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(共38张PPT)
儿科疾病
腹泻病及液体疗法
掌握
教学目标
※小儿腹泻病的病因、临床表现、脱水的判定和液体疗法
了解
小儿腹泻病的发病机制、治疗
WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布
全球儿童死亡原因报告（2012年5月）
定义：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
年龄：6个月～2岁， ＜1岁者约占50%。
季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初多发，
细菌性—夏季，非感染性腹泻 — 各季节。
易感因素（susceptible factor)
1、消化系统（ digestive system ）发育不成熟:
①胃酸和消化酶分泌少
②酶活力偏低
③水代谢旺盛
2、生长发育快:
①所需营养物质相对多
②胃肠道负担重
3、机体防御功能差(organism defense function )：
①胃内酸度低、胃排空快
②血液中免疫球蛋白（ immunoglobulin ）（尤其是 IgM 、
IgA ）和胃肠道分泌型IgA 均较低
4、肠道菌群（ bacteria flora ）失调:
①新生儿期、改变饮食、滥用广谱抗生素
5、人工喂养（ artificial feeding ）:
①缺乏母乳中许多因子,尤其是乳铁蛋白等
②人工喂养的食物及食具极易受污染
生后3个月内婴儿喂养与感染的关系
纯母乳 n=95 部分母乳 n=126 配方奶 n=257 P
胃肠道感染 2.9% 5.1% 15.7% <0.001
呼吸道感染 25.6% 24.2% 37.0% <0.05
※二、病因
感染因素
非感染因素
肠道内感染
肠道外感染：中耳炎、 上感、肺炎、肾盂肾炎等
细菌：致病性大肠杆菌、胎儿弯曲菌空肠亚种、小肠结肠炎耶尔森氏菌、鼠伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌等
病毒（80%）：轮状病毒（RV）、诺如病毒(norovirus)等
真菌：白色念珠菌、曲霉菌等
寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等
饮食因素：喂养不当（多见于人工喂养）、过敏
气候因素：气候突变：过热、受凉
△三、发病机制
病毒
细菌
肠粘膜细胞
双糖酶活力
GS、Na运转受损
毒素
侵入肠粘膜
上皮细胞繁殖
分泌大量水
及电解质
肠粘膜损伤
及炎症溃疡
腹泻
食物过量或成分
不当、气候变更
食物分解不全
滞于小肠上部
有机酸、腐败产物
绒毛受损
毒素型
侵袭型
分泌效应
消化功能紊乱
刺激肠蠕动增加
※四、临床表现
急性腹泻
轻型：仅有便次、性状改变无脱水及水电解质改变或全身症状
重型：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状
重型腹泻临床表现
明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调
脱水及电解质紊乱
精神萎靡，烦躁不安，意识朦胧甚至昏迷
全身中毒症状
腹泻加重，有时可有黏液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀
消化道症状
3
2
1
脱水程度的判定
检测题
诊断重度脱水的主要依据是：
A、精神极度萎靡
B、皮肤弹性差
C、眼眶和前囟明显凹陷
D、尿少，哭无泪
E、四肢厥冷、皮肤花纹、脉细弱等循环衰竭的表现
[答案]E
根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种
等渗性脱水：常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。
水和Na ＋等比例丢失，血Na＋在130～150mmol/L之间。
特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。
低渗性脱水：常见于营养不良患儿伴腹泻。
失Na＋>失水，血Na＋ <130mmol/L。
特点：脱水症状严重，容易发生休克。
高渗性脱水： 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。
失Na＋ <失水，血Na＋ >150mmol/L。
特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。
重型腹泻-----代谢性酸中毒
原因：
吐泻时丢失大量碱性肠液。
进食少，热卡不足，肠吸收不良，脂肪分解过多，产生大量酮体。
血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧，无氧酵解增多，大量乳酸堆积。
脱水使肾血流量减少，肾排酸能力下降，酸性代谢产物堆积。
代谢性酸中毒临床特点
轻度：症状不明显，仅呼吸稍快。
重度：精神不振、烦躁不安、嗜睡、昏迷、呼吸深快（Kussmauls breathing）、呼气凉、呼出气有酮味、唇红、恶心、呕吐等。
低钾血症（hypokalcemia）
血清K+<3.5mmol/L 。
正常血清钾：3.5～5.5mmol/L
原因：
呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液
进食少，入量不足
肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾
低钾血症：
脱水纠正前不出现低钾：
脱水—血液浓缩
酸中毒—钾从细胞内移向细胞外
尿少—钾排出相对少
补液后易出现低钾：
补液—血液稀释
酸中毒被纠正—钾从细胞外移向细胞内
随尿量增加—钾被排出体外
输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与
腹泻—继续丢失
低钾血症临床特点
神经肌肉兴奋性降低；
精神萎靡不振；
骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；
平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；
心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降；
肾损害，严重可致碱中毒；
低钙和低镁血症
正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L （9~11mg/dl）
Mg2+ 0.8~1.2mmol/L （2.0~3.0mg/dl）
血清 Ca2+ ﹤1.75mmol/L （7mg/dl） 低钙血症
Mg2+ ﹤0.6mmol/L （1.5mg/dl） 低镁血症
原因：
进食少，小肠吸收不良
腹泻丢失较多
活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿
低钙和低镁血症
临床表现：
震颤、手足搐搦、惊厥（多在补液后出现）。
若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。
迁延性和慢性腹泻临床表现
1.多由于急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈导致。
2.食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等。
原因
迁延性
病程2周-2月
慢性
病程>2月
营养不良、多脏器功能异常
五、诊断和鉴别诊断
临床表现和大便性状
诊断
鉴别
诊断
1.生理性腹泻
2.导致小肠消化吸收功能障碍的各
种疾病
多
白细胞
1.细菌性痢疾
2.坏死性肠炎
3.食物蛋白过敏相关性直肠结肠炎
无
白细胞
┕
┌
六、治疗
治疗原则：
1. 调整和继续饮食，不提倡禁食
2. 预防和纠正脱水
3. 合理用药
4. 加强护理，对症治疗，预防并发症
急性腹泻的治疗
饮食疗法
TEXT
1
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2
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3
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4
纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡
补钙、补镁、
补钾
药物治疗
※液体疗法
阶段
二
阶段
三
ADD TEXT
三定
三纠
扩容
0.5-1h
黄金1h
继续补液
12-16h
定量
定性
定速
纠正累计损失
8-12h
脱水
酸中毒
离子紊乱
三阶段、三定、三纠
阶段
一
※重度脱水时的静脉补液
第一阶段：改善循环（扩容） 0.5~1小时
第二阶段：继续纠正累计损失8~12小时（轻度脱水：30-50ml/kg，中度50-10ml/kg，重度100-120ml/kg）
第三阶段：继续补液阶段，12~16 小时
补钙、补镁治疗
1. 补钙 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，每次1~2ml/kg，最大≤10ml。用等量葡萄糖液稀释后静脉推注。
2. 补镁 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25%硫酸镁，每次0.1~0.2 ml/kg，深部肌肉注射，每日2~3次，症状消失后停用。
药物治疗
抗生素治疗
病毒性肠炎—不需抗生素治疗。
细菌性肠炎—特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，氨苄青霉素等。
如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗。
黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击。
一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。
抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可以用于治疗分泌性腹泻。
补锌治疗：对于急性腹泻患儿，应每日给与元素锌20mg（>6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程10~14天。
自检题
婴儿急性腹泻所致中度脱水，判断脱水性质有困难时，补充累积损失量应选用
A、1/2张含钠液
B、1/3张含钠液
C、2/3张含钠液
D、生理维持液
E、1/4张含钠液
[答案]A
迁延性和慢性腹泻治疗
积极寻找病程迁延的原因
切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调
预防和治疗脱水、电解质紊乱和酸碱失衡
营养支持
口服补液盐（ORS）：适用于急性腹泻合并轻中度脱水无严重呕吐者。患儿极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀者不宜用ORS。
病例分析
患儿10个月，平素体健，因呕吐、腹泻3天，尿少1天，无尿12小时而入院。体检：体温37.6℃，嗜睡，前囟凹陷，双眼深陷，哭时无泪，口唇和皮肤干燥，弹性差，四肢冷，有花纹，脉细弱，160次/分，呼吸深长，60次/分，肠鸣音亢进。
1.该患儿初步诊断？
2.急救方案？
临床分析及治疗
本 节 小 结
1.小儿腹泻病的病因
2.腹泻病的临床表现
3.脱水的判定和液体疗法
谢 谢

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