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(共55张PPT)
风湿性疾病常见症状与体征的护理
【学习目标】
1.掌握关节损害（关节疼痛和肿胀、关节僵硬和活动受限）、皮肤损害的护理评估、主要护理诊断及各自的对症护理措施。
2.熟悉关节损害（关节疼痛和肿胀、关节僵硬和活动受限）、皮肤损害的病因及辅助检查方法。
3.了解关节损害（关节疼痛和肿胀、关节僵硬和活动受限）、皮肤损害的病理生理改变。
风湿性疾病常见症状与体征有：关节损害（关节疼痛和肿胀、关节僵硬和活动受限）、皮肤损害。
一、关节损害患者的护理
风湿性疾病关节损害包括关节疼痛和肿胀、关节僵硬和活动受限。关节疼痛和肿胀是风湿病患者主要的就诊原因，为受累关节的首发症状。
几乎所有的风湿性疾病均引起不同程度的关节疼痛和肿胀，多由关节腔积液或滑膜肥厚所致，是滑膜炎或周围组织炎的体征。
关节僵硬是指关节经过一段时间的静止或休息后，当一开始运动时出现的一种关节局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象，通常在活动后缓解或消失。一般晨起时表现最明显，故又称晨僵。晨僵是判断滑膜关节炎症活动性的客观指标，其持续时间与炎症的严重程度相一致，关节损害的病因很多，几乎所有的风湿性疾病均可引起关节损害。
【病因】
多见于风湿性疾病如类风湿关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、风湿热及痛风等。
【临床特点】
1.关节疼痛和肿胀
不同疾病关节疼痛的部位和性质有所区别，如类风湿关节炎可侵犯任何可活动关节，常见于近端指间、掌指、腕关节等小关节，呈对称性多关节受累，持续性疼痛，活动后疼痛减轻；系统性红斑狼疮多侵犯四肢关节，以指、腕、膝关节为常见，呈对称性多关节炎，日晒后加重；强直性脊柱炎最常受累关节为骶髂、髋、膝、踝关节，呈不对称性持续性疼痛；风湿性关节痛多为游走性四肢大关节肿痛，极少出现畸形；痛风多累及单侧第一跖趾关节，疼痛剧烈且固定等。
2.关节僵硬和活动受限
轻度的关节僵硬在活动后可减轻或消失，严重者1h至数小时才能缓解。关节僵硬以类风湿性关节炎最为典型，其晨僵持续时间较长，可持续数小时，常和疾病的活动程度一致，晚期关节畸形，活动受限，最终可导致关节功能丧失。系统性红斑狼疮所致的关节炎则持续时间较短。
【护理评估】
1.健康史
（1）病程与诱因：询问患者发病起始时间、特点及发病年龄，有无相关诱发因素，如寒冷、潮湿、日光、感染、饮食、药物、环境等；发病后是否影响日常生活及工作，有无自理能力受限等。
（2）伴随的症状：了解患者是否并发风湿性心瓣膜病；是否伴有低热、全身不适及体重减轻等全身症状；是否伴有多系统、多器官功能损害等。
（3）既往病史及治疗情况：评估患者既往健康状况以及有无类似症状。患者的生活规律和生活习惯、工作种类和工作环境等。治疗及用药情况，如是否使用异烟肼、普鲁卡因胺、甲基多巴等药物。
（4）社会-心理状况：有无烦躁不安、焦虑、抑郁等心理反应。
2.护理体检
观察患者的营养状况、生命体征、关节疼痛与肿胀程度，疼痛严重程度与活动是否相关；有无晨僵及晨僵持续时间，如何缓解；有无活动受限和功能障碍等。
3.辅助检查
影像学检查有助于骨关节病变的诊断和病程分期。关节镜和关节液的检查为疾病的治疗提供依据。自身抗体的检测对风湿病的早期诊断及鉴别诊断极有价值。血象、尿常规、肝肾功能的检查，既有助于疾病的诊断、病情的判断，也有助于药物的选择与应用。
【常见护理诊断及医护合作性问题】
1.疼痛：慢性关节疼痛：与局部炎性反应有关。
2.躯体活动障碍：与关节持续疼痛有关。
3.焦虑：与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。
【护理目标】
患者学会应用减轻疼痛的技术和方法；关节疼痛减轻或消失；关节僵硬和活动受限程度减轻；最大限度地保持躯体活动水平；焦虑程度减轻，舒适感增加；能进行基本的日常生活活动。
【护理措施】
1.生活护理
（1）休息与体位：急性期关节肿胀伴体温升高时，应卧床休息，减少活动。协助患者采取舒适的体位，尽可能保持关节的功能位，必要时用石膏托、小夹板固定。避免疼痛部位局部受压，可用支架支起床上盖被。
（2）日常护理：将经常使用的物品放在患者健侧伸手可及之处，并鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾活动；必要时协助患者完成洗漱、翻身、穿衣、进食、排便等日常生活活动。指导患者进食高蛋白、营养丰富、清淡、易消化的饮食。恢复期积极进行关节功能训练，尽量恢复患者生活自理能力。
2.病情观察
严密观察患病肢体情况，有无关节畸形和功能障碍；观察关节活动受限的部位、发生时间、持续时间及缓解方式；观察有无咳嗽、咳痰、发热及呼吸困难等肺部感染症状；观察有无足下垂、压疮、便秘等。
3.对症护理
（1）减轻疼痛：指导患者采用松弛术、皮肤刺激疗法（冷敷、热敷等）、热水浴、温泉浴、蜡疗、磁疗及红外线等疗法，也可通过分散患者注意力减轻疼痛。必要时遵医嘱应用止痛药止痛。
（2）保护或促进关节功能恢复：①急性期关节肿痛时，嘱患者休息，限制关节活动，夜间睡眠时注意对病变关节保暖如戴手套等，预防晨僵。②缓解期鼓励患者坚持每日进行关节功能锻炼，以恢复关节功能，加强肌肉力量与活动耐力。
4.用药护理
遵医嘱应用非甾体类抗炎药如布洛芬、阿司匹林和吲哚美辛等药物止痛，此类药物易引起胃肠道反应，告知患者饭后服用；遵医嘱应用肾上腺糖皮质激素，嘱咐患者不可擅自增量、减量或停药，以防“反跳”现象。
5.心理护理
疏导、理解、支持和关心患者，帮助患者接受活动受限的事实，鼓励患者表达自己的内心感受，允许患者以自己的速度完成活动，勿催促患者，以增进患者自我照顾的能力和信心。
【护理评价】
患者是否关节疼痛程度减轻或消失；关节僵硬及活动受限程度是否减轻或缓解；焦虑是否减轻，是否能够积极配合治疗和护理。
二、皮肤黏膜损害患者的护理
皮肤黏膜受损是风湿性疾病的常见症状，主要表现为皮疹、红斑、水肿、溃疡等，多为血管炎性反应所引起。
【护理评估】
1.健康史
（1）发病情况：询问患者皮肤受损的起始时间、演变特点，有无诱发因素，有无日光过敏、口眼干燥、胸痛等；询问患者的皮肤损害对活动能力有无影响，皮肤受压的感知变化情况及程度等。
（2）临床表现：系统性红斑狼疮皮肤损害表现多种多样，包括颊部蝶形红斑、丘疹、盘状红斑，指掌部或甲周红斑，指端缺血、面部及躯干皮疹、紫癜或紫斑、水疱等，最具特征性为颊部蝶形红斑；口腔、鼻黏膜受损可表现为溃疡或糜烂。类风湿性血管疾病损害发生在皮肤，可见到棕色皮疹、甲床有瘀点或瘀斑；发生在眼部可引起巩膜炎、虹膜炎和视网膜炎。类风湿关节炎特异性皮肤表现是类风湿结节，多位于前臂伸面、尺骨鹰嘴附近、枕、跟腱等处，结节呈对称分布，质硬、无压痛、大小不一、直径数毫米至数厘米不等。
（3）社会一心理状况：患者因皮肤受损影响其生活及社交自信心，容易产生敏感、多疑、焦虑、抑郁、偏执和悲观等心理反应，评估家属及患者对该病及治疗的认知情况，以及家属对患者在治疗和情感上的支持程度。
2.护理体检
观察患者皮肤受损的部位、面积大小、形状等；有无口腔溃疡，有无出血等；手、足的皮肤颜色和温度，注意皮损部位有无雷诺现象，如皮肤是否苍白、发绀，是否出现因寒冷、情绪激动等原因的刺激，导致突然发作的肢端暴露部位的皮肤苍白，继而青紫再发红，并伴有局部发冷、疼痛等表现，评估该表现的发作频率，持续时间及范围等，是否伴随其他不适症状。
3.辅助检查
原发病的相关检查，尤其是免疫学检查、皮肤狼疮带试验、肌活检等检查。
【常见护理诊断及医护合作性问题】
1.皮肤完整性受损：与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有失，
2.社交孤立：与皮肤损害，影响容貌，不愿与人接触有关。
【护理目标】
患者皮肤受损面积逐渐缩小或修复，能够积极参加社交活动，和人相处融洽。
【护理措施】
1.生活护理
（1）保暖：天气寒冷时，注意保暖，以免引起血管收缩，尽量减少户外活动或工作，外出时戴帽子、口罩，穿保暖衣服、袜子等，平时勿用冷水洗手、洗脚，并注意肢体末梢保暖。
（2）饮食：给予足量的蛋白质、低盐、富含钙钾的食物，补充钙剂及维生素D等，鼓励患者摄入足够的营养和水分，维持正氮平衡和满足组织修复的需要，避免饮咖啡及刺激性食物等，以免引起交感神经兴奋，使病变小血管痉挛，导致局部组织缺血、缺氧。
2.病情观察
观察皮肤损害情况，有无皮疹、红斑、苍白、发绀、水肿及溃疡，肢体末梢有无发冷、感觉异常等。观察雷诺现象发生的频率、持续时间及诱发因素等情况。观察皮疹形态、面积大小、发生部位，有无破损、出血等。
3.对症护理
保持皮肤清洁、干燥，每天用温水擦洗，忌用碱性肥皂；皮疹、红斑或光敏感者，外出时采取防护措施，避免阳光直射在裸露皮肤上，忌日光浴；避免皮肤接触刺激性物品，如染发、烫发剂、定型发胶、某些外用药等；避免服用诱发本系统疾病的药物，如普鲁卡因胺等；有躯体移动障碍者，向其解释说明定时翻身的重要性，教会患者及家属正确使用便器和减压设备，如气垫、水垫、海绵垫等。
4.用药护理
（1）非甾体类抗炎药：具有抗炎、解热、镇痛作用，能迅速减轻炎症引起的症状。用药期间注意观察胃肠道不良反应，如消化不良、恶心、呕吐、上腹痛；观察神经系统不良反应，如头痛、头晕、精神错乱等；此类药物还出现肝、肾毒性反应、抗凝作用及皮疹等。因此，服药宜在饭后，遵医嘱服用胃黏膜保护剂，如硫糖铝或H-2 受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁）等，减轻胃黏膜的损伤。
（2）糖皮质激素：有抗炎和免疫抑制作用，能迅速缓解症状。长期使用易成依赖性，骤停用药时出现撤停综合征或反跳现象，强调遵医嘱服药的必要性，不能自行停药或减量过快；使用不当可出现感染、无菌性骨坏死等。常见不良反应有满月脸、水牛背，血压升高、血糖升高、电解质紊乱、加重消化性溃疡、引起骨质疏松等，或诱发精神失常。因此，服药期间密切观察病情，定期测量血压、血糖及尿糖等，及早发现药物性糖尿病及药源性高血压。
（3）免疫抑制剂：主要不良反应是白细胞减少，也可引起胃肠道反应、黏膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀胱炎、畸胎等。服药期间嘱患者多饮水，注意观察尿液的颜色，及时发现膀胱出血，做好口腔、黏膜等护理。
（4）血管扩张药和抑制血小板聚集药物：具有改善微循环的作用，其代表药物有硝苯地平、地巴唑、莨菪碱及低分子右旋糖酐等，当肢端血管痉挛引起皮肤苍白、疼痛时，可局部涂硝酸甘油膏，以扩张血管、促进血液循环，缓解症状。
5.心理护理
及时与患者进行沟通，鼓励患者表达自己的感受，说出自己的顾虑，帮助患者提高解决问题的能力；培养良好的生活兴趣，如听音乐、阅读、聊天等；鼓励脱发者戴假发，增强自尊心。评估家属对疾病的认识及对患者情感支持的程度。
【护理评价】
患者皮肤受损面积是否逐渐缩小或修复，患者能否积极参加社交活动，和人相处是否融洽。
复习思考
1.风湿性疾病临床特征是什么？
2.如何对风湿性疾病患者的关节疼痛进行对症护理？
3.如何促进风湿性疾病患者关节功能恢复？
4.糖皮质激素的主要不良反应有哪些？
5.如何做好风湿性疾病患者的皮肤护理？

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