资源简介

(共104张PPT)
心律失常
诊断学
学
习
目
标
知识目标：掌握常见心律失常的心电图特点
能力目标：学会分析常见心律失常的心电图
素质目标：具备良好的医德医风及沟通能力
和人文关怀能力
学
习
内
容
一、概述
二、窦性心律及窦性心律失常
三、期前收缩
四、异位性心动过速
五、扑动与颤动
六、传导异常
七、逸搏与逸搏心律
心律失常（cardiac arrhythmia）：指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。
一、概述
1.心脏本身因素：
冠心病，风心病，心肌梗死、心肌病、心肌炎
2.非心脏因素：
甲亢、慢阻肺、贫血、感染、电解质紊乱、中毒、药物、遗传因素等
（一）心律失常的病因
（二）心律失常的分类
冲动起源异常
冲动传导异常
缓慢型心律失常
快速型心律失常
病理生理分类
临床心率变化分类
窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐、病窦
冲动起源异常 被动性： 逸搏与逸搏心律
异位心律 早搏（房性、房室交界性、室性）
主动性 非阵发性与阵发性心动过速
扑动与颤动（心房、心室）
生理性传导障碍： 干扰与脱节
窦房阻滞
冲动传导异常 房内阻滞
房室阻滞
病理性传导障碍 室内阻滞
意外传导
捷径传导（预激综合征）
1.病理生理分类
2.临床心率变化分类
冲动形成异常
①自律性增高或降低
②触发活动
冲动传导异常
①传导路径异常
②传导阻滞
③折返：是多种快速性心律失常的发生机制
（三）心律失常的发生机制
发生折返的条件：
存在两条或以上的路径形成折返环
其中一条通道发生单向传导阻滞
另一条通道传导缓慢，先前阻滞
的通道再次激动
折返机制（reentry）
1.病史 ：发作方式、持续时间、终止方式以及对血流动力学的影响
2.体征：心率（律）改变、心音强度、有无杂音及附加音、心律与脉搏关系、血压高低
3.ECG
4.Holter（动态心电图）
5.心脏电生理检查 ：经食道电生理、心内电生理
6.X－ray 7.超声
（四）心律失常的诊断
1.最利于心律失常的诊断的
A.病史
B.体征
C.心电图
D.心脏超声
E.心脏电生理检查
答案：C
医
考
链
接
1.符合窦性心律条件：
① 每个QRS波前都有相关P波
② P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR倒置
③ P-R≥0.12s
2.同一导联P--P间距相差<0.12s。
3.心率：60-100次/min。
二、窦性心律及窦性心律失常
（一）正常窦性心律
每个QRS波前都有相关P波
P波：I、II、aVF、V2-V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s
同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分
正常窦性心电图
1.窦性心动过速
①符合窦性心律条件；②心率>100次/min。
心率104次/分
（二）窦性心律失常
2.窦性心动过缓
①符合窦性心律条件；②心率<60次/min。
II
心率：43次/分
3.窦性心律不齐
①符合窦性心律条件；
②同一导联中最长与最短P-P间期相差>0.12s。
II
0.68s
1.12s
同一导联P-P间期相差：1.12-0.68 =0.44s
4.窦性停搏
①符合窦性心律条件；
②在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期 (>1.5s)；
③长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系。
2.6s
1.1s
一般起病隐匿，进展缓慢，早期多无明显症状。当病程进展，可出现心、脑、肾等重要脏器供血不足症状。
早期：头昏, 乏力失眠，记忆力下降，运动耐量下降；
重者引起心绞痛、少尿、黑朦、晕厥，严重者致Adams－Stokes 综合征，甚至因心脏停搏而猝死。
5.病态窦房结综合症
①持续窦缓，心率<50次/分，不易用阿托品等药物纠正。
②窦性停搏或窦房阻滞；
③在显著的窦缓基础上，常出现室上性快速心律失常(房速、房扑、房颤等)，又称为慢—快综合征；
④如同时累及房室交界区，则发生窦性停搏时，可长时间不出现交界性逸搏，或有房室传导障碍，此即称为双结病变。
1.男，18岁，入学体检做心电图发现窦性心律，心率55次/min,p-p间距不等最长P-P与最短P-P间距差为0.14s,考虑为
A.窦性心律，房性早搏
B.窦性心动过缓，窦性心律不齐
C.窦性心动过缓,窦性停博
D.窦房阻滞
E.一度房室传导阻滞。
答案：B
医
考
链
接
又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏
早搏是最常见的一种心律失常，也是最良性的心律失常之一，多数人在一生中有过早搏。绝大多数为功能性，由器质性心脏疾病引起的只占总数的1/10左右
三、期前收缩
早搏相关的常见概念
偶发早搏：< 5次/min或<30次/h
频发早搏：≥5次/min或≥30次/h
二联律：1个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上
三联律：2个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上
联律间期与代偿间歇
联律间期
代偿间歇
联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。
代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。
代偿间歇
代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期
代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇 = 2个正常心动周期
联律间期
代偿间歇
1.提前出现P’波,其形态与窦性P波不同；
2.P’-R间期≥ 0.12s；
3.P’波后QRS波群呈室上性；
4.代偿间歇不完全。
（一）房性早搏
P’
II
V1
1.68s
1.60s
0.6s
提前出现的P’波与窦性P不同
P’-R间期: 0.16s
P’波后ORS波呈室上性
代偿间歇不完全
房性早搏
房性早搏二联律
房性早搏未下传
如异位P'后无QRS-T波，则称为未下传的房性期前收缩
房早伴差异性传导
P'下传心室时遇心室处于相对不应期引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称房性期前收缩伴室内差异性传导
1.提前出现的QRS波群呈室上性；
2.逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P”-R<0.12s）, 也可出现在QRS波之后 (R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；
3.代偿间歇多数完全。
（二）房室交界性早搏
P”
0.92s
1.84s
提前出现的QRS波群呈室上型
其前可见逆行P”波, P”-R间期:0.10s
代偿间歇完全
心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。
1.提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波
2.QRS时间>0.12s
3.T波与QRS波群主波方向相反
4.代偿间歇完全
（三）室性早搏
II
III
2.0s
2.0s
提前出现宽大畸形QRS波其前无P波
QRS时间: 0.14s
T波与QRS主波方向相反
代偿间歇完全
室性早搏
单源性室性早搏
多源性室性早搏
成对出现的室性早搏
短阵室性心动过速
1.心电图有提前出现的QRS-T波，形态与窦性下传者相同，其前后均无相关P波，代偿间歇完全，应考虑为
A.室性早搏
B.房性早搏
C.都性早搏
D.交界性早搏
E.房早未下传
答案：D
医
考
链
接
在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步增强，连续出现3次以上的早搏，即称为异位性心动过速。
根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室交界性和室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速（PSVT）。
四、异位性心动过速
（一）阵发性室上性心动过速(PSVT)
1.连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；
2.频率160-250次/min；
3.心律绝对整齐。
心室率：214次/分
1.连续3个或3个以上的室性早搏；
2.频率140-200次/min；
3.心律可略有不齐；
4.房室分离（ P波与QRS波群无关,且其频率慢于QRS频率）
5.偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断
（二）阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速时心室夺获
一种严重的室性心律失常，发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。
（三）扭转型性交界区心动过速
（四）非阵发性交界区心动过速
心电图主要表现为：
1.连续3次以上的交接性P波与QRS波，频率为70～130次/分钟，一般情况时节律匀齐、R-R间期相等；
2.P‘波为逆行性，可在QRS波之前，则P’-R间期<0.12s；也可在QRS波之后，则R-P‘间期<0.20s；也可与QRS波重叠而看不见P；
3.由于心动过速频率与窦性心律频率相近，易发生干扰性房室脱节，并出现各种融合波或夺获心搏。
非阵发性交界区心动过速
1.关于阵发性室上性心动过速的心电图特点，下列哪些不正确：
A.突发突止
B.频率在160—250次/分
C.节律快而规律，RR间期绝对匀齐
D.QRS波一般不正常
E.QRS波形态及时限一般正常
答案：D
医
考
链
接
较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。
根据发生部位及机制的不同，可分为心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。
五、扑动与颤动
（一）心房扑动
1.P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波）
2.心房率250-350次/min
3.QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐
是心房内形成环行激动所致。
心房扑动 2:1 5:1
1.P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f波）；
2.心房率为350～600次/min；
3.QRS波群多呈室上性，心室律绝对不整齐。
（二）心房颤动
是心室肌内形成环行激动所致
1.P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的大振幅波；
2.室性频率约为250次/min。
（三）心室扑动
（四）心室颤动
是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤
1.P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；
2.频率为200-500次/min。
1.关于心房颤动的心电图改变，下列哪项是错误的
A.心室律绝对不齐
B.P波消失
C.R-R不均匀
D.V1的颤动波最清楚
E.心室率大于心房率
答案：E
医
考
链
接
六、传导异常
窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维网
按照阻滞部位分为：
传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、左、右
束支阻滞
典型预激综合征
（一）传导阻滞
按照阻滞程度分为：
一度传导阻滞：传导延缓
二度传导阻滞：部分激动传导脱落
三度传导阻滞：传导完全中断
1.窦房传导阻滞
定义：
存在于窦房结和心房之间的传导阻滞
特点：
常规心电图不能记录窦房结动作电位
只能通过分析P波的规律进行推断
①一度窦房传导阻滞（传导延缓）
每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断
②二度窦房传导阻滞：
I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长。周而复始，最长P-P小于2倍最短P-P
II型：在规律的窦性PP间距中突然出现一个PP长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性PP间距的倍数
③三度窦房传导阻滞（传导完全中断）
窦性P波消失,与持续窦性停搏无法鉴别
窦房传导阻滞
2.房内阻滞
①房内阻滞一般不产生心律不齐，以不完全性房内阻滞多见，主要是前结间束的房间支传导障碍。
②心电图表现为P波增宽≥0.12s,出现双峰，切迹间距≥0.04s，注意与左房肥大相鉴别。
③完全性的少见，心电图表现：在正常的P波之后还可见与其无关的异位P’波或心房颤动波或心房扑动波，自成节律。
3.房室阻滞（AVB）
房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断称为房室阻滞。
根据阻滞程度不同可分为一度、二度、和三度房室阻滞。
①一度房室阻滞
每个P波后均有相关的QRS波群
P-R间期>0.20s
房室传导系统相对不应期的延长。
只有传导延缓、无传导中断。
P-R间期：0.28s
P
P
P
P
P
P
P-R间期0.28s
房室传导系统既有相对不应期的延长，又有绝对不应期的延长。
既有房室传导延缓，又有房室传导的中断，出现部分P波后QRS波群脱漏。
根据阻滞程度的不同，又可分为两型：
二度Ⅰ型 二度Ⅱ型
②二度房室阻滞
莫氏(Morbiz)I型
P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；
脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始（文氏Wenckebach现象）。
A:V= 4 : 3 ~ 3 : 2
莫氏(Morbiz)I型
P
莫氏II型
P-R间期固定（正常或延长）
间断出现P波后QRS波群脱漏
莫氏II型
房室传导比例 3 ：1 （高度AVB）
③三度房室阻滞(完全性房室阻滞)
P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现（房室分离）
心房率>心室率(P-PQRS波群形态可接近正常或宽大畸形
出现交界性逸搏心律或室性逸搏心律
II
V1
P
P
P
P
P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现
心房率>心室率(P-PP-P间距: 0.48s，R-R间距: 1.68s
QRS波群形态接近正常
4.室内传导阻滞
房室束分叉以下的传导障碍称为室内传导阻滞。
右束支传导阻滞
左束支传导阻滞
完全性右束支阻滞：
①QRS波群时间≥0.12s；
②V1或V2导联QRS呈rsR’型或M形，此为最具特征性的改变；I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；
③V1导联R峰时间>0.05s；
④ V1、V2导联可出现ST段压低，T波倒置。 I、V5、V6导联T波方向与终末S波方向相反，仍为直立。
不完全性右束支阻滞：
QRS形态和完全性右束支阻滞相似，仅QRS波群时间<0.12s。
完全性右束支阻滞
完全性左束支阻滞：
①QRS波群时间≥0.12s；
②V1、V2导联呈rS波(其r波极小，S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波；I、aVL 、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；
③I、V5、V6导联q波一般消失。
④V5、V6导联R峰时间>0.06s；
⑤ST-T方向与QRS主波方向相反，呈继发性改变。
如QRS波群时间<0.12s，为不完全性左束支阻滞，其图形有时与左室肥大心电图表现十分相似，需要鉴别诊断。
完全性左束支传导阻滞
左前分支阻滞
①心电轴左偏在-45°～-90°
②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型，Ⅰ、aVL导联呈qR型
③aVL导联的R波波峰时间≥45ms；
④QRS时间轻度延长，但<0.12s。
左后分支阻滞
①心电轴右偏在+90°～+180°，以超过+120°有较肯定的诊断价值；
②I、aVL导联QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF导联呈qR型；
③QRS时间<0.12s。
（二）干扰与脱节
正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。
当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引起一系列干扰，称为干扰性房室脱节。干扰所致心电图的许多变化特征(如传导延缓、中断、房室脱节等)都与传导阻滞图形相似，必须与病理性传导阻滞相区别。
干扰是一种生理现象，常可使心律失常分析变得更加复杂。干扰现象可以发生在心脏的各个部位，最常见的部位是房室交界区。房性期前收缩的代偿间歇不完全(窦房结内干扰)，房性期前收缩本身的P'R间期延长，间位性期前收缩或室性期前收缩后的窦性PR间期延长等，均属干扰现象。
（三）预激综合征
是一种捷径传导现象，激动除沿正常的房室传导途径传导外，尚经附加传导束（旁道）预先激动部分或全部心室肌。
三种附加传导束：
Kent束：→典型预激综合征
James束：→L-G-L综合征（短P-R综合征）
Mahaim束：→Mahaim型预激综合征
1.典型预激综合征（WPW综合征）
兴奋沿Kent束下传预先激动一部分心室肌，同时也沿正常的房室结途径下传激动其余心室肌。
Kent束
Kent束
Kent束：起自心房肌，止于心室肌
典型预激综合征心电图特点
①P-R间期﹤0.12s
②QRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(delta波)
③QRS时间≥0.12s
④P-S间期正常
⑤继发性ST-T改变
delta波
J点
典型预激综合征：根据V1导联delta波极性及QRS波主波方向对旁路进行初步定位
左侧旁道，Kent束位于左室后基底部。心室除极向量指向前。
V1导联delta波及QRS波主波方向均向上。
Kent束
A型：
典型预激综合征
A型
B型：
右侧旁道，Kent束位于右室前侧壁。心室除极向量指向左、后。
V1导联delta波及QRS波主波方向向下。
Kent束
典型预激综合征 B型
V1
V3
V5
2.L-G-L综合征（又称短P-R综合征）
兴奋沿James束下传，越过房室结。
James束：起于后结间束，终止与房室束
James束
① P-R间期<0.12s
② QRS起始部无预激波
L-G-L
综合征
3.Mahaim（马海姆）型预激综合征
Mahaim束：起于房室束、终止于心室肌
① P-R间期正常或延长
② QRS波起始部有delta波
Mahaim束
1.P波规律出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏QRS波群，漏博后PR间期由缩短逐渐延长，周而复始，考虑为
A.一度房室传导阻滞
B.二度Ⅰ型房室传导阻滞
C.二度Ⅰ型窦房传导阻滞
D.二度Ⅱ型房室传导阻滞
E.二度Ⅱ型窦房传导阻滞
答案：B
医
考
链
接
七、逸搏与逸搏心律
当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢，或者因传导障碍而不能下传时，或其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。
发生1—2个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。
按发生的部位分为房性、房室交界性、室性逸搏。
房性逸搏心律：频率50—60次/分
交界性逸搏心律：最常见，频率40—60次/分，慢而规则
室性逸搏心律：QRS波宽大畸形，频率20—40次/分，慢而规则，也可不规则。
（一）交界性逸搏心律
是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，连续三次以上，室律缓慢而匀齐（心率一般为40-60次/分）。QRS一般为室上型。
（二）室性逸搏心律
多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞。其QRS波群呈宽大畸形，频率一般为20～40次／分。
（三）房性逸搏心律
1.连续出现3个或3个以上的房性逸搏。
2.P'波的形态与冲动的起源有关，可呈单源性，也可呈多源性，与窦性P波不同。
3.房性逸搏心律频率在50～60次/min，很规则，但偶有不齐。
4. P'-R间期>0.12s。
5. QRS-T波群与窦性相同。
逸搏QRS波群的形态和特点与各相应的早搏相似，二者的差别是早搏属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。
临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。
性逸搏较少见。
思
政
启
迪
心血管专家陈树兰用自己平凡而伟大的一生告诉她曾经的学生、如今各大医院的专家们：
高尚的医德，精湛的医术，认真谨慎的态度以及要讲究与病人交流的艺术。
思
政
启
迪
思
维
导
图

展开更多......

收起↑