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(共51张PPT)
类风湿关节炎患者的护理
【学习目标】
1.掌握类风湿关节炎的临床表现、主要护理诊断、护理措施和健康指导。能够指导类风湿关节炎患者避免诱因，预防病情加重。
2.熟悉类风湿关节炎的治疗要点和辅助检查方法。
3.了解类风湿关节炎的病因。
案例导入
患者，女，62岁。双手关节肿胀疼痛伴晨僵硬5年。指关节、腕关节变形，双膝活动受限1年。查体：神志清，双手掌指关节尺侧偏斜，双膝关节肿胀、压痛。实验室检查：Hb-95g/L，红细胞沉降率加快。类风湿因子阳性（滴度＞1∶20）。X线示：指关节、腕关节及双膝关节骨质疏松，关节间隙变窄。初步诊断为：类风湿性关节炎。
请思考：
1.为什么该患者的诊断是类风湿性关节炎？
2.该患者为什么会出现晨僵？
3.你将如何减轻患者的晨僵症状？
类风湿关节炎（rheumatoid-arthritis）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。主要病理表现为滑膜炎。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能受限。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。
类风湿关节炎是造成人类丧失劳动力和致残的主要疾病之一。在世界各地、各年龄段均有发病，我国的患病率为0.32%～0.36%，较欧美国家白人的患病率（1%）低。尤以35～50岁为发病高峰。女性高于男性约2～4倍。
【病因与发病机制】
1.病因
病因不详，可能与下列多种因素有关。
（1）感染因子：研究表明，当细菌、病毒、支原体、原虫等感染因子侵入机体之后作用于靶组织，尤其是滑膜组织，致使组织对感染物产生免疫反应而发病；免疫系统的效应细胞因免疫反应紊乱而丧失识别能力，使类风湿关节炎患者对某些微生物产生高免疫反应。
（2）遗传因素：本病具有一定的遗传倾向，类风湿关节炎同卵双胞胎中类风湿关节炎的发病约15%～30%；直系亲属患病率比正常人群高出16倍。
（3）其他因素：类风湿关节炎的发生与代谢障碍、营养不良、紧张性职业及不良心理社会因素有关。
2.发病机制
类风湿关节炎的发病机制不是很清楚，但多数人认为类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。当抗原进入人体后，首先被巨噬细胞吞噬，与其细胞膜上的HLADR4分子结合形成复合物，此复合物被T细胞的受体所识别，则该T细胞辅助淋巴细胞被活化，引起一系列免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子（RF）。自身的IgG与RF结合后，形成免疫复合物，发生Ⅲ型变态反应，从而造成关节和关节外的破坏（图8-1）。
图8-1：类风湿关节炎发病机制示意图
【临床表现】
大部分患者起病缓慢，在出现明显的关节症状之前可有乏力、全身不适、发热、食欲不振等前驱症状。少数患者起病急骤，在数天内出现多个关节的症状。
1.关节表现
主要侵犯小关节，尤其是手关节，如腕、掌指和近端指间关节最常见，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节极少受累。可分为滑膜炎症状和关节结构破坏，主要有以下临床表现。
（1）晨僵：95%患者可出现，是类风湿关节炎突出的临床表现。原因是炎症导致关节充血水肿和渗液。关节疼痛、肿胀、僵硬，不能握拳或持重物。持续时间多超过1h，活动后可减轻；持续时间与关节炎症程度呈正比，是观察本病活动指标之一。
（2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，多呈对称性、持续性疼痛，但时轻时重，并伴有压痛。受累关节皮肤可出现褐色素沉着。
（3）肿胀：凡受累的关节均可出现肿胀，多由于关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，常见于腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等，多呈对称性。关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指（图8-2、图8-3）。
图8-2：掌指关节梭形肿胀
图8-3：指间关节梭形肿胀
（4）畸形：晚期由于滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构，造成关节纤维性或骨性强直，加上关节周围的肌腱、韧带损害使关节不能保持正常位置，出现手指关节半脱位，尺侧偏斜如“天鹅颈”样畸形（图8-4）、“纽扣花”样畸形（图8-5），关节纤维性强直等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛使畸形更严重。
（5）功能障碍：关节肿痛、结构破坏和畸形都会引起关节的活动障碍。
图8-4：“天鹅颈”样畸形
图8-5：“纽扣花”样畸形
2.关节外表现
（1）类风湿结节：类风湿结节是本病较特征性皮肤表现，提示病情活动期。结节多位于前臂伸面、肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部位及受压部位的皮下。常成对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等。也可累及心、胸膜、肺、眼、脑等实质组织及内脏。
（2）类风湿血管炎：典型病理改变为坏死性血管炎，主要累及病变组织的中小血管，可见于患者的任何脏器。血管炎的病理基础是免疫复合物及补体在血管壁的沉积以及淋巴细胞浸润。表现为甲床或指端小血管炎，少数发生局部缺血性坏死。侵犯肺部可出现胸膜炎、肺间质性变。心脏受累常见的是心包炎，冠状动脉炎可导致心肌梗死。神经系统受损可出现脊髓受压、周围神经炎的表现。
3.其他表现
30%～40%患者出现干燥综合征。也可伴有脾大、中性粒细胞减少，有的出现贫血和血小板减少。长期类风湿关节炎可并发肾淀粉样变性。
【辅助检查】
1.血液检查
（1）血常规：有轻及中度正色素性贫血。活动期血小板增多。
（2）血沉及C反应蛋白：病情活动期可有血沉增快，C反应蛋白增高。
（3）类风湿因子（RF）：70%的患者血清中RF为阳性，其滴度与本病的活动性和严重性呈正比。但RF亦可出现于其他多种结缔组织病（如系统性红斑狼疮、系统性硬化病等）。
2.关节滑液检查
关节腔内滑液量常超过3.5mL，为不透明草黄色渗出液，滑液中白细胞明显增多，中性粒细胞占优势。
3.影像学检查
关节X线平片、电子计算机体层显像（CT）、磁共振显像（MRI）及血管造影等检查，有助于各种关节炎的诊断、鉴别诊断等。以手指和腕关节的X线摄片最有价值。关节X线检查片中可见关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松（Ⅰ期）；关节间隙因软骨的破坏变得狭窄（Ⅱ期）；关节面虫凿样破坏性改变（Ⅲ期）；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。
4.类风湿结节活检
典型病理改变有助于诊断。
课堂互动：类风湿性关节炎的诊断
美国风湿病学院1987年对本病的分类标准如下：①晨僵持续至少1h/d，病程至少6周；②至少同时有3个关节区肿胀≥6周；③腕、掌指、近端指关节肿≥6周；④对称性关节肿≥6周；⑤有类风湿结节；⑥手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦类风湿因子阳性（滴度＞1∶20）。符合其中4项或4项以上者可诊断为RA。该标准容易遗漏一些早期或不典型的病例，应根据本病的特点，结合辅助检查，进行全面综合考虑。
【治疗要点】
目前临床上缺乏根治及预防本病的有效措施。治疗要点为控制炎症，缓解症状，保护关节功能，降低关节畸形发生率。
1.非甾体类抗炎药
是本病非特异性的对症治疗的首选药物，可通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛、晨僵和发热的目的。常用药物有阿司匹林，为减轻胃肠道反应，可选用肠溶阿司匹林。此外，尚可选用吲哚美辛、布洛芬等。
2.抗风湿药
起效慢，可作用于病程中的不同免疫成分，具有抗炎作用，能控制病情进展，常与非甾体类抗炎药联合应用。常用的药物有甲氨蝶呤、雷公藤、青霉胺、环磷酰胺、环孢素等。
3.肾上腺糖皮质激素
抗炎作用强，能迅速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后症状易复发。长期用药不良反应多，故仅限于活动期有关节外症状者或关节炎明显而非甾体类抗炎药不能控制者。
4.手术治疗
晚期有关节畸形、丧失功能的患者，可作关节置换或滑膜切除手术以改善关节功能。
【常见护理诊断及医护合作性问题】
1.慢性疼痛：与关节炎症有关。
2.有废用综合征的危险：与关节疼痛和关节畸形有关。
3.躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关。
4.预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节致残、影响生活质量有关。
5.知识缺乏：与缺乏疾病知识有关。
【护理措施】
1.生活护理
（1）休息与体位：急性活动期，出现关节疼痛，并常伴有发热、乏力等全身症状，应多卧床休息，以减少体力消耗，保护关节功能。限制受累关节活动，保持关节功能位，但不宜绝对卧床；缓解期有计划地进行关节功能的康复活动，注意劳逸结合。
（2）饮食：宜给予足量的蛋白质、高纤维素、营养丰富的饮食，有贫血者增加含铁食物。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。
2.病情观察
观察关节疼痛的部位、范围；关节肿胀和活动受限的程度，有无畸形，晨僵的程度，以判断病情及疗效。注意有无关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，如出现上述症状，应尽早给予适当的处理。
3.对症护理
（1）晨僵护理：鼓励患者早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，然后做关节活动；夜间睡眠注意保暖，戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度；加强患侧关节的功能能锻炼及理疗。
（2）预防关节废用：为保持关节功能，防止关节畸形和肌肉萎缩，护士应指导患者锻炼，做到勤指导、勤协助和勤督促。症状基本控制后，鼓励或辅助患者及早下床活动。肢体锻炼由被动到主动，循序渐进；活动强度以患者能承受为限，也可配合理疗、按摩，促进局部血液循环，放松肌肉，保护关节功能。
4.用药护理
（1）非甾体类抗炎药：具有抗炎、解热、镇痛作用，能迅速减轻炎症引起的症状。用药期间注意观察胃肠道不良反应，如消化不良、恶心、呕吐、上腹痛；观察神经系统不良反应，如头痛、头晕、精神错乱等；此类药物还出现肝、肾毒性反应、抗凝作用及皮疹等。因此，服药宜在饭后，遵医嘱服用胃黏膜保护剂，如硫糖铝或H-2 受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁）等，减轻胃黏膜的损伤。
（2）糖皮质激素：有抗炎和免疫抑制作用，能迅速缓解症状。长期使用易成依赖性，骤停用药时出现撤停综合征或反跳现象，强调遵医嘱服药的必要性，不能自行停药或减量过快；使用不当可出现感染、无菌性骨坏死等。常见不良反应有满月脸、水牛背，血压升高、血糖升高、电解质紊乱、加重消化性溃疡、引起骨质疏松等，或诱发精神失常。因此，服药期间密切观察病情，定期测量血压、血糖及尿糖等，及早发现药物性糖尿病及药源性高血压。
（3）免疫抑制剂：主要不良反应是白细胞减少，也可引起胃肠道反应、黏膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀胱炎、畸胎等。服药期间嘱患者多饮水，注意观察尿液的颜色，及时发现膀胱出血，做好口腔、黏膜等护理。
（4）血管扩张药和抑制血小板聚集药物：具有改善微循环的作用，其代表药物有硝苯地平、地巴唑、莨菪碱及低分子右旋糖酐等，当肢端血管痉挛引起皮肤苍白、疼痛时，可局部涂硝酸甘油膏，以扩张血管、促进血液循环，缓解症状。
5.心理护理
护士应加强与患者的沟通，给予恰当的心理疏导，帮助患者正确对待疾病，激发患者对家庭、社会的责任感，积极配合治疗，提高治疗效果。并指导家属、亲友给患者支持和鼓励，使患者情绪稳定，增强治疗信心。
【健康教育】
1.生活指导
强调休息和治疗性锻炼的重要性，合理安排膳食和休息，养成良好的生活方式和习惯，每天适当的锻炼，增强机体抗病能力，保护关节功能，防止废用。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因。
2.疾病知识指导
向患者及家属讲解疾病相关知识，提高治疗依从性。自觉遵医嘱服药，指导患者用药方法和注意事项，不要擅自增减药量、换药、停药，坚持治疗，减少复发。定期复查，及时调整治疗方案；病情复发时，要及早就医。
复习思考
1.类风湿关节炎最常受累的关节有哪些？
2.类风湿关节炎药物治疗中能控制病情的药物是什么？
3.简述类风湿关节炎关节X线平片的分期表现。
4.如何护理晨僵？

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