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诊断学
第五篇 医学影像诊断
第一章 X线与CT诊断
第四节 消化系统
胃溃疡
十二指肠溃疡
急腹症
目
录
CONTENTS
胃溃疡
第一部分
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一、胃溃疡
（一）临床与病理
1.疼痛：左上腹，有时可伴背部，多在餐后0.5—1.5小时，持续1-2小时，直至下次进食后重新出现。
2.出血：呕血为咖啡状，便血多为柏油状，大便潜血试验阳性。
3.可有食欲不振，恶心、呕吐等症状。
4. 好发于胃窦部，80%发生于20-50岁，男多于女。
5.病因：胃酸、烟、酒、咖啡、药物、精神因素等。
（二）影像学表现
直接征象－－ 代表溃疡本身的改变；
间接征象－－代表溃疡所造成的功能性和瘢痕性改变。
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一、胃溃疡
直接征象：
1.龛影是胃溃疡的直接征象（诊断依据）：多见于胃小弯侧胃角附件，表现为突向腔外的圆形/半圆形钡斑；
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一、胃溃疡
（1）龛影的形态：多位于小弯侧，切线位呈乳头状、锥状或其他形状， 正面观龛影：表现为圆形、椭圆形钡斑，周围环状透光区。
（2）边缘：光滑整齐，底部平整或稍不平。
胃小弯部溃疡
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一、胃溃疡
2.黏膜水肿带：黏膜线：龛影口部一条宽1-2mm光滑整齐的透明线
项圈征：龛影口部宽0.5-1cm的透明带，犹如一项圈
狭颈征：龛影口部明显缩小，犹如一狭长的颈
粘膜线 项圈征 狭颈征
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一、胃溃疡
间接征象：
1.黏膜纠集：龛影周围黏膜皱襞呈车轮状向龛影口部纠集，直达龛影口部，是良性溃疡的特征之一；
2.小弯溃疡，对侧出现手指状痉挛切迹
3.小弯溃疡纤维疤痕收缩，呈蜗牛胃
4.幽门狭窄和梗阻
5.胃蠕动增强
6.胃分泌增加，胃潴留
7.局部定点疼痛
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一、胃溃疡
良性溃疡 恶性溃疡
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一、胃溃疡
良、恶性溃疡的鉴别诊断 良性溃疡 恶性溃疡
龛影形状 圆或橢圆、光滑整齐 不规则、扁平、半月形、尖角
龛影位置 胃腔外 胃腔内
龛影口部 粘膜线、项圈征、狭颈征、粘膜纠集 指压迹、裂隙征
龛影周围 粘膜皱襞呈均匀性纠集，越近龛影越细，直达龛影口部 环堤征，粘膜皱襞呈不均匀纠集，破坏、中断
附近胃壁 柔软、有蠕动波 僵硬、僵直、蠕动消失
十二指肠溃疡
第二部分
二、十二指肠溃疡
（一）临床与病理
1.病因病理：
最多见于十二指肠球部，少数发生于球后部及降部，发病多在青壮年。
十二指肠溃疡小而浅，直径多在1cmn内，胃和十二指肠溃疡同时发生时，称为复合性溃疡。
2.临床表现
周期性节律性上腹部痛，进食后3-4h发生，持续至下次进餐，伴有反酸、嗳气。
二、十二指肠溃疡
（二）影像表现
直接征象：龛影，类圆形或米粒状钡斑，边缘大多光滑整齐，周围有一圈透明带，或有放射状粘膜皱襞纠集
球部变形：是球部溃疡常见而重要的征象
激惹征：球部收缩呈管状，钡剂通过加快。
幽门痉挛
龛影固定的压痛
二、十二指肠溃疡
直接征象——龛影，周围黏膜皱襞放射状纠集
二、十二指肠溃疡
球部变形
二、十二指肠溃疡
球部变形
二、十二指肠溃疡
胃与十二指肠溃疡的鉴别诊断 胃溃疡 十二指肠溃疡
病因 侵袭因素 保护屏障
神经紧张、胃蛋白酶、饮食不当、胃酸过多、HP感染、药物 侵袭力强 粘液、粘膜抵抗力，血液循环修复——失衡
防护力下降
好发于 胃小弯、胃窦部 球部/球后
临床 左上腹慢性周期性节律性、餐后痛 大便潜血实验+ 右上腹慢性周期性节律性、饥饿痛
大便潜血实验+
影像表现 诊断依据：龛影 其他征象：胃变形、手指征/葫芦胃 排空异常——加快/梗阻 压痛 龛影/球部恒定变形、管状、三叶草
幽门梗阻
球部激惹
压痛
急腹症
第三部分
三、急腹症——胃肠道穿孔
（一）临床与病理
病因：溃疡病、胃肠道创伤、炎症、肿瘤
病理：胃肠道破裂，气体、内容物进入腹腔，引起炎症
临床表现：发病突然，持续上腹剧痛，蔓延至全腹，休克症状，板状腹等腹膜刺激症状。
（二）影像表现
膈下游离气体—随体位改变而游动
立位检查时,膈下与肝或胃之间,显示为透明的半月形透光影。
三、急腹症——胃肠道穿孔
腹部站立位：膈下游离气体
左侧卧位水平投照：膈下游离气体
三、急腹症——胃肠道穿孔
腹部站立位：膈下游离气体
检查部位:腹部
（1）检查方法:DR
影像表现：膈下未见游离气体。小肠未见积气、气液平。脏器轮廓正常。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影。腰椎及骨盆骨质未见异常。其他未见异常。
诊断：腹部立位片未见异常。
（2）检查方法:透视
影像表现：
腹内见少许积气肠管影；未见明确液气平面影；双膈下未见明确游离气体影；其它：未见异常。
诊断：腹部透视未见异常。
胃肠道穿孔
【临床与病理】
常见病因：溃疡病、胃肠道创伤、炎症、肿瘤
临床表现：突发上腹剧痛--全腹-板状腹-扣肝浊音界消失等。
影像诊断原理：胃肠道穿孔-气体进入腹腔-立位到达腹腔最高点（膈下）-仰卧位（腹壁下）
影像诊断依据：气腹征：新月形低密度，位置可变（一侧或两侧膈下游离气体）+临床症状+溃疡病史
临床症状：突发性、持续性剧烈上腹痛，并蔓延至全腹部。查体有腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛等腹膜刺激症状。
检查方法：CT平扫
检查部位：腹部
影像表现：双膈下见半月形透光影，其余未见明显异常
诊断：胃肠道穿孔
间位结肠：指结肠（多为肝区）由肝间隙或肝后间隙进入肝脏与膈之间。
可五症状，可引起右季肋部隐痛，腹胀甚至消化道梗阻。
立位检查:
右侧膈下半
月形透光影
侧卧位水平投照
胃肠穿孔
胃窦前壁穿孔
1,前腹壁下新月形积气2,肝脏外、后缘气泡样气体影
肠梗阻X线基本表现：
有肠管扩张、肠道积气、肠腔积液等，一般在发病3—6小时才可见到。
机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻
原因 器质性狭窄 肠神经麻痹-痉挛
蠕动 亢进-晚期减弱 减弱
肠腔扩张 梗阻近端扩张 普遍扩张（轻、中度）
液平 较大、明显、较多、连贯 积气为主，液平少、散在
空肠梗阻 回肠梗阻 结肠梗阻
部位 左中上腹 右中上腹、盆腔 腹腔四周
结构 贯穿肠腔的鱼肋样皱襞 缺乏皱襞 >3cm 未贯穿肠腔的结肠袋>6cm
液平 阶梯状分布 中前 同左 纵向横向
周围靠后
单纯性肠梗阻 较窄性肠梗阻
症状 痛、胀、闭、呕 同左，较重，高热、腹膜炎、便血
影像 梗阻近端肠腔扩大、液平 较窄肠段明显积气、积液、扩张（局限）
表现 各部均匀 周围肠管扩张较轻
咖啡豆征、香蕉征、花瓣征、假肿瘤征
立位看液平；卧位看充气 完全性梗阻 不完全性梗阻
梗阻、症状重 梗阻、症状轻
多次观察远端肠管内无气体 远端肠管内仍有气体
空腔脏器内积气、
积液及肠腔扩大
（肠梗阻）
临床症状：
检查方法：DR
检查部位：腹部
影像表现：
上腹部小肠扩张、积气、积液，可见多个长短不一的气液平面，成“阶梯状”表现。
诊断：单纯性小肠梗阻
单纯性小肠梗阻
上腹部小肠扩
张、积气、积
液，可见多个长
短不一的气液平
面，成“阶梯状”
表现。
肠腔积气、积液并管腔扩大。
平片显示胀气肠曲呈弓形，普遍积气，可见多个气液平面。
单纯
单纯性肠梗阻
上中腹部空肠显著扩张，肠皱襞呈鱼肋样展平，肠管内可见高低不等的气液平面，肠管远端及结肠无气。
2.绞窄性肠梗阻
在单纯性肠梗阻基础上，出现血运回流障碍，亦为一种血运性肠梗阻。
临床表现：持续性腹痛，阵法加剧，腹膜刺激征
【影像表现】
1.假肿瘤征：液体完全充满闭袢肠曲，在周围充气肠曲的衬托下，显示为类圆形软组织包块影。
2.咖啡豆征：近端肠管内大量气体、液体进入闭袢肠曲，使闭袢肠曲不断扩大显示为椭圆型，中央有分隔带的透亮影。
3.长液平面征
4.腹水征
5.空回肠转位征
绞窄性小肠梗阻-----咖啡豆征
绞窄性肠梗阻
-----咖啡豆征
空回肠换位征
空肠主要位于右中上腹部，位置固定，肠壁增厚（↑）
麻痹性肠梗阻
大小肠普遍胀
气，未见气液
平面。
麻痹性小肠梗阻
普遍呈积气，未
见液平面。
肠梗阻CT
CT有助于肠梗阻病因诊断及性质。
常规影像表现可显示扩张，积气的肠管，并且肠腔内气液平面。
四、急腹症——肠梗阻
（一）肠梗阻的分类
1、机械性肠梗阻
（1）单纯性肠梗阻
（2）绞窄性肠梗阻
2、动力性肠梗阻
（1）麻痹性
（2）痉挛性
3、血运性肠梗阻
（1）肠管血液循环障碍
（2）肠肌运动功能失调
四、急腹症——肠梗阻
临
床
表
现
腹痛
腹胀
恶心、呕吐
肛门停止排气、排便
腹部体征
（二）临床表现
四、急腹症——肠梗阻
（三）影像学表现
单纯性小肠梗阻：小肠充气扩张，见阶梯状液平，卧位片可见空肠呈：鱼肋状或弹簧状黏膜皱襞
四、急腹症——肠梗阻
绞窄性肠梗阻：咖啡豆征 空回肠换位
四、急腹症——肠梗阻
麻痹性肠梗阻:大小肠普遍胀气，未见气液平面。
小结

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