
营养评价与改善
营养评价
课题一
营养平衡
营养改善
课题二
课题三
营养支持
课题四
营养支持
课题四
能力目标
01
能正确认识和服用保健食品。
02
能选择合适的肠内营养支持方案。
03
能选择合适的肠外营养支持方案。
一、保健食品
（1）保健食品的概念
国外保健食品行业发展迅速，具有较完善的安全体系。其中，欧美国家保健食品行业发展较早，日本后来者居上，率先将保健食品纳入法制管理。相较于发达国家，我国保健食品行业起步晚，发展仍处于初级阶段，未来发展空间广阔。当前，国际上对保健食品的概念并无统一的定论，表 4-4-1 列出了中国、日本、美国、加拿大等对保健食品的不同称谓和定义。尽管保健食品的称谓和定义各不相同，但基本认知是趋于一致的，即保健食品是不同于食品又有别于药品的一类特殊食品。
1. 保健食品简介
一、保健食品
（2）保健食品的特征属性
保健食品是食品的一个种类，需符合《食品安全法》规定的“无毒、无害，符合应当有的营养要求”的要求，确保食用安全性。此外，保健食品还应具有保健功能性，能通过一定的途径调节特殊人群的特殊生理机能。表 4-4-2 列出了保健食品、药品、普通食品三者的主要区别。
1. 保健食品简介
一、保健食品
（3）保健食品的功能范围
保健食品只具有调节生理机能的作用，没有任何治疗疾病的作用，消费者应根据其功能范围进行选择。表 4-4-3 列举了目前常见保健食品的品名、功能、主要原料及功效成分（标志性成分）。
1. 保健食品简介
一、保健食品
（1）树立正确的保健意识
1）正确看待保健食品
保健食品是一种具有特定保健功能的产品，可以帮助特定人群调节生理机能，达到强化或改善的效果。但它并不能代替食物成为身体获取营养素和能量的根本来源，更不能取代药物进行治疗。患病人群，尤其是高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病患者，应在医生指导下选择合适的药物进行治疗，不能用保健食品替代药物，停止正常药物治疗。另外，部分保健食品中含有人参、灵芝等药食同源的成分，盲目选用、过量使用反而会加重身体代谢负担，对身体造成不必要的伤害。
2. 保健食品选择
一、保健食品
（1）树立正确的保健意识
2）正确对待广告宣传
随着物质生活水平的不断提高，人们对健康的渴望日益强烈，对保健食品也日益关注。保健食品生产企业往往利用电视、报纸、广播等多种媒介，通过义诊、健康讲座、广告等形式对其产品进行宣传。消费者的个体差异性较大，应理性选择保健食品。
2. 保健食品选择
一、保健食品
（2）确认产品信息
消费者在购买保健食品时，要注意确认专有标识、保健功能、适宜人群及不适宜人群等产品信息，判断是否符合自己的身体状况和健康需求；或通过咨询医生或药师来选择适合自己的保健食品。
2. 保健食品选择
一、保健食品
（1）服用原则
1）因人而异，有的放矢
不同的保健食品具有不同的适应人群和适应证。在服用保健食品时，应结合自身的身体状况、年龄、体质和营养素水平进行，同时应关注保健食品的适宜人群范围，防止不当服用。例如，孕妇体内维生素 A 过量时可导致胎儿畸形，甚至引起流产，因此孕妇需在测定体内维生素 A 水平后再决定是否需要补充富含维生素 A 的保健食品。
3. 保健食品服用
一、保健食品
（1）服用原则
2）因时制宜，因地制宜
气候、地理环境等因素会对人体的生理机能和病理变化产生影响。照护者在指导照护对象使用保健食品时，可结合相关医学知识进行。例如，夏季时因气候炎热，机体大量出汗导致无机盐、水溶性维生素等大量丢失，因此可适当服用矿物质、维生素类保健食品。
3）药品为主，保健为辅
患病人群必须及时选用药物对病情进行控制，不能用保健食品代替药品；病情得到缓解后可适当服用保健食品，以促进机体调节功能的改善和提高，在药品和保健食品的共同作用下治疗疾病、恢复健康。
3. 保健食品服用
一、保健食品
（1）服用原则
4）按量服用，不适停用
服用保健食品时应以其标识和说明书标注的用法用量为标准，避免过量。服用过程中应关注使用效果，达到效果后可停止服用；应用期间若出现过敏或其他不适情况，应立即停止使用。
5）关注标识，避免重复
避免同时服用多种保健食品，以免重复成分日摄入剂量超过规定范围，对身体造成伤害。表 4-4-4 列出了常见保健食品的适宜 / 不适宜人群及用法用量。若无特殊需要，不建议给婴幼儿服用保健食品；其他人群可根据保健食品中的适宜人群及功能范围进行有针对性的选择。
3. 保健食品服用
一、保健食品
（2）注意事项
1）服用时间
保健食品没有严格的服用时间规定，但如果能在适宜的时间服用能有效提高吸收率，更好地发挥产品效能。一般来说，氨基酸及本草类保健食品建议空腹或饭前服用，复合维生素、鱼油等胶囊型保健食品建议饭后半小时服用，B 族维生素建议早晨服用以防影响睡眠，含红景天的保健食品建议午饭后服用以提高血液含氧量，褪黑素片建议晚上睡觉前半小时服用以促进睡眠。
3. 保健食品服用
一、保健食品
（2）注意事项
2）服用方式
保健食品均为口服制剂。其中液体制剂可直接服用；胶囊、片剂等固体制剂建议以温开水送服，防止水温太高对维生素 C 等受热不稳定的营养物质造成破坏；袋泡茶型需用热水冲泡，以使有效成分迅速释出。
3. 保健食品服用
一、保健食品
（2）注意事项
3）服用禁忌
许多慢性疾病患者在使用药物进行治疗的同时，还服用保健食品进行机体调节，这种情况下要注意保健食品与药品之间是否存在配伍禁忌。例如，大蒜油等大蒜制剂不得与华法林等抗凝血药物共用，防止出现脑出血现象；松果菊不得与他汀类等降脂药共用，避免导致肝损伤；含甘草、鹿茸的保健食品不得与水杨酸类药物共用，避免导致消化道溃疡。为避免配伍禁忌，建议将保健食品服用时间与药物服用时间间隔 1 ～ 2 小时。
3. 保健食品服用
二、肠内营养支持
肠内营养支持在我国发展迅速，应用范围较广。表 4-4-5 列出了我国肠内营养剂的分类原则、种类及特点。
1. 肠内营养剂
二、肠内营养支持
（1）适应证
1）摄食困难
摄食困难包括因食管肿瘤手术、烧伤、口腔咽喉炎等造成的经口进食困难，因大面积烧伤、脓毒血症、癌症化疗等疾病导致营养需求增加造成的经口摄食不足，因脑血管意外、脑部外伤等疾病导致中枢神经系统紊乱和知觉丧失造成的无法经口摄食。
2. 肠内营养支持应用
二、肠内营养支持
（1）适应证
2）胃肠道疾病
多数原发性胃肠道疾病患者可利用肠内营养剂改善机体营养状况。常见的胃肠道疾病包括胃肠道炎症、胃溃疡、胃肠道瘘、胃瘫痪、短肠综合征、吸收不良综合征、胰腺疾病、结肠手术与诊断准备、神经性厌食等。
胃肠道疾病的治疗过程一般都涉及肠外营养支持与肠内营养支持的共同使用，可在机体恢复部分胃肠功能后由肠外营养支持过渡到肠内营养支持，并逐渐调整肠内营养支持的剂量至完全满足机体需求时停止肠外营养支持。当胃肠功能恢复正常时，可过渡到经口进食。、
2. 肠内营养支持应用
二、肠内营养支持
（1）适应证
3）胃肠外疾病
胃肠外疾病主要包括手术前后的营养治疗、肿瘤放化疗、肝功能衰竭、肾衰竭、心血管疾病、先天性氨基酸代谢疾病、慢性消耗性疾病等。其中，择期手术的患者建议在术前两周进行肠内营养支持以改善患者营养状况，降低术后的并发症与死亡率；术后根据胃肠道功能恢复情况，尽早从小剂量开始进行肠内营养支持。对于因缺乏氨基酸代谢过程中的关键酶引起的遗传性疾病，可通过肠内营养支持补充相应氨基酸。
2. 肠内营养支持应用
二、肠内营养支持
（2）禁忌证
1）休克患者。
2）没有明显肠内营养支持适应证的疾病。
3）胰腺炎急性期。
4）胃肠蠕动严重减慢或完全性肠梗阻患者。
5）严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者：早期需先进行一段时间的肠外营养支持，改善其小肠酶的活力及肠黏膜细胞的状态后方可使用肠内营养支持。
2. 肠内营养支持应用
二、肠内营养支持
（2）禁忌证
6）缺乏足够小肠吸收面积的空肠瘘患者。
7）年龄小于 3 个月的婴儿只可采用等渗液体进行肠内营养支持，使用过程中应注意补充足够的水分。
8）小肠广泛切除后，早期（1 个月内）应进行完全肠外营养支持，1 个月后可逐渐向肠内营养支持过渡，以刺激肠黏膜的增生和代偿。
9）严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重急性期腹泻。
10）接受大剂量类固醇药物治疗、症状明显的糖尿病患者及糖耐量异常的患者，均不能耐受肠内营养支持的高糖负荷。
2. 肠内营养支持应用
二、肠内营养支持
（3）并发症
1）胃肠道并发症
因配方选择不当、输注浓度与速度不当、温度低等营养制剂原因，及胃轻瘫、菌群失调等非营养制剂原因导致的胃肠道并发症是肠内营养支持最常见的并发症，多表现为恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、便秘，往往在危重病人接受肠内营养支持初期发生。一旦出现上述症状，应暂停肠内营养支持，待其缓解后再重新开始。
2）机械性并发症
机械性并发症是指因导管过粗、材料较硬、放置时间过长等造成咽部刺激和接触部位黏膜损伤、导管堵塞及异位。在选择导管时应注意其管径不宜太粗；若需进行长期肠内营养支持，建议选择胃或空肠造口置管；导管堵塞错位时应予以调整或更换。
2. 肠内营养支持应用
二、肠内营养支持
（3）并发症
3）感染性并发症
感染性并发症是指因吸入性肺炎、肠道菌群移位、营养液污染、输液器污染、推食器污染等导致病人感染。建议在肠内营养支持时采取空肠置管，避免采用分次注射或滴注的方式；营养液配制过程中及置管过程中应保证无菌操作；定期更换输注器具。
4）代谢并发症
代谢并发症多因肠内营养剂配方不能充分满足所有个体的营养需求导致。危重、年老、意识障碍的病人及伴有慢性疾病的患者易发生代谢并发症，多表现为糖代谢紊乱、水和电解质失衡。预防及治疗代谢并发症的关键是认真监测、及时纠正。对于因糖尿病、重症胰腺炎及感染、创伤等引起的葡萄糖耐量下降的病人，在进行肠内营养支持时应降低葡萄糖的供给量，并补充胰岛素或降糖药物。对于消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，应注意钠、钾、镁等的补充。
2. 肠内营养支持应用
二、肠内营养支持
（1）供给途径
1）口服
口服是指需进行营养治疗的患者在非自然饮食条件下，经口摄入由极易吸收的中小分子营养素配制而成的肠内营养剂。口服适用于意识清醒，无口腔、咽喉疾病，咀嚼、吞咽正常，但存在一定消化吸收障碍的患者。口服是最经济、安全、简单的提供营养方法，且符合生理过程。
口服肠内营养支持液可为非等渗液，其营养成分配比、温度、口感均可根据患者需求及喜好进行调整。对于食欲不佳的患者，必要时可适量补充胰酶等促进消化的药物。通常口服营养的起始浓度和剂量需根据患者的胃肠道耐受性决定，在第 3 ～ 4 天达到目标剂量。手术患者术后的进食时间、进食数量、肠内营养剂种类由患者具体状况决定，一般非腹部小手术无全身反应者术后即可进食，全身麻醉者需完全清醒且无恶心、呕吐等状况后方可进食，腹部手术尤其是胃肠手术需禁食24 ～ 28 小时后方可少量进食。
3. 肠内营养支持方案
二、肠内营养支持
（1）供给途径
2）管饲
管饲的供给途径包括：
①经鼻—胃管途径：常用于胃肠功能正常，经短时间管饲即可过渡至口服饮食的非昏迷患者，如颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的患者。该途径不可用于需长时间接受肠内营养支持的患者及昏迷病人，避免产生反流与误吸。经鼻—胃管途径具有操作简单方便、可行性高、对营养制剂渗透压不敏感的优点。
②经鼻—十二指肠、鼻—空肠置管途径：与上述途径应用特点基本相似，但要求营养制剂的渗透压不宜过高，在喂养的初始阶段滴注速度不宜过快。该途径因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，可有效降低反流与误吸的发生率。
3. 肠内营养支持方案
二、肠内营养支持
（1）供给途径
2）管饲
管饲的供给途径包括：
③经胃、空肠造口置管途径：通过手术方式经胃或空肠造口植入导管，适用于需长时间接受肠内营养支持的患者。该途径具有导管可长时间放置、上呼吸道感染及吸入性肺炎等感染性并发症发生概率小、肠内营养支持的同时可进行胃肠减压及经口进食、患者心理负担轻等优点。常见的造口置管方法包括在行原发病手术时同时置管和经内窥镜胃造口置入导管两种方式，后者可在床边施行，尤其适合于需要给予肠内营养支持的危重病人。
3. 肠内营养支持方案
二、肠内营养支持
（2）供给方式
肠内营养支持根据供给次数和动力来源可分为多种方式，采用何种方式取决于患者病情、肠内营养剂的性质、喂养管的类型及大小与位置、营养素的需求量等。表 4-4-6 列出了肠内营养支持供给方式的分类原则、种类、定义及特点。使用推注法和滴注法时应使患者处于半卧位，避免误吸及反流。
3. 肠内营养支持方案
二、肠内营养支持
（3）注意事项
在进行胃内喂养时，应使患者处于半卧位，并提前将营养液复温到 40 ℃ ；喂养过程中紧密监测肠内营养剂的浓度、速度、输入量，可逐渐增加浓度或速度直至满足要求，但两者不可同时增加，以减少不良反应的发生；喂养后应用 30 ～ 50 mL 清水冲洗管道，保证清洁。此外，照护者应定期检测照护对象的生化指标、肝肾功能、体重、液体出入量等指标并进行记录：管饲前 5 日，应每天记录能量及氮摄入量，稳定后可调整为每周记录 1 次。照护者在照护过程中对于可能出现的并发症应提前预防，若出现异常及时进行处理。
3. 肠内营养支持方案
三、肠外营养支持
肠外营养剂是按药品生产要求，将糖类、氨基酸、脂肪、电解质、维生素及矿物质等营养素配制成符合标准的静脉输注混合液的制剂。肠外营养剂没有统一的配方，应根据患者的年龄、性别、体重、体表面积及病情进行配制。临床上通常是将上述多种营养素联用或单用，以保证患者获取适量营养物质，维持机体的稳定。表 4-4-7 列出了我国常见肠外营养剂的种类及特点。
1. 肠外营养剂
三、肠外营养支持
（1）适应证
凡需要营养治疗，又不能或不宜接受肠内营养支持的患者，均为肠外营养支持的适应证。肠外营养支持根据疗效显著程度可分为强适应证、中适应证和弱适应证，详见表 4-4-8。
2. 肠外营养支持应用
三、肠外营养支持
（2）禁忌证
患者生命指征不稳定时，不宜进行营养支持。下列情况不宜应用或应慎用肠外营养支持：
1）胃肠道功能正常或有一定胃肠道功能，经肠道能获得足量营养者。
2）一般状况良好，估计需肠外营养支持少于 5 日者。
3）原发病需急诊手术者，如急性化脓性胆管炎、严重创伤等患者，术前应纠
正水电解质紊乱、酸碱失衡，以补液为主，不宜进行肠外营养支持。
4）预计肠外营养支持导致的并发症危险性超过其功效者。
5）心血管功能紊乱或严重代谢紊乱者。
6）临终或不可逆昏迷者。
2. 肠外营养支持应用
三、肠外营养支持
（3）并发症
1）胃肠道并发症
胃肠道并发症是指因长期不能经口进食、肠外营养支持等造成肠道黏膜结构及功能受到影响而产生的并发症。胃肠道并发症易导致肠源性感染，多表现为不明原因发热。研究表明，谷氨酰胺可有效改善肠道黏膜萎缩，促进肠道功能恢复。尽早恢复肠内营养是预防此类并发症的唯一途径。
2）机械性并发症
机械性并发症包括因中心静脉导管置入不当等造成气胸、血胸、液气胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管栓塞、静脉血栓等，因护理不当造成导管脱出、折断等，因导管拔除操作不当导致中心静脉导管拔除意外综合征。可通过调整患者体位、严格遵守操作规程、借助 X 射线确定深静脉导管位置来预防此类并发症。
2. 肠外营养支持应用
三、肠外营养支持
（3）并发症
3）感染性并发症
感染性并发症是指因导管置入未严格执行无菌技术、营养液配制或输注过程受污染、护理不当、导管放置时间过长、本身异物反应等原因造成患者感染导致的导管性败血症。感染性并发症是肠外营养支持最常见、最严重的并发症，多表现出寒战、高热且无其他感染病灶。建议在进行肠外营养支持时采用严格无菌穿刺插管技术，每天定时对穿刺导管周围皮肤进行消毒，并注意保持导管出口处皮肤干燥，避免经导管采血或输血，可有效预防导管性败血症的发生。
2. 肠外营养支持应用
三、肠外营养支持
（3）并发症
4）代谢并发症
代谢并发症包括糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、酸碱平衡紊乱、电解质及微量元素缺乏症。在输注肠外营养剂 4 小时后密切监测血糖，可及时发现血糖变化并进行调控，以预防糖代谢紊乱；使用结晶氨基酸作为氮源，可有效降低氨基酸代谢紊乱的发生率；每周输注脂肪乳剂不少于 2 次，可有效降低脂肪代谢紊乱；以乙酸盐、磷酸盐代替氨基酸溶液中的盐酸精氨酸、盐酸组氨酸，可有效预防酸碱平衡紊乱，防止高氯性酸中毒。
2. 肠外营养支持应用
三、肠外营养支持
（3）并发症
5）肝胆系统并发症
由于肠外营养剂中糖类、脂肪、氮类比例失调，因此肠外营养支持易导致脂肪肝、肝内毛细胆管胆汁淤积、门静脉炎等肝胆系统并发症，多为成人发生。症状较轻时，可通过调整与纠正营养治疗方案、减少或停止肠外营养支持使肝功能恢复。
2. 肠外营养支持应用
三、肠外营养支持
（1）供给途径
肠外营养支持途径分为中心静脉置管途径和外周静脉置管途径，支持途径的选择取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用时间、护理环境及原发病性质等因素。中心静脉置管途径包括锁骨下静脉置管、颈内静脉置管、颈外静脉置管、股静脉置管，锁骨下静脉置管因穿刺部位平坦、置管操作方便等优点已成为临床最广泛应用的途径。表 4-4-9 从适应证、导管位置、优缺点几个方面对中心静脉置管途径与外周静脉置管途径进行了对比。
3. 肠外营养支持方案
三、肠外营养支持
（2）供给方式
肠外营养支持早期采用多瓶系统，即将氨基酸、葡萄糖和脂肪乳等营养制剂分别加入每瓶内，以 Y 型连接管或三通阀组成不同的输液组合，进行平行同时输注或序贯串输，每日需更换 6 ～ 8 瓶液体。这种方法工作量大，易发生错漏，营养素的利用也远不够理想；容器和导管数量多，感染风险增大；营养素配比变化大，易导致高血糖及电解质紊乱等代谢并发症。多瓶系统唯一的优点是针对病情变化快的患者（如 ICU 的患者）可根据需求进行灵活调整。目前使用较普遍的是“全合一”（the all in one，AIO）系统，该系统能够满足 90％肠外营养患者的营养需求。“全合一”系统是指将全天需要的所有肠外营养素混合在一个容器中，每位患者用一个硅胶袋和一条输液管即可输注全部所需营养素。该系统的优点是：可有效节约准备、接换、注药的操作时间，方便输注，降低感染率；各种营养素按合理比例同时进入体内，可提高营养利用率，降低代谢并发症发生率，进而降低监测费用。
肠外营养支持根据动力来源可分为重力滴注和泵输注两种方式，后者可精准控制输注速度和体积，危重病人多选用该方法。无论哪种方式都应保持持续输注，控制输注速度，从 1 mL/min 开始低浓度、小量、慢速输注，根据患者耐受程度及病情状况逐渐调整，调整过程中应避免突然改变配方及输注速度，以保证患者能适应浓度和渗透压的变化，停止肠外营养支持时也应逐渐递减。
3. 肠外营养支持方案
三、肠外营养支持
（3）注意事项
照护者在照护接受肠外营养支持的患者时，应全面监测并记录其体温、血压、心率、脉搏、体重、24 小时液体出入量等指标，若出现异常，应配合医生积极查找原因并积极处理。另外，照护者应密切关注导管有无扭曲脱出、导管接头有无裂损情况，并每天定时对插管处皮肤进行严格消毒处理，确保插管处皮肤无红肿、感染，若出现感染应及时进行处理。
3. 肠外营养支持方案
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