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(共18张PPT)
咳嗽、咳痰
案例
患者，男，49岁，吸烟史30年，近一个月来出现刺激性咳嗽，少量粘液痰，间带血痰，时而低热。体检无异常。
问题：
1. 该患者咳嗽咳痰的临床特点是什么？
2. 考虑什么病？确诊需要做什么检查？
概念
咳嗽（cough）是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反射排除体外。
咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作。
病因和发病机制
1．呼吸道疾病
2．胸膜疾病
3．心血管疾病
4．中枢神经因素
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到呼吸道粘膜及呼吸系统以外器官的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入，然后由传出神经通过喉下神经、膈神经及脊神经，分别将冲动传到咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作。
临床表现
1．咳嗽的性质
干咳无痰或少痰为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎早期、肺结核等；
咳嗽伴有痰液为湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等
2．咳嗽的时间与节律
咳嗽可于清晨起床或夜间睡眠时加剧，伴脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿、慢支；
夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，常见于肺结核、左心衰竭；
骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物；
长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病。
3．咳嗽的音色
咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变；
金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌及淋巴瘤等压迫气管；
咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或声带麻痹等所致。
4．痰的性质和量
痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等
急性呼吸道炎症时痰量较少
支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且多呈脓性，静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑
痰的性质
黄脓痰：提示呼吸道化脓性感染
脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染
草绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染
痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染
粉红色泡沫样痰：急性肺水肿
铁锈色痰：肺炎球菌肺炎
烂桃样痰：肺吸虫病
棕褐色痰：阿米巴肺脓肿
伴随症状
1.咳嗽伴发热：常见于呼吸道感染、肺炎、胸膜炎等。
2.咳嗽伴胸痛:胸膜炎、肺炎
3.呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、异物、COPD、重症肺炎、肺结核、肺水肿等
4.大量脓痰：肺脓肿、支气管扩张等
5.咯血：支气管扩张、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄等
6.杵状指(趾)：支气管扩张、肺脓肿、肺癌等
咯 血
概念
咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。
病因和发病机制
1．支气管疾病
2．肺部疾病
3．心血管疾病
4．其他：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等
咯血常见四大疾病：肺结核、支气管扩张、肺癌、风湿性心脏病二尖瓣狭窄
咯血机制
咯血的发生多由于炎症、肿瘤、压力增高或机械的因素，使支气管、肺毛细血管渗出、充血、水肿和破裂出血，或支气管小静脉曲张破裂，支气管动脉、肺动脉破裂。少数可由于凝血因子缺乏或凝血功能障碍、血小板质和量的改变，或先天性胚胎组织异位分布等继发性咯血
临床表现
年龄特征：
青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。
咯血量：
小量咯血：每日咯血量在100ml以下。
中等量咯血：每日咯血量在100ml-500 ml以上。
大量咯血：每日咯血量在＞500 ml，或每次咯血量＞300 ml，或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。
临床表现
少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。
大咯血病人常见并发症有：窒息、失血性休克、肺不张、继发感染
伴随症状
伴发热或大量脓臭痰，应考虑肺化脓性症或支气管扩张伴感染。
伴低热、盗汗、乏力，提示有肺结核可能。
伴胸痛，可见于肺炎、肺梗塞、肺癌等。
伴慢性咳嗽、大量脓痰，应考虑支气管扩张。
伴局限性、持续性、固定性湿罗音，可能为支气管扩张。
伴局限性哮鸣音，应考虑支气管肺癌，
伴心尖部病理性舒张期雷鸣样杂音，提示咯血源于二尖瓣狭窄。
案例
患者，男，19岁。突发咯血3小时就诊。3小时前，患者感到咽痒、胸闷，随之咯出鲜红色血液约300ml。就诊时面色苍白，精神紧张。追问病史，患者半年前就开始咳嗽，无痰，时有午后低热、盗汗，一直未诊治。
问题：
1.患者的咯血有何特点？为多少量的咯血？
2.最可能的病因是什么？

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