资源简介

(共99张PPT)
第五篇 医学影像诊断
第二节 呼吸系统
知识目标:能阐述呼吸系统常见疾病影像表现；
技能目标：能根据临床资料选择正确的影像检查手段；能依据诊断知识对图片作出正确的质量评价；能对疾病作出科学的分析及诊断。
素质目标：通过本节课的学习，作为临床医学专业的学生，未来从事的工作与患者的健康和生命息息相关，系统而全面地掌握医学影像诊断知识是临床医学专业学生从事医疗卫生工作的基本条件，并能不断丰富提升自我。
三维目标
肺肿瘤分类：
原发性肿瘤:
良性肿瘤---支气管腺瘤、错构瘤
恶性肿瘤---支气管肺癌、肉瘤
转移性肿瘤：转移瘤
支气管肺癌
是肺内最常见的原发性恶性肿瘤，起源于支气管上皮、腺上皮或肺泡上皮，近年来发病率逐渐增高的趋势。
【临床表现】
肺癌早期多无症状。发展到一定阶段可出现咯血、刺激性咳嗽和胸痛等。间断性痰中带少量鲜血是肺癌的重要临床表现。部分患者可无任何临床症状而在胸部影像学检查时偶然发现。当肿瘤发生转移后，出现相应的临床症状和体征。
1、按发病部位分型：
（1）中央型：发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌，主要为鳞癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌，少数为腺癌。其生长方式有管内型、管壁型及管外型，可单独或同时存在。肿瘤生长使支气管狭窄或阻塞，可引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张等继发改变。
【病理】
（2）周围型 ：
发生于肺段以下支气管的肺癌，组织学类型以肺腺癌为多见，也见于鳞癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。直径≤3cm无转移者定义为早期肺癌。肿瘤内可形成瘢痕或坏死，坏死物经支气管排出后形成空洞者称空洞型肺癌。肺上沟瘤特指发生在肺尖部的周围型肺癌，又称为肺尖癌。
（3）弥漫型：
是指肿瘤在肺内弥漫性分布，以肺腺癌多见。其中，多发结节型为癌组织沿淋巴管蔓延，呈多发粟粒结节灶，肺炎型为癌组织沿肺泡壁蔓延，呈一叶或多叶肺炎样实变。
2.组织学分型
（1）鳞癌（45%-50%）：
发病年龄大、男性最常见、生长慢、病程长、转移晚
（2）未分化癌（40%）：发病年龄小、男性多见、生长快、恶性高、转移早
（3）腺癌（10%)：男女发病率接近、女性肺癌里腺癌居多、转移早，可局部播散
（4）细支气管肺泡癌（2-5%）：男女发病率接近、生长速度快慢悬殊
鳞癌：占肺癌40~45%，
老年男性多见，多发生于肺段及以上支气管，生长慢，转移晚，易形成空洞。
腺癌：多发生在肺的外围，男女发病相近，易发生转移。
小细胞癌：发病年龄较轻，早期即可发生转移。
大细胞癌较少见，易转移。
细支气管肺泡癌:少见，发生于肺外围，发展速度差异较大。
3.早期肺癌和进展期肺癌
早期中央型肺癌：
癌瘤局限于支气管腔内，或局限于肺段、叶支气管壁内，无淋巴结和其他脏器转移，或癌瘤向支气管外发展，病灶在2cm以下无转移者。
早期周围型肺癌：
肿块直径2cm或2cm以下，限于肺组织内无胸膜浸润和淋巴转移。
进展期肺癌:
包括中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，或有转移。
1、淋巴结转移
2、血行转移
3、胸膜转移
4、肺癌的转移
1
【影像学表现】
按部位分型：
1、中央型肺癌
2、周围型肺癌
3、弥漫型肺癌
（一）中央型肺癌
指发生于肺段或肺段以上的支气管的肺癌，主要为鳞癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌，少数为腺癌。其生长方式有管内型、管壁型及管外型，可单独或同时存在。肿瘤生长使支气管狭窄或阻塞，可引起“三阻”等继发改变。
早期：原位癌
支气管不完全阻塞
支气管完全阻塞
合并感染
晚期：肺不张＋肺门肿块
无异常
局限性肺气肿
肺不张
阻塞性肺炎
一、X线表现
（1）直接征象：小癌灶胸片可无任何异常。肿瘤增大可出现肺门区边界较清的不规则软组织肿块影，为肺癌的直接征象或瘤体与肺门淋巴结的融合影。
肺门肿块阴影
（2）间接征象
当癌灶局限于支气管内时，阻塞性肺气肿可为最早的间接征象。
支气管完全阻塞时发生肺不张，可发生在一个肺段、肺叶或一侧肺。
（2）间接征象：
①阻塞性肺炎：局限性斑片状阴影或肺叶、肺段实变阴影；
②阻塞性肺不张：体积缩小，密度增高，周围结构向病变处移位，右上叶不张时，肺叶体积缩小，水平裂上移，呈凹面向下，其与肺门肿块的下缘相连，形成反置或横置的“S”状（反S征或横S征）；
③阻塞性肺气肿：肺叶体积增大，透亮度增加，肺纹理稀疏，纵隔、横膈及叶间裂移位。
（3）转移征象：
转移到邻近的肺门淋巴结引起肺门影增大。纵隔淋巴结转移引起纵隔影增宽。左侧喉返神经受侵可出现声音嘶哑；膈神经受侵可导致横膈矛盾运动。其他转移表现为肺内结节、胸腔积液、肋骨破坏及心包积液。
二、CT表现
1、瘤体征象：支气管腔内肿块、管壁增厚，腔内结节；管腔狭窄、截断；
2、支气管阻塞性改变
3、转移表现：侵犯纵隔及纵隔淋巴结肿大。
阻塞性肺炎：肺实变/磨玻璃影；
阻塞性肺不张：肿块影突出于肺不张的外缘；
阻塞性肺气肿：肺叶范围密度减低区；
（二）周围型肺癌
指发生于肺段以下支气管肺癌，组织学类型以肺腺癌为多见，也见于鳞癌、小细胞癌、大细胞癌、及类癌。直径≤3cm无转移者定义为早期肺癌。肿瘤内可形成瘢痕或坏死、坏死物经支气管排出后形成空洞者称空洞型肺癌。肺上沟瘤特指发生在肺尖部的周围型肺癌，又称为肺尖癌。
良性肿块（肺囊肿） 恶性肿块（肺癌）
X线表现
A、形态与密度：2cm以下者多为结节状影，也可为小片状磨玻璃影。较大者多呈分叶状，密度较均匀，也可形成厚薄不均的厚壁空洞，内壁不规则。
B、边缘与邻近结构：多数癌灶边缘毛糙，少数可边缘清楚光滑。常有胸膜凹陷征，表现为肿瘤与胸膜间的线形或幕状影，肿瘤侵犯支气管引起阻塞性肺炎，表现为肿瘤周围的斑片状阴影，侵犯邻近的胸膜时出现局部胸膜增厚。
C、侵袭与转移：肺尖癌易侵犯邻近结构，常引起第1-3胸椎及肋骨破坏，转移者常表现为肺内多发结节或弥漫粟粒结节影，癌性淋巴管炎为局部的网状及小结节状影。其他类型转移可见肺门和纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜结节、心包积液及骨转移等。
右中肺野内见一肿块影，密度不均，呈分叶状
mass
周围型肺癌
左上肺周围型肺癌：巨大肿块分叶状
周围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状
cavity
二、CT表现
A、形态与密度：可呈类圆形或不规则形。其密度可为实性结节、部分实性结节和磨玻璃样结节（GGN）。GGN多见于以贴壁生长为主的肺腺癌，肿瘤细胞沿肺泡壁生长，内可见血管影，但GGN亦可为癌前病变如非典型腺瘤样（AAH）等其他良性病变；如GGN形态不规则伴“小泡征”、“空气支气管征”或薄壁囊腔时，多提示为肺腺癌可能，部分实性结节则恶性比例增高；直径5mm以下实性结节绝大多数为良性。增强扫描后实性癌灶CT值增加15-80HU，呈均匀或不均匀强化。
B、边缘与邻近结构：多数边缘较清楚，多伴有“分叶征”与“毛刺征”，靠近胸膜或叶间裂可出现胸膜凹陷征，呈线性或三角形影，结节或肿块相应部位可形成明显凹陷，靠近肺门附近者可见肿瘤周围的肺血管向病灶集中，成为血管集束征。
侵袭与转移：肺上沟瘤易引起肺尖胸膜和邻近肋骨及胸椎侵犯和破坏。肺内血行转移可形成多发结节或肿块影。侵犯淋巴道可形成癌性淋巴管炎，表现为支气管血管束增粗，可见小结节及不规则细线、网状影。淋巴结转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大。胸膜转移表现为胸膜结节和胸腔积液。
分叶征
短毛刺征
空泡征
蜂窝征
血管聚集征
胸膜凹陷征
分叶征
毛刺征、胸膜牵拉征
空洞
血管集束征
【鉴别诊断】
1、中央型肺癌与支气管肺结核：肺癌的肺门肿块及支气管狭窄范围较局限，支气管肺结核的狭窄范围较长。
2、周围型肺癌与结核球：结核球多见卫星病灶，分叶征、毛刺征少见。
鉴别 周围型肺癌 结核球
部位 肺段以下支气管 双肺上叶尖后段及下叶背段
X线表现 早期表现为肺内2cm以下结节阴影，有分叶，边缘模糊，有的可见孤立性小片状浸润型、动脉球形病灶
圆形/椭圆形病灶，其内可见环形的散在斑点状钙化
密度 一般比较均匀 高，均匀/不均匀
边缘 凹凸不平，分叶状轮廓，有毛刺、胸膜凹陷征、磨玻璃征 多数光整，少数浅分叶，边界清楚
周围 斑片状阴影 卫星病灶（临近肺野散在渗出、增殖/纤维化病灶及局部浸润）
转移表现 肺内多发结节阴影/弥漫粟粒结节阴影 肺内血型/全身血型/支气管播散在其他肺部
空洞 多为偏心厚壁空洞，内缘凹凸不平，有的形成结节，周围外缘呈分叶状。 裂隙样空洞
（三）细支气管肺泡癌
（弥漫型肺癌）
指肿瘤在肺内弥漫性分布，以肺腺癌多见。其中，多发结节型为癌组织沿淋巴管蔓延，呈多发粟粒结节灶，肺炎型为癌组织沿肺泡壁蔓延，呈一叶或多叶肺炎样实变。
【临床】
好发部位：双肺中下叶；
临床特征：咳白色泡沫痰；
【影像学表现】
X线：表现为两肺多发弥漫分布的结节或斑片状影，亦可呈两肺多发的肺段、肺叶范围的实变影。结节的大小为粟粒至3cm不等，以两肺中下部分布较多。
CT:显示两肺弥漫分布的粟粒性结节更为敏感和清晰，如出现肺段、肺叶实变影，其内可见“空气支气管征”，特点是不规则狭窄、扭曲及僵硬感，细小分支消失截断，病变内或周边还可见大小不一小气腔或蜂窝影。增强扫描在实变影中可出现血管强化影，称“血管造影征”。
（四）肺癌转移征象
1、肺门及纵膈淋巴结转移：肺门纵膈结节、肿块影。
2、胸膜转移：胸腔积液
3、肺内转移：多发粟粒结节、肿块
4、骨骼转移：侵蚀肋骨、胸椎等
5、其他转移：肝、脑、心包
胸膜病变
胸膜病变
（一）胸腔积液
1、游离性积液：少量、中量、大量；游离性积液患者，脏、壁层胸膜没有粘连，胸膜腔内的液体随体位的改变而流向胸膜腔的最低处，站立位时聚集于胸腔的下部。
2、局限性积液：包裹性积液、叶间积液、肺下积液；积液聚集在胸腔的某一部位。
1、游离性积液
X线
ct：贴近后胸壁的新月形水样密度影
胸腔积液 肺不张
局限性积液
①包裹性积液：
病理：脏、壁胸膜发生粘连
使积液局限在胸膜腔的某一部位。
表现：贴近胸壁的
丘形或半球形（半卵圆形）
密度增高影，向肺野突出。
②叶间积液：
病理：局限于水平裂和斜裂内的积液。
影像表现：
与叶间裂走行
一致的梭形
或条带状
密度增高影。
③肺下积液：液体被局限于肺底与膈肌之间。
影像表现：肺的下缘向上移位，呈圆顶状。
胸水腹水？
二、气胸、液气胸
CT平扫横断面肺窗示左侧脏层胸膜线和气液平面（↑）
左侧液气胸
a
B
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