资源简介

授课时间 第1周 授课专业
章节名称 第一篇 常见症状第二节 疼痛 授课学时 2学时
授课层次
教学目的要求 知识目标：1、说出头痛、胸痛、腹痛、关节痛的病因及临床表现；2、知道各种疼痛的伴随症状和发生机制。能力目标：能正确对头痛、胸痛、腹痛、关节痛病人进行问诊，并记录。同时根据患者具体表现，判断可能的疾病。素质目标： 培养良好医学思维习惯，养成良好的医德素质。
教学重点 头痛、胸痛、腹痛、关节痛的临床表现。 【解决办法】：1.结合图片、案例进行讲解：在授课过程中加以突出和强调，利用形象图片充分展示不同的临床表现，让同学记忆深刻。2.利用列表比较，将繁琐临床表现简化，便于学生理解。
教学难点 头痛、胸痛、腹痛、关节痛的问诊。【解决办法】：1.课堂中5分钟师生之间、同学之间角色扮演模拟问诊程序。
教材分析 教材对疼痛部分的内容概括性强，简明扼要，覆盖助理执业医师考试内容。
授课对象分析 授课对象为2021级 临床医学专业学生，已经学习了《生理学》、《解剖学》等临床基础课程，已具备一定的专业基本知识和专业能力，对本课程内容有一定的分析和理解能力， 但部分学生学习自觉性和积极性较为不足，课后基本不复习，对所学知识遗忘较明显，需要用不同的教学方法和手段去点燃学生的学习积极性和激发学习兴趣，以提高课堂教学的效果和效率。
教学方法 教学模式及方法：1.讲授法：以课堂讲授为主，通过多媒体的使用，以形象直观的图片、动画，结合板书、借助教具的教学方式，强调重点、讲清难点。2.图示法、启发式：利用图片、列表归纳的形式讲解各疼痛的临床表现，将抽像的知识简单化、趣味化，启发学生理解和记忆知识点，提高学习兴趣。3.图表法：用图表的形式进归纳、对比，便于学生理解记忆。
教学过程与内容教学过程与内容 第二节 疼痛一、导课： 回顾生活中体验过的疼痛部位及感受，讨论、提问，导入课程。疼痛是临床常见的症状，通常为机体受伤害性刺激所引起。是一个主观叙述，每个病人所反映的疼痛含义可能各不相同。疼痛是一种痛苦的异常感觉，是许多疾病的先兆信号，是病人就诊的的主要原因，疼痛又是一种警戒信号，使机体采取防卫措施，避开或去除引起疼痛的因素，对机体的正常生命活动具有保护作用。疼痛可致生理功能紊乱,甚至休克。【疼痛的发病机制】按发生部位及传导途径分 【授课要点及方法】图片讲清疼痛的机制，将疼痛的类型用表格进行简明扼要的归纳一、头痛 头痛是指局限于头颅上半部（眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上）部位的疼痛。包括额、顶、颞及枕部的疼痛，可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致。【病因】（1）颅脑病变 颅内感染、颅内占位性病变、血管病变、颅脑损伤、偏头痛等。（2）颅外病变 颅骨病变、颈椎病变及其他颈部疾病、神经痛、眼耳鼻和牙疾病等所致的头痛。（3）全身性疾病 急性感染、心血管疾病、中毒、尿毒症、低血糖、肺性脑病、中暑等。（4）神经官能症 【临床表现】1、发病情况2、头痛部位3、头痛的性质与程度4、发生与持续时间加重或缓解因素【授课要点】明确头痛的范围，头痛和疾病之间的关系，讲授、举例帮助学生理解。展示图表 ，归纳总结，帮助学生理解记忆。伴随症状1、伴剧烈呕吐 颅内压增高2、伴眩晕 小脑肿瘤、椎—基底动脉供血不足3、伴发热 全身感染性疾病或颅内4、慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝6、伴视力障碍 青光眼或脑瘤7、伴脑膜刺激症 脑膜炎8、伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤9、伴神经功能紊乱 神经功能性头痛 二、胸痛 【病因】主要由胸部病变所致。胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。 2.呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。3.心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、心神经官能症等。4.食管与纵隔疾病 食管炎、食管癌、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。5.其他 膈下脓肿、肝脓肿等。【授课要点】：列举相关因素或危险因素，常见疾病【临床表现】发病年龄胸痛部位胸痛程度及性质持续时间 5、影响因素【授课要点】：展示图表、图片，结合肢体语言鼓励学生参与，语气强调重点，归纳总结，并于学生理解记忆。特别记忆心绞痛、心肌梗死的鉴别。【伴随症状】 三、腹痛你有过腹痛史吗？就诊时医师问你什么内容？最后的诊断是什么疾病？互动教学，启发式教学导入新内容腹痛由腹部或腹外器官疾病引起。腹痛按病程可分为急性和慢性，按病变性质分为功能性与器质性，其中属于外科范围的急性腹痛，临床上常称“急腹症”。【病因】 急性腹痛 包括：①腹腔脏器的急性炎症；②腹腔内脏器急性穿孔或破裂或扭转；③空腔脏器梗阻或扩张；④腹腔内急性血管病变如肠系膜动脉栓塞；⑤胸部疾病引起的牵涉痛如心肌梗死；⑥全身性疾病如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。 ( http: / / image. / i ct=503316480%26z=0%26tn=baiduimagedetail%26word=%B5%A8%C4%D2%BD%E1%CA%AF%CD%BC%C6%AC%26in=27230%26cl=2%26cm=1%26sc=0%26lm=-1%26pn=18%26rn=1%26di=9624580224%26ln=2000%26fr=ala0%26ic=0%26s=0 )2.慢性腹痛 包括：①腹腔内脏器的慢性炎症或溃疡性病变；②肿瘤性病变；③胃肠神经功能紊乱；④中毒与代谢障碍。【授课要点及方法】：用图片对照，讲授不同疾病引起的腹痛。【临床表现】 腹痛的部位常与患病脏器的体表投影相似1.腹痛部位--- 提示病变所在①肝胆病变压痛区②胃十二指肠病变压痛区③盲肠、阑尾病变压痛区【授课要点及方法】用图片展示，让学生明白脏器部位与疼痛的关系。腹痛性质和程度绞痛鉴别3、腹痛的诱发因素4、发作时间 餐后 胃溃疡、胰疾病饥饿痛 十二指肠溃疡 子宫内膜异位 腹痛与月经周期有关 卵泡破裂 在月经间期 5.年龄因素幼儿 肠套叠、蛔虫病青壮年 急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡中老年 胆囊炎、胆石症、肿瘤育龄妇女 虑卵巢囊肿扭转、宫外孕与体位的关系胃粘膜脱垂 左侧卧位可使疼痛减轻 胰体癌 仰卧位明显， 前倾位或俯卧位减轻反流性食管炎 前屈时明显，直立位减轻【授课要点】： 表格归纳和讲授，对比，讨论等教学手段，讲清难点问题。【伴随症状】 伴发热、寒战 显示有炎症存在，见于急性胆道感染等。伴黄疸 可能与肝胆胰疾病有关。伴血尿 泌尿系统疾病。伴呕吐 食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻。伴反酸、嗳气 胃、十二指肠溃疡或胃炎伴腹泻 消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。【授课要点及方法】举例，讲授、讨论等方法使学生明白伴随症状在诊断疾病中的特点及作用。【问诊要点】 腹痛的特点 起病病因、诱因、、年龄、时间、部位及范围、程度和性质、频度、加重缓解因素伴随症状 应包括多系统常见症状的询问诊疗经过 药物、剂量、疗效一般情况 精神、 饮食、睡眠、体重、二便相关病史 呼吸、心血管、消化系统病史、服药史、腹部手术史、外伤史等【简要病史】男性，45岁。腹痛3天门诊就诊。【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉展开询问患者病史及相关病史【授课要点】：根据首次症状学课程给出的问诊方法，让学生加深对皮肤粘膜出血问诊要点的熟悉。问诊方法：现病史根据主诉及相关的鉴别诊断进行询间(1)起病的缓急，诱因。 (2)主要症状的特点:根据主诉症状进行纵向询问。以疼痛为主:部位、范围、性质、程度、持续时间、影响因素。(3)伴随症状:有助于整别诊断的纵向询问，即对伴随症状的询问。2.诊疗经过(1)诊:是否做过有关检查 做了哪些检查(如.... )(2)疗:是否经过治疗 用了哪些药物( 如...） 疗效如何 3.全身情况:饮食、睡眠、大便、小便、体重如何 二、相关病史1.有无过敏史、手术史、外伤史 2.既往史:与主要症状相关的该系统疾病，过去有无类似症状或类似疾病 3.个人史:烟、酒、疫区、治游4.家族史:家族性、遗传性疾病。5.月经史、生育史(女性)。三、统一问诊技巧1.条理性强，能抓住重点。2.能够围绕病情询问。四、关节痛关节痛是关节疾病的常见症状。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。根据病程和病理变化，可分为急性关节痛和慢性关节痛。急性关节痛的病理变化以关节及其周围组织的炎性反应为主。慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。【病因】（一）外伤1、急性损伤：因外力造成关节骨质、肌肉、韧带等组织损伤，关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。2、慢性损伤：由于关节活动过度，长期负重，或急性损伤后愈合不良，使关节润滑作用消失，关节面摩擦增加，关节软骨及关节面破坏，关节周边组织损伤。（二）感染 因外伤、关节穿刺、关节附近软组织炎症、脓肿、败血症等细菌直接侵入关节内，出现感染性关节炎症。（四）变态反应和自身免疫 外来抗原与血液中的抗体形成免疫复合物，使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体。这种特异性自身免疫主要侵犯血管和全身结缔组织，出现的疾病又统称为风湿病。如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等（五）代谢性骨病 如维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病；各种原因如老年性，废用性所致的骨质疏松；嘌呤代谢障碍所致的痛风；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，糖尿病性骨病；均可出现关节疼痛。（六）骨关节肿瘤 各种良性的、恶性的、原发性、转移性的肿瘤侵犯骨关节，使关节的结构和功能受到损害，出现关节疼痛。（三）退行性关节痛 关节面长期过度摩擦,关节软骨细胞萎缩，退化变薄,软骨逐渐被吸收，软骨下组织硬化，进一步使骨与骨之间的摩擦增加，滑膜充血水肿，出现疼痛和活动受限。【临床表现】 1．外伤性关节痛 急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度劳动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。2．风湿性关节炎 发病前两周常有上呼吸道感染、扁桃体炎等链球菌感染史，关节局部表现红、肿、热、痛，呈游走性，肿胀反复发作，不留下关节僵直和畸形改变。3．类风湿性关节炎 多以一手中指指间关节首发，继则其他指间关节和腕关节出现肿胀疼痛，也可累及足趾、踝、膝和髋关节等，常为对称性，病变关节活动受限制，有僵直感，以早晨为重故称晨僵。严重的会出现关节附近肌肉萎缩、关节强直，软骨增生而出现畸形。 4.痛风性关节炎 起病急骤，数小时内关节红肿、灼热、痛似刀割。以第一跖趾关节，拇趾关节多见。由于体内嘌呤代谢障碍，引起血中尿酸增高，沉积在关节中导致关节损害，引起急性关节疼痛，故称之为痛风性关节炎。常以饮酒、劳累或高嘌呤饮食为诱发因素。5.化脓性关节炎 儿童多见，起病急，全身中毒症状明显，早期有畏寒、寒战和高热。常侵犯膝、腕关节，局部红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。关节疼痛持续，功能严重障碍，患者常不愿活动患肢，被动活动疼痛剧烈。6.结核性关节炎 儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪性物质流出。7.退行性关节炎 常见于负重较大的关节，如脊柱、膝、髋、踝等。缓慢起病，常于早晨起床时感到关节疼痛、僵硬肿胀，活动之后会轻松些，劳累和天气变化时疼痛加重，休息后可减轻。如病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。8、强直性脊柱关节炎 属脊柱关节病又称血清阴性脊柱关节病，是指以中轴、周围关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病。起病多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在10至40岁，以20至30岁为高峰。 【授课要点】：展示图片，讲述疾病的临床表现增加学生的记忆。【伴随症状】 伴发心肌炎、舞蹈病，多见于风湿热全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿性关节炎。疼痛呈游走性，局部红肿灼热见于风湿性关节炎。血尿酸升高，局部红肿灼热见于痛风。伴高热畏寒局部红肿灼热见于化脓性关节炎。伴低热，乏力盗汗，消瘦纳差见于结核性关节炎。伴有皮肤红斑、光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。伴皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜。【问诊要点】 关节痛的特点 起病急缓、诱因、疼痛部位、程度、性质、加重缓解因素。伴随症状 应包括多系统常见症状的询问诊疗经过 药物、剂量、疗效一般情况 精神、 饮食、睡眠、体重、二便相关病史 无引起关节痛的慢性病，是否长期服用镇痛、激素等药物。【简要病史】女性，19岁。关节痛11天门诊就诊。【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉展开询问患者病史及相关病史【授课要点】 ：根据首次症状学课程给出的问诊方法，让学生加深对关节痛问诊要点的熟悉。问诊方法：一、现病史根据主诉及相关的鉴别诊断进行询间(1)起病的缓急，诱因。 (2)主要症状的特点:根据主诉症状进行横向询问。关节疼痛的部位、范围、性质、程度、持续时间、影响因素。(3)伴随症状:有助于整别诊断的横向询问，即对伴随症状的询问。2.诊疗经过(1)诊:是否做过有关检查 做了哪些检查(如.... )(2)疗:是否经过治疗 用了哪些药物( 如...） 疗效如何 3.全身情况:饮食、睡眠、大便、小便、体重如何 二、相关病史1.有无过敏史、手术史、外伤史 2.既往史:与主要症状相关的该系统疾病，过去有无类似症状或类似疾病 3.个人史:烟、酒、疫区、治游4.家族史:家族性、遗传性疾病。5.月经史、生育史(女性)。三、统一问诊技巧1.条理性强，能抓住重点。2.能够围绕病情询问。 授课方法及时间分配2min 3min， 2min 5min， 15min用表格的形式总结临床表现，将复杂的文字简化，方便学生记忆讲授、归纳总结、图表展示3min 3min 15min 3min3min讲授理论联系临床 3min3min5min15min 8min 3min 4min， 以腹痛为例，进行问诊 3min 8min，讲授法，利用PPT+图片展示，加强互动，根据图片表现特点分析归纳，鼓励学生参与教学活动，把难点简单通俗化。5min讲授理论联系临床5min结合病因、临床表现讲授问诊要点案例分析、总结、布置作业
课堂小结 ★1.头痛的病因及临床表现、伴随症状及问诊要点★2.胸痛临床表现、伴随症状及问诊要点。★3.腹痛的临床表现、伴随症状、问诊要点。★4.关节痛的临床表现、伴随症状、问诊要点。
思考题 1.【简要病史】女性，45岁，反复头痛10日来诊。【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉展开询问患者病史及相关病史。2.【简要病史】女性，19岁。关节痛11天门诊就诊。【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉展开询问患者病史及相关病史3.【简要病史】男性，45岁。腹痛3天门诊就诊。【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉展开询问患者病史及相关病史请用作业本完成
参考书 1.万学红 卢雪峰.诊断学. 第9版.北京：人民卫生出版社，2018.2.葛均波 徐永健 王辰.内科学. 第9版.北京：人民卫生出版社，2018.
预习内容 1.第一篇常见症状第三节水肿。3.预习需要注意的问题：水肿的发病机制。
教学反思
教研室意见 教研室主任签字： 年 月 日
注：板书部分可用“ ”标示出来

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