资源简介

(共26张PPT)
医疗保障用药体系
01
基本医疗保险体系
02
基本医疗保险药品目录
目录
CONTENTS
一、基本医疗保险体系
（一）城镇职工基本医疗保险
城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
一、基本医疗保险体系
（一）城镇职工基本医疗保险
建立统筹基金和个人账户制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金组成。个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30％左右划人个人账户，其余部分建立统筹基金。个人账户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，本金和利息归个人所有。
一、基本医疗保险体系
（一）城镇职工基本医疗保险
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。
一、基本医疗保险体系
（二）城镇居民基本医疗保险
参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
一、基本医疗保险体系
（二）城镇居民基本医疗保险
筹资水平：试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
一、基本医疗保险体系
（二）城镇居民基本医疗保险
缴费和补助：城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
一、基本医疗保险体系
（二）城镇居民基本医疗保险
费用支付：城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
一、基本医疗保险体系
（二）城镇居民基本医疗保险
协议管理：人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），将全面取消统筹地区社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目。这意味着定点医药机构确认由行政部门进行两定资格审查后再由经办机构签订定点服务协议的“两步走”转变为仅由经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议的“一步走”。同时明确统筹地区人社部门应将定点医药机构条件主动向社会公开，依法设立的各类医药机构，无论其级别、类别和所有制性质，均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点机构，社保行政部门不再进行前置审批。
一、基本医疗保险体系
（三）新型农村合作医疗
覆盖范围：新型农村合作医疗（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型把农村合作医疗。
统筹层次：新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。
一、基本医疗保险体系
（三）新型农村合作医疗
筹资标准：新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
一、基本医疗保险体系
（四）整合城乡居民基本医疗保险
2016年元月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，意见指出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
一、基本医疗保险体系
（四）整合城乡居民基本医疗保险
1.统一覆盖范围
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
一、基本医疗保险体系
（四）整合城乡居民基本医疗保险
2.统一筹资政策
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
　　完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
一、基本医疗保险体系
（四）整合城乡居民基本医疗保险
3.统一保障待遇
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
　　城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。
一、基本医疗保险体系
（四）整合城乡居民基本医疗保险
4.统一医保目录
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
一、基本医疗保险体系
（四）整合城乡居民基本医疗保险
5.统一定点管理
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
一、基本医疗保险体系
（四）整合城乡居民基本医疗保险
6.统一基金管理
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
二、基本医疗保险药品目录
我国建立起三大类保障性药品目录：基本药物目录、“医保”目录和“新农合”药品目录。
“医保”目录和“新农合”药品目录以国家基本药物目录为基础；我国基本药物目录已全部纳入“医保”目录和“新农合”药品目录。
二、基本医疗保险药品目录
2009年9月30日，卫生部发布了《关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》（以下简称《新农合报销目录》）；2009年11月30日，人力资源和社会保障部发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》），载入《药品目录》里面的药品，通常被称作医保药品。
《药品目录》适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。
《新农合报销目录》是各省市实施新型农村合作医疗使用的药品目录，不同地区可能制定不同的目录，报销比例也可以不同。
二、基本医疗保险药品目录
（一）《药品目录》的组成
《药品目录》的药品包括西药、中成药和中药饮片3部分。《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上进选，并分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物。 “乙类目录”的药品是可供临床治疗选择，疗效好，同类药物中比“甲类目录”药品价格略高的药物。
其中，西药和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类。
二、基本医疗保险药品目录
（二）甲、乙类药品区别支付
《国家基本药物目录》内的治疗性药品已全部列入《药品目录》甲类药品。统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。
对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。
二、基本医疗保险药品目录
（三）甲乙类药品的调整
甲类药品，各省（自治区、直辖市）不再进行调整，各统筹地区于2009年12月份开始执行使用。
乙类药品，各省（自治区、直辖市）可按规定进行调整后，再由所辖统筹地区执行使用。民族药和中药饮片部分，各地按现有政策继续执行。
二、基本医疗保险药品目录
（四）加强目录的使用管理
各地要加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。
二、基本医疗保险药品目录
（五）完善保险用药分类支付
各地要进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，要建立定点医疗机构申报制度并明确相应的审核管理办法。对于《药品目录》内可用于自我药疗的药品，原则上规定为，参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金支付；门诊使用时限个人帐户支付。

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