资源简介

授课时间 第2周 授课专业
章节名称 第一篇 常见症状第五节 呼吸困难 授课学时 1学时
授课层次
教学目的要求 知识目标：1.能解释呼吸困难的定义；2.通过对发病机制的学习，理解不同类型呼吸困难的临床特点、呼吸困难和伴随症状与疾病的关系技能目标：以病例引导，对呼吸困难进行正确问诊，养成良好的诊断思维过程。素质目标：学会尊重患者、关爱患者，建立认真负责、救死扶伤的专业思想。
教学重点 呼吸困难的定义、呼吸困难的发病机制和临床特点【解决办法】：1.对于呼吸困难的定义，采用案例导入法结合课堂讨论法，在课堂上引导学生自己总结和归纳，以达到让学生能结合临床实际地思考与讨论的同时能够对该症状有较好的理解程度的教学目的。2.对于呼吸困难的发病机制和临床特点，以讲授法为主，充分利用PPT的优势，通过适当复习生理学中相关内容，再结合临床图片，让学生理解的同时能够区分并记忆。
教学难点 左心衰竭引起的呼吸困难【解决办法】：1.适当回顾相关生理学知识，让学生能回忆起左心衰竭呼吸困难机制。2.讲授法为主：由教师条理清楚地讲解清楚左心衰竭引起的呼吸困难特点。3.图表法：总结夜间阵发呼吸困难的发生机制，让学生方便理解记忆。
教材分析 教材内容简明扼要，涵盖助理医师考试内容，条理清楚，学生易于掌握
教学方法 教学模式及方法：1.讲授法：以课堂讲授为主，通过多媒体的使用，以形象直观的图片、图表，结合板书的教学方式，强调重点、讲清难点。2.案例法：利用临床典型案例导入课程内容，并贯穿整个课程，前后呼应，让学生对本节课所学习的内容能容产生学习兴趣的同时能掌握本节课程重点和难点。3.讨论法：以常见案例为导入点，开展课堂讨论，最终由学生给出答案。4.互动教学：课堂中适当设置一问一答，启发学生思考，增强记忆。
教学过程与内容教学过程与内容 现场授课部分第五节 呼吸困难导课：男性，68岁，自述“气难喘”1天入院。查体:急性病容，呼吸急促，端坐位，张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音，心率152次/分，未闻及杂音思考：该患者怎么了(主要症状是什么) 病因 机制 一．呼吸困难定义患者主观感到空气不足、呼吸费力客观上表现为用力呼吸、张口抬肩，重者可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌也参与呼吸运动并可伴有呼吸频率、深度和节律的异常。【授课要点】：可以让学生展开课堂讨论，并引导学生总结出呼吸困难的定义。同时用一段呼吸困难的视屏，让学生加深对该部分内容的了解。二．病 因 复习：生理学知识——人体内的气体交换1、呼吸系统疾病 (1).呼吸道阻塞(2).肺疾病(3).胸廓与胸膜疾病(4).各种原因所致呼吸功能障碍2、循环系统 各种原因导致的心力衰竭 3、中毒4、血液病5、神经精神因素 思考：上述病因中，引起呼吸困难的主要原因是什么？——呼吸系统疾病和循环系统疾病【授课要点】：利用启发式教学的方法，通过适当复习《生理学》和《解剖学》的内容启发学生思考，理解该部分讲授内容。用一个启发思考的提问——引起呼吸困难的主要原因是什么，让学生回忆该部分主要内容。 三、发生机制及临床表现 1.肺源性呼吸困难的发生机制 临床上常分为三种类型：(1)吸气性呼吸困难 多由喉、气管及支气管狭窄或梗阻引起。 主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征” ，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。(2)呼气性呼吸困难 由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致。 主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮呜音。(3)混合性呼吸困难 主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。 主要表现：吸气期及呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。2.心源性呼吸困难 左右心衰或全心衰所致。左心衰发生呼吸困难较为严重。左心衰竭呼吸困难机制:左心衰呼吸困难特点:（1）有引起左心衰竭的基础病因——如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等。 （2）劳力性呼吸困难、端坐位呼吸——活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐位呼吸(orthopnea). （3）夜间阵发性呼吸困难——夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安，用力呼吸，经数分钟或数十分钟后症状逐渐消失（4）心源性哮喘——严重左心衰竭时，出现气急、端坐呼吸、面色灰白、大汗、发绀、咯粉红色泡沫痰，两肺底部或全肺出现湿哕音和哮鸣音，心率加快，可出现奔马律。 （5）治疗——应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸发生机制： 3.中毒性呼吸困难(1)代谢性酸中毒——可导致血中酸性代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。 ①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等； ②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。(2)药物中毒某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。①有药物或化学物质中毒史；②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如潮式呼吸(cheyne—Stokes呼吸)或间停呼吸(Biots呼吸)。4.血源性呼吸困难机理——多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现——呼吸浅，心率快。临床常见——重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。大出血或休克——因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。5.神经、精神性呼吸困难(1)神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深。常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。（2）精神性呼吸困难主要表现——呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床常见于——癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。【授课要点及教学方法】：该部分为本节课的重点也是难点，应该适当复习《生理学》和《解剖学》中相关内容，以讲授法为主导，辅助图片法、图表法，课堂中可增加与学生的互动，帮助学生记住重点，理清难点。四、伴随症状（1）发作性呼吸困难伴哮鸣音——多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。 （2）呼吸困难伴发热——多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。 （3）呼吸困难伴一侧胸痛——见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。 （4）呼吸困难伴咳嗽、咳痰——见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。 （5）呼吸困难伴意识障碍——见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。【授课要点】：因为学生还未学习《内科学》相关疾病的内容，对具体疾病缺乏了解和认知，故该部分只需要建立学生对这些疾病的宏观概念，也为后续学习打下基础。四、问诊要点呼吸困难发生的诱因——包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。呼吸困难发生的快与慢——询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。呼吸困难与活动、体位的关系——如左心衰竭引起的呼吸困难。伴随症状——如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。【授课要点】：该部分需要建立学生的临床思维及对学生进行治病救人的严谨医学作风的思政教育。回顾导课病例并让学生分组讨论给出答案，并对本节课核心内容进行小结。该患者主要症状是什么 答：呼吸困难病因 答：右心衰机制平卧时回心血量增加，导致肺淤血加重，造成端坐呼吸。 授课方法及时间分配3min2min4min255min3min
课堂小结3min 1.呼吸困难的定义、2.呼吸困难的病因3.发生机制及临床表现4.伴随症状5.问诊要点
思考题 1.患者出现“三凹征”，判断属于呼吸困难中的哪一类？ 并描述“三凹征”的主要表现。 2.简述夜间阵发性呼吸困难 是由什么引起的？ 3.什么是Kussmaul呼吸？ 常见于什么疾病？ 4.呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？请用作业本完成
参考书 1.万学红 卢雪峰.诊断学. 第9版.北京：人民卫生出版社，2018.2.葛均波 徐永健 王辰.内科学. 第9版.北京：人民卫生出版社，2018.
预习内容 1.第一篇常见症状第六节咳嗽与咳痰。
教学反思 多数学生没有养成复习旧知识，预习新知识的习惯，对知识的掌握不牢固，采取课堂多提问的方法，逼学生被动为主动地学习，有一定较果。
教研室意见 教研室主任签字： 年 月 日

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