资源简介

授课时间 第 六周 星期 授课班级
章节名称 第五章 泌尿系统：阳性结石 第七章 骨与关节系统：长骨骨折 授课学时 2学时
授课层次
教学目标 知识目标：能够掌握泌尿系统阳性结石、长骨骨折影像表现； 技能目标：教师讲解、演示体位、并能独立书写泌尿系统阳性结石、长骨骨折影像诊断报告。 素质目标：1.通过多媒体教学情景，以正向和反证分析推因辨理、提炼逻辑、归纳知识点、总结经验，激发学习兴趣和探索欲望； 2.理论联系临床，培养科学、严谨的研究精神；使学生正确认识影像诊断学在整个医学教育中的重要性，从而克服畏难情绪，端正学习态度，促进 学习情感、态度向医学科学和人文转变，求真务实的学习医学科学的态 度。
教学重点 及解决方法 泌尿系统阳性结石、长骨骨折影像表现 影像学表现 【解决办法】： ①板书+绘图，通过讲解和用不同颜色的粉笔绘图将抽象内容直观化，使之易于理解。 ②细致讲解+具体分析，给予充分的时间保证，反复强调重点。
教学难点及解决方法 泌尿系统阳性结石、长骨骨折影像报告的书写 【解决方法】： （1）将临床表现和影像表现结合，按系统回顾的顺序，有联系的、有区别的讲解，以达到化繁为简、融会贯通的目的。 （2）通过实训阅片分析，报告书写，强化难点。
教材分析 许有华.诊断学.人民卫生出版社，2019 诊断学中医学影像部分是研究利用X线、CT、MRI等各种影像技术所成的影像来诊断或辅 助诊断疾病的基本理论、基本技能和思维方式的一一门学科，是影像医学专业学生必修的一门专业课。 本课程的目的和要求是使学生掌握各种影像技术的基本原理和基本知识，熟悉各种影像技术的基本方法，掌握常见病的影像诊断方法，使学生具有对临床上的常见病和多发病作出影像诊断的能力，并了解本学科的最近进展。
授课对象分析 对于21级高职学生来说，大部分学生学习态度认真，好奇心强，但知识结构欠缺。先修课程有《系统解剖学》《病理学》、《生理学》、《断层解剖学》为本门课程的学习奠定了基础，在本门课程的学习中课程内容互补，学生能够更好的分析疾病的病因及对疾病作出诊断。 在该门课程的教学中，了解到部分学生任对疾病解剖、病因、病理知识存在欠缺，导致在课堂中对疾病的病因、病理、定位及解剖结构分析不够透彻。 后续采取理论授课。通过本次课的教学可能会出现学生对疾病定位、影像显示内容分析不够明确，可通过实训教学弥补不足之处。
教学方法 1.板书教学法：在口头讲授的基础上，进行启发式教学，通过讲解，结 合板书、充分运用教师的表情、肢体语言等，实现知识性、创新性、趣味 性相结合的教学风格。 2.互动式教学：教学中不断设问，包括一些生活的常识，扩大学生的知 识面及其鼓励学生学以致用。 3.授课过程中以讲授法为主，配合板书讲解本节课内容，板书突出重 点，深入难点，结合课堂练习，互动学习。
教 学 过 程 与 内 容 结石 形成原因：钙盐沉积 X线平片和CT多表现为桑葚状、鹿角状或分层状高密度影（典型表现）； 弥漫性不规则斑点状钙化多为结核灶的钙化； 肾肿瘤出现不规则钙化。 常见于青壮年，男性多于女性。 X线平片能显示的称为阳性结石，不能显示的称为阴性结石，近期报道阴性结石由原来的10%升至40%左右。大部分平片难以显示的阴性结石能由CT或USG发现。 （一）肾结石 在泌尿系结石中居首位，易见于中青年男性，通常为单侧，约10%为双侧性。结石可单发或多发，引起的病理改变主要是梗阻、积水、感染、和黏膜损伤。临床上，典型症状为疼痛和血尿。疼痛可为钝痛或绞痛，常向下腹和会阴部放射。血尿多为镜下血尿，少有肉眼血尿。如并发感染会出现尿痛、尿急、尿频和脓尿。 KUB:肾窦区或邻近部位高密度影，密度均匀一致、分层或浓淡相间；形态、大小不定。分层、桑葚及鹿角状为典型表现。侧位片肾结石与脊柱重叠，可与胆囊结石，淋巴结钙化及腹内容物鉴别。 尿路造影：阴性肾结石表现为肾盂肾盏内充盈缺损。应与肾盂肿瘤、血块或气泡鉴别。尿路造影可用于明确阳性结石的部位，最终证实平片的诊断。肾结石各个体位均与显影的肾盂、肾盏相重叠。 IVP表现 轻度肾盂积水:肾小盏变平，失去正常杯口状外观，边界光滑整齐。 中度积水:肾大盏变粗，变短;肾盂亦扩大;若阻塞在输尿管远端，其近端输尿管扩张。 重度积水:静脉肾盂造影时显示延迟或不显影，肾影明显增大。 （二）输尿管结石 输尿管结石也是泌尿系常见结石，绝大多数为肾结石下移而来，且易停留在生理狭窄处。输尿管结石除造成粘膜刺激和引起出血之外，尚使其上方尿路发生不同程度扩张积水。临床上，易见于中青年男性，主要症状为突发性协腹部绞痛并向会阴部放射，同时伴有血尿。继发感染时，出现尿急、尿频和尿痛等膀胱刺激症状。 影像学表现 平片：可发现输尿管阳性结石，典型结石呈卵圆形（枣核状）致密影，边缘多毛糙不整，可密度较高，其长轴与输尿管走行一致，且易见于输尿管三个生理狭窄部位。 尿路造影：可进一步证实平片结石影位于输尿管内；阴性结石为输尿管内充盈缺损；结石导致梗阻，其上方输尿管及肾盂肾盏有不同程度扩张积水（继发）。 （三）膀胱结石 主要见于男性，多为10岁以下儿童和老年人。结石分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者由肾结石和输尿管结石下降而成。当结石梗阻膀胱出口时，可致上方尿路扩张积水，以及膀胱壁增厚形成小梁，也可假性憩室。临床表现排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。 影像表现 膀胱结石多为阳性结石，表现为耻骨联合上方圆形、椭圆或星状致密影，单发或多发，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层。结石随体位改变有一定活动度，而膀胱憩室内结石偏于一侧且位置固定。 膀胱造影：可进一步确定膀胱和膀胱憩室内结石，并可发现阴性结石，后者表现为可随体位变化而移动的充盈缺损。 膀胱结石 X线腹平片（A、B）示卵圆形结石置于盆腔中线耻骨联合上方，呈典型分层，边界光滑。 鉴别诊断 肾结石应与肾区的致密影和钙化影鉴别：胆囊结石侧位片上位于腹部的中或前1/3；肠系膜淋巴结钙化常成串成簇，侧位片上位于腹前半部，位置可以改变；胰腺结石多呈点状，常横跨脊柱与胰腺的位置相符；肾上腺钙化呈点状，位于肾影的上方；肾结核钙化多位于肾盏附近或外围，呈斑点状，边缘不规则。尿路造影可确认致密影或钙化影发生的部位，而CT检查更能明确诊断。 比较影像学 X线平片可以发现90%以上的阳性结石；尿路造影可以诊断阴性结石，了解有无梗阻性积水及其程度；肾结石通常不需要作CT检查，但CT平扫发现肾结石比X线平片更为敏感，可作为X线检查的重要补充。 二、骨折（fracture） 定义 骨的连续性中断，包括骨小梁和（或）骨皮质的断裂 根据作用力的方式和骨本身的情况，分为 创伤性骨折，最常见、明确外伤史 疲劳骨折 病理骨折 骺板损伤 检查目的 1.有无骨折或肌腱、韧带断裂 2.了解骨折错位情况。 3.透视下复位。 4.复位后复查。 5.定期随访了解愈合过程或有无并发症。 6.有否病理性骨折。 X线：主要根据骨折线和骨折断端移位或断段成角 CT：CT是平片的重要补充，可发现平片上不能发现的隐匿骨折 MRI：隐匿骨折，骨挫伤 （一）创伤性骨折 概念：直接或间接暴力引起正常骨的骨折，最为多见。 临床表现：主要是骨折局部肿痛、变形、患肢缩短、保护性姿势及功能障碍等。活动患者可听到或触知骨的摩擦音（感）。 骨折类型 （二）骨骺骨折 定义：干骺愈合之前骨骺部发生的创伤；骨折线通过骺线（板），常引起骨骺分离，多见于4-8岁儿童。 需及早治疗，以避免骨生长障碍。 胫腓骨骨骺损伤，男，10岁，CT MPR重建示胫腓骨远端骨骺移位，骺板局部增宽，骨折线累及骨骺及干骺端 青枝骨折（greenstick fracture）--骨小梁扭曲，皮质皱折、凹陷或隆突，不见骨折线。 （三）疲劳性骨折 定义：发生于正常骨质的应力性骨折，由慢性损 伤反复累计所造成。 影像表现：不完全性横行骨折，断裂的骨皮质局部 增生硬化，骨髓腔消失。过度的骨质增生可将骨折线掩盖。 X线骨盆正位（A）示左侧耻骨下支疲劳骨折，断端骨膜增生呈小丘状； X线足正位（B）示第二跖骨中段疲劳骨折，可见骨膜反应； 股骨下段X线正位（C）股骨下段疲劳骨折，局部皮质毛糙，可见骨膜反应 （四）病理性骨折 定义：由于先已存在的骨的病变使其强度下降， 即使轻微外力也可引起的骨折。 X线表现：除骨折线外尚可见骨质破坏。 内生性软骨瘤并骨折 X线平片示近节指骨椭圆形膨胀性骨质破坏伴点状钙化，内见条状透明骨折线（↑） 病理骨折。男，20岁，右股骨近端不适，运动后致右股骨近端活动受限。CT扫描示右股骨上段可见骨质破坏，并可见骨质断裂。MRI平扫示右股骨上段可见多发骨质破坏，局部骨质断裂，周围软组织肿胀 二、骨折断端的移位和成角： 标准：长骨以骨折近端为标准，判断远端的 移位方向和程度。 对位不良：断端移位，两骨折断端的位置关系； 对线不良：称为成角移位，骨折两断端不平行，两骨折断端是否成角的关系； 整复或复查，一定注意对位，对线情况。 骨折移位和成角类型 侧方移位 重叠移位 成角移位 旋转移位 胫腓骨双骨折，断端缩短 胫腓骨横断性骨折 对线好，对位不良 腓骨对位好，对线不良 X线片示右股骨中段骨折，断端错位，成角（A，↑）；腓骨中、下段骨折，断端呈旋转移位（B，↑） （三）骨折愈合过程 病理 骨折后，骨内、外膜及附近软组织被撕裂，骨膜下、断端之间、骨髓腔内及附近软组织间隙形成血肿 约在骨折后2～3天，形成纤维骨痂 约在1周后，骨性骨痂 一般在骨折3周左右，临床愈合期 改建过程可达1～2年或更长 骨痂形成示意图 外骨痂呈梭形包裹断端外围，内骨痂在内侧包绕断端，二者均为膜内化骨；环形骨痂和腔内骨痂为血肿机化后形成的软骨内化骨。 桡骨远段骨折 骨折处见骨痂形成（↑），包绕于骨折处，骨折线仍可见（↑） （四）骨折的并发症 骨折延迟愈合或不愈合 骨折畸形愈合 外伤后骨质疏松 骨关节感染 骨缺血性坏死 关节强直 关节退行性变 骨化性肌炎 左前臂开放性骨折1年余，现尺神经损伤，骨折断端变细、密度增高 骨折畸形愈合（成角 常见四肢骨折的影像学表现 嵌入性骨折 桡骨远端骨折，骨折断端相互嵌入， 肱骨外科颈粉碎性骨折，骨折断 无透明的骨折线，骨折处密度增加 端对位好，对线不良骨折断端轴的条带状影，骨骼缩短、变形 线成角 肱骨髁间骨折，骨折线呈纵形， 尺桡骨中段粉碎性骨折，尺骨骨通过关节面 折线在下，桡骨骨折线在上，远 折端向桡侧移位 Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折 ）:桡骨远端2-3cm内横行或粉碎性骨折，远端向背、桡侧移位，向掌侧成角，可伴尺骨茎突骨折或尺桡关节分离。 Colles骨折：桡骨骨折，远折端向背侧、桡侧移位，掌倾角变负，尺偏角变小 月骨脱位 头月关节间隙消失，侧位上月骨脱出向掌侧 髌骨骨折X线平片 示右股骨中段横形骨折，断端错位（↑） 粉碎性骨折 A：骨折断端错位；B：骨折断端成角、重叠 跟骨骨折 颈6椎体压缩，正位片示椎体高度减低，侧 位片示椎体楔形变（↑） 胸椎压缩性骨折 脊柱爆裂骨折 X线腰椎正位（A）、侧位 a,b. 腰椎正侧位平片：腰2椎体压缩（B）显示T12椎体上部终板 变形；c. CT平扫：前中后柱均有骨折，塌陷，皮质断裂，呈楔形改变 并有骨折片突入椎管 胸腰椎粉碎性骨折 CT横断面（A、B）、MPR冠状面（C）及VR重建（D、E）显示胸12椎体及腰1、腰2双侧横突粉碎性骨折裂（↑），碎骨片嵌入椎管，压迫脊髓二、关节创伤 教学方法 及 时间分配 知识点回顾5min 案例导入5min 3min 4min 6min 3min 6min 5min 8min 5min 8min 5min 5min 知识点拓展5min 4min 2min 3min 5min 小结3min
课 堂 小 结 小结 1.泌尿系统中阳性结石的影像学表现。 2.骨与关节系统中长骨骨折的影像表现。
思考题 1.泌尿系统中阳性结石的影像学表现。 2．骨与关节系统中长骨骨折的影像表现。
参考书 吴恩惠，冯敢生。医学影像诊断学。6版。北京：人民卫生出版社，2008. 陈文彬.诊断学.8版：北京：人民卫生出版社，2013 3.金征宇.医学影像诊断学.3版.北京：人民卫生出版社，2015
预习 内容 总复习
教学反思 （请从教学目标达成度、教学优缺点、再教设计三方面进行总结）
教研室意见

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