资源简介

授课时间 第 四 周 星期 授课班级
章节名称 常见症状 第十三节 黄疸 授课学时 2学时
授课层次
教学目标 1.知识目标：掌握黄疸的主要病因、临床表现及问诊要点；熟悉黄疸的概念及伴随症状；了解黄疸的发生机制。 2.能力目标：通过学习，能对黄疸患者进行系统问诊。 3.素质目标：具备良好的医患沟通能力和人文关怀精神。
教学重点 及解决方法 黄疸的概念、主要病因、临床表现及问诊要点。 【解决办法】： 结合流程图进行讲解：在授课过程中加以突出和强调，利用形象的流程图充分展示不同类型黄疸的临床表现，让同学记忆深刻。 细致讲解，给予充分的时间保证。
教学难点及解决方法 黄疸的发病机制。 【解决办法】：利用课件结合板书、流程图等的方式讲解发病机制，把抽象的知识简单化，生动化，形象化。
教材分析 许有华、樊华主编，诊断学.十三五规划教材.北京：人民卫生出版社，2019.8 教材内容简明扼要，条理清楚，难易度符合学生接受能力，函盖助理执业医师考试内容。
教学方法 教学模式及方法： 1、理论教学：以课堂讲授为主，通过多媒体的使用，以形象直观的图片、流程图，动画、结合板书的教学模式，强调重点、讲清难点。 2、图示法、启发式：利用流程图的形式讲解黄疸的发生机制及临床表现，将抽像的知识简单化、趣味化，启发学生理解和记忆知识点，提高学习兴趣。 3.互动式教学：在该教学方法中，开头就展示出一张黄疸的图片，和学生进行互动，引出今天要学习的内容。在讲解发病机制时可以和学生互动，让其回顾病理学中机制，运用提问、归纳等方法，对学生专业知识进行提升、并加以综合利用有很大的帮助。
教 学 过 程 与 内 容 现场授课部分 第一篇 常见症状——十三、黄疸 【导课】 展示黄疸的图片，引出这节课所要讲的内容。 问题一：这两只手有什么区别？ 问题二：为什么会出现这样的症状？ 【导课的目的】：图片导课，设疑、启兴、点题、启发学生思考。 一、概念 黄疸的概念：是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 【授课要点及方法】强调胆红素浓度增高，和皮肤粘膜发黄的特征性改变。 病因与发病机制： 体内胆红素的形成来源主要为血红蛋白。 红细胞破坏→游离胆红素或非结合胆红素+白蛋白进入肝脏内质网→结合胆红素→大部分经胆管进入肠道，细菌脱氢→尿胆原→大部分氧化后形成尿胆素→可以顺血流进入肾脏排除叫尿胆素-→大部分随粪便排出叫粪胆素→小部分在肠内吸收到肝脏变为结合胆红素→随胆汁进入肠道→肝肠循环。 1.溶血性黄疸:大量红细胞破坏，形成大量的UCB，超过肝细胞的摄取、结合与排泄力，导致血中UCB浓度增高而引起的黄疸,见于先天性溶血性贫血，后天性获得性溶血性贫血(如不同血型输血后溶血)，新生儿溶血等。 2.肝细胞性黄疸:肝细胞损伤，肝脏胆红素摄取、结合、排泄下降 ，UCB升高;正常肝细胞仍能将UCB转变成CB, CB - -部分从胆道排泄，一部分经受损肝细胞返流入血。 另外，肝细胞肿胀、汇管区水肿及小胆管内胆栓形成，使胆汁排泄受阻，胆汁返流入血，血中CB升高，导致黄疸。 3.胆汁淤积性黄疸: (1)肝 内胆汁淤积:肝细胞对胆酸摄取、转运和排泄功能障碍，以致胆汁成分(胆盐和胆红素)在血液中潴留。(2)肝外胆汁淤积:胆道梗阻时，胆汁在胆管内淤积，胆管内压力增高，达到一定程度后，连接毛细胆管和胆管的Hering壶腹破裂，胆|汁进入淋巴，继而进入血循环，而致黄疸。 【授课要点及方法】复习胆红素代谢的知识，用箭头图讲授不同类型黄疸的病理生理改变特点，帮助学生理解。 临床表现 溶血性黄疸 1.临床表现 ①黄疸- -般为轻度，呈浅柠檬色; ②急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有 不同程度的贫血; ③血红蛋白尿(酱油色或茶色)，粪色加深，严重者可有 急性肾衰; ④慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。 2.实验室检查 ①血清TB增加，以UCB为主; ②由于UCB增加，CB也代偿性增加，从胆道排到肠道增 加，致尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深; ③尿中尿胆原增加，但无胆红素; ④急性溶血时尿中有血红蛋白排出，故尿隐血阳性; ⑤血常规:血红蛋白下降，网织红细胞增高，骨髓红细胞 系列增生旺盛。 (二)肝细胞性黄疸 1.临床表现 ①皮肤黏膜浅黄至深黄;②疲乏、食欲减退; ③严重者可有出血倾向。2.实验室检查 ①CB与UCB均增加;②尿中CB增加; ③尿胆原可升高; ④血液检查有不同程度的肝损害。 (三)胆汁淤积性黄疸 1.临床表现 ①皮肤暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至黄绿色;②皮肤瘙痒; ③尿色深; ④粪便颜色变浅或呈白陶土色。 2.实验室检查 ①CB明显升高; ②尿胆红素试验阳性; ③尿胆原及粪胆素减少或缺如; ④血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。 （四）先天性非溶血性黄疸 先天性非溶血性黄疸，即体质性黄疸，是一类由于遗传性缺陷致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泄障碍而引起的高胆红素血症的临床综合征，该综合征可分为两类，即非结合胆红素增高型（Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征）和结合胆红素增高型（Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征）。 【授课要点及方法】根据不同类型黄疸的病生改变，组织学生讨论各型不同黄疸的临床表现，鼓励积极发言。 四、伴随症状 （一）黄疸伴发热 ◆急性胆管炎 ◆肝脓肿 ◆钩体病 ◆败血症 ◆大叶性肺炎 （二）黄疸伴上腹剧痛 ◆胆道结石 ◆肝脓肿 ◆胆道蛔虫病 ◆夏科三联征:右上腹剧痛、寒战高热和黄疸 提示：急性化脓性胆管炎 ◆持续性右上腹钝痛：原发性肝癌等 （三）黄疸伴肝肿大 ◆病毒性肝炎 ◆原发性肝癌 （四）黄疸伴胆囊肿大 ◆胰头癌 ◆壶腹癌 ◆胆总管癌 ◆肿总管结石 （五）黄疸伴腹水 ◆重症肝炎 ◆肝硬化 ◆肝癌 【授课要点及方法】临床病例分析，讲授，注重知识的横向和纵向联系，启发式讲授、讨论、提问等多种方法并用。 五、问诊要点 五、问诊要点 1.确定是否黄疸，仔细询问有无巩膜黄染及尿色变化，注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等相区别。 2.黄疸的起病，持续时间与波动情况，起病急或缓，有无群集发病、外出旅游、药物使用史，有否长期酗酒史或肝病史。. 3.黄疸对全身状况的影响，肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关。 【授课要点及方法】总结归纳问诊的规律和要求，参考执业医师考试的要求讲授。 授课方法及时间分配 3min 3min， 24min， 30min， 20min， 10min
课 堂 小 结 ★1、黄疸的概念。 2、黄疸的病因与发病机制 ★3、黄疸的临床表现。 4、黄疸的伴随症状。 ★5、黄疸的问诊要点。
思考题 黄疸的临床表现有哪些？
参考书 1.万学红 卢雪峰.诊断学. 第9版.北京：人民卫生出版社，2018. 2.葛均波 徐永健 王辰.内科学. 第9版.北京：人民卫生出版社，2018.
预习 内容 第十四节血尿 预习需要注意的问题：血尿的病因？
教学反思 采用图片展示法，归纳方法，帮助学生更加直观的理解和记忆黄疸的知识，但黄疸的发病机制相对较难，大多数同学对病生的内空记忆较少，同学学习效果不是太好，可以尝试采用板书授课的方法讲解，在今后的教学中，注意督促学生复习和预习相关内容。
教研室意见 教研室主任签字： 年 月 日

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