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特殊儿童早期干预
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视力障碍儿童早期干预
第九章
第一节 视力障碍儿童概述
一、概念界定
视力障碍,也被称为视力残疾,是指个体由于自身的视力损伤问题,而使其正常生活受到影响。
根据世界卫生组织的定义,视力障碍是指各种原因所致的双眼视力损伤,难以从事正常人能从事的工作、学习或其他活动。世界卫生组织制定的视力残疾标准,把视力障碍分为低视力与盲两类,共六个等级。
第一节 视力障碍儿童概述
二、流行率
由于各国各地区的卫生条件、医疗设备有一定差距,对视力残疾流行率的记录存在比较大的差异。主要表现为经济和卫生条件好的教育发达国家,其视力残疾流行率较低（约1.5%—4.0%）；而经济生活水平相对落后的国家,视力残疾流行率则较高（约5.0％—7.5％)。其中，89%的视力残疾者生活在低收入国家。不同地区视力残疾流行率的差距之大,反映了各国经济水平对视力障碍人群早期干预及教育康复水平的不同影响。
第一节 视力障碍儿童概述
二、流行率
2004—2006年间,世界卫生组织联合65个国家开展了流行病学调查,收集了有关视力障碍的数据信息。结果显示:在世界范围内约有3.14亿人在存有视力损害的情况下生活。根据全球疾病研究视力损失专家组的估计数据，2020年全球有全盲患者4330万，中重度视力损伤者2.95亿，轻度视力损伤者2.98亿。另有5.1亿不能矫正的老花眼患者。
第一节 视力障碍儿童概述
二、流行率
根据2001年对全国0—6岁儿童进行的低视力和盲的抽样调查,儿童视力障碍的流行率为0.33‰,低视力流行率为0.93‰。据此推算,我国0—6岁儿童视力残疾总流行率为1.1‰,其中盲的流行率接近世界发达国家水平。
近年来,我国各省市地区也曾开展过视力残疾流行率的普查与分析。由于各地区卫生医疗、经济生活和特殊教育发展水平的差异,各地区视力残疾的流行率差异较大。何平等人的研究发现，根据2006年的第二次全国残疾人抽样调查，东部地区儿童视力残疾现患率最低，中部次之，西部最高。
第一节 视力障碍儿童概述
二、流行率
在低视力方面,焦胜敏的研究发现,视力低下率为14.10％,其中,3岁的视力低下率32.72％，4岁14.10％，5岁12.93％。视力低下率随年龄增长而明显降低,而3岁是视力发育的关键期。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
1. 认知发展滞后
在感知觉方面,法国学者海特维尔(Yvette Hatwell)的研究发现,盲童对空间关系的认知迟钝,较普通儿童有显著差异。
视力障碍儿童与同龄普通儿童相比，在动作与运动技能发展水平上存在差异，具体表现为视力障碍儿童各项动作和运动技能发展水平低于普通儿童1—24个月不等。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
1. 认知发展滞后
有研究者提出,动觉编码和表象编码能力的加强,使触觉在视障个体的认知过程中承担的作用日益加强。盲童在听觉方面的发展与触觉相似。由于视觉的缺损,触觉和听觉能力成为盲童认识世界的主要方式,这使他们比明目儿童更多地关注触觉和听觉信号。长期依赖听觉渠道获取信息,使他们能更好地用听觉进行空间定向,在纷杂的环境背景中进行选择性注意等。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
1. 认知发展滞后
在记忆方面，勒德尔(Brigitte Roder)等人认为，视力障碍儿童由于视觉缺失所造成的功能代偿，甚至是神经功能区的重组，使其有着更好的机械记忆能力、记忆容量更大。张增修等人的研究同样发现，盲生表现出较好的真实记忆和更低的错误记忆。
此外，视障儿童的听觉记忆占主要内容，并表现出超过正常儿童的听觉记忆特点。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
1. 认知发展滞后
在思维方面,由于直观经验的不足,尤其因为缺乏来自视觉通道的信息,极大地阻碍着视力障碍儿童抽象思维的发展,表现为概念形成困难,对物体抽象属性的认知能力差，但视力障碍儿童的概念可来源于其他感觉，通过代偿作用，形成对缺失感觉通道信息的概念表征。
在智力方面,视力障碍儿童的智力不一定低于同龄明目儿童,其智力发展水平与受教育年龄关系密切。此外,家庭对教育的关注程度也在很大程度上影响着视力障碍儿童的智力发展。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
2. 情绪困扰
视力障碍儿童的情绪困扰表现为情感丰富而倾向于消极,容易激动,敏感而自尊心强,有时表现出缺乏安全感,自卑而孤独,无力无助,自我封闭,有时又表现为多愁善感。视觉缺陷对生活学习需要的影响、对视力损伤的不当认识和有限的情绪调节能力,使视力障碍儿童常常出现情绪困扰。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
2. 情绪困扰
有研究者提到,刚入园的视力障碍儿童往往胆小自卑,害怕陌生环境和与人交往;有的自我封闭,出现发愣或重复刻板性动作;个别年龄稍大一些的儿童甚至有自我厌弃、悲观绝望等心理。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
3. 行为偏差
在学龄前盲童身上,有一种常见的行为表现,即盲态。它是盲童失明后因惧怕感特别严重而进行自我保护的自然反应。据调查,35％以上盲童存在不同程度的盲态。盲态会加重盲童的自卑感,并影响其小脑的正常发育和身体的健康成长。有研究指出,盲态越严重,其活动能力越差、反应越迟钝、体质越虚弱、智力越低下,早期训练可以防止盲态的产生与恶化。盲态往往难以为常人所理解,并带来一些误解,这些不接纳的信息反过来也会给视力障碍儿童带来消极体验。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
3. 行为偏差
进入学校环境中的视力障碍学生,更多地表现出下列行为问题。例如，任性、固执、不遵守课堂纪律、不听老师的话、欺负同学等。在课堂或活动中受挫后,他们可能情绪起伏大,并迁怒于他人,出现攻击行为或者破坏行为。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
4. 人际交往不良
视力障碍儿童的情绪人格、情绪和行为特征,常使明目儿童感到疑惑和不解。视力障碍儿童也总是倾向于选择有同样障碍的儿童交往,而很少接触明目儿童。在融合教育的实践与研究中,这方面的困难和挑战尤为明显。
邓晓红等人发现恐惧倾向因子能够解释12.6%的视力障碍儿童社交焦虑。
这可能是由于其不能通过视觉观察、模仿来学习微笑，又缺少目光交流、手势等技能，且由于视觉限制，视力障碍儿童跟不上明目儿童的游戏速度，所以宁愿独自玩耍。
第一节 视力障碍儿童概述
三、 临床特征
5. 学习动机失调
视力障碍儿童在进入学龄阶段之后,个体间的学习动机有较大的差异。其中部分动机过强,并为此承受着巨大的心理压力,长期处于焦虑状态,造成恶性循环;而另一些则缺乏内在动力,学习动机不明确,表现出诸如盲从、浮躁、偏科等问题,有的甚至出现厌学情绪。
学习动机的失调,不仅给视力障碍儿童的学习生活带来压力,而且会引发不良情绪。在学习动机失调的背后,还折射出了视力障碍儿童自尊和效能感的不良状态。
第一节 视力障碍儿童概述
四、 成因分析
1. 遗传因素
遗传因素指的是父母双方或一方存在显性或隐性的致盲基因通过遗传导致下一代的视觉障碍。
先天性及遗传性眼病是致视力残疾的主要原因之一,更是儿童视力障碍的第一病因。
研究显示,先天和遗传因素为盲校学生致盲致残的主要原因(占90.91％)。其中，视网膜色素变性、先天性青光眼和先天性白内障是主要病因,占先天因素的70％。可避免性盲占48.48％,其中，可预防者占9.09％,可治疗性者占39.39％。研究表明,随着经济和社会的发展,营养性和感染性致盲已较少见,而先天和遗传因素成为主要原因。
第一节 视力障碍儿童概述
四、 成因分析
1. 遗传因素
另一项研究发现,先天和遗传因素中的三大病因分别为:先天性小角膜小眼球(21.1％),先天性白内障／术后无晶状体(18.8％)和先天性眼球震颤(8.3％)。
第一节 视力障碍儿童概述
四、 成因分析
2. 妊娠期的影响
一方面，母亲在孕期的营养摄入的均衡,对胎儿视觉神经的发育有着重要的作用。其中,维生素A直接影响着视网膜视杆细胞感光及视觉传导,而锌则作用于维持正常的视力发育。因此,缺乏维生素A和锌的母亲,会造成婴幼儿的视力发展障碍。
另一方面,母亲在妊娠中的药物中毒、患病，产程中的困难都可能造成先天性眼病。如:母亲甲状腺机能低下,可能导致胎儿小眼球、眼球震颤等。此外,母亲在妊娠期头三个月中受风疹病毒感染,可能导致胎儿白内障、小眼球等。
第一节 视力障碍儿童概述
四、 成因分析
3. 新生儿期的影响
国外研究报道,儿童视力障碍发生率超过10％,而在高危儿中视力异常发生率更高达20％—30％。我国研究报道，新生儿中眼疾发生率为6.01%，其中，高危新生儿组视力异常发生率为10.51%。
新生儿时期的高危因素与脑性瘫痪视力障碍有密切关系,特别早产、低出生体重和高浓度吸氧可致视网膜病变,临床上可造成视网膜变性、脱离,并继发白内障、青光眼、斜视、弱视,严重者可致盲。
第一节 视力障碍儿童概述
四、 成因分析
3. 新生儿期的影响
其中，视网膜病与氧疗有密切关系,导致脑瘫患儿发生斜视、弱视等视力损害;早产或低出生体重儿,则会引起视网膜异常血管化(包括视网膜和玻璃体)、细胞成熟异常分化等问题,进而造成视力损伤。另有调查指出,剖宫产儿童视力的功能异常发生率高于顺产儿童。
此外,小儿多发性硬化也是儿童视力障碍的多发诱因之一。小儿多发性硬化是一种中枢神经系统广泛的脱髓鞘性疾病，会引发发作性视神经、脑和脊髓的功能障碍,且病程会出现多次复发与缓解反复交替。其中,视力障碍是小儿多发性硬化常常伴随的功能异常。
第一节 视力障碍儿童概述
四、 成因分析
4. 后天因素
后天因素包括用眼习惯、生活环境等多方面因素。不良的用眼卫生习惯、过度用眼、不当的用眼姿势、营养不均衡、感染性因素等,都有可能造成视力发育不良,严重时造成视力损伤,构成视力障碍。例如,对于不喜欢食用蔬菜的儿童,长期的偏食可能造成体内铬元素、血、钙、维生素不足,进而诱发眼睛发育不良。喜欢户外活动的儿童,由于能够更多地接触有利于视力发展的自然光,对不成熟的视力发育有利。
第一节 视力障碍儿童概述
四、 成因分析
4. 后天因素
值得注意的是,现在有越来越多的儿童存在营养过剩或甜食摄入过多引起的过度肥胖。而过多地摄入甜食,会消耗大量的碱性物质,使血液渗透压降低,导致晶状体和眼房水的渗透压改变,造成视力下降。过量的高糖成分在体内要消耗大量的维生素B1和造成血糖浓度升高,这些变化会造成体内铬元素的缺乏,引起屈光度的改变,进而出现视力发育不良。
第二节 视力障碍儿童评估
一、 诊断标准
1. 初步筛查
表9-3 幼儿视力的初步筛查
儿童年龄 正常视力水平
初生婴儿 2—3米以内物体的轮廓
1个月 能做双眼追随一个光源的同向运动,但持续时间短(数秒钟)
2—3个月 开始出现注视,双眼能追随人的活动,视力相当于0.01—0.02
3个月以后 出现防御反射
4—5个月 婴儿视力为0.02—0.05,能看自己的手,试图用手接触物体
5—6个月 婴儿视力为0.04—0.08
7—8个月 已有固视,能长时间看一个方向
1周岁 能识别眼、耳、鼻等器官;视力可达0.15—0.25
2—3岁 视力达到0.5—0.6
3—4岁 视力达0.7—0.8
4—5岁 视力达0.8—1.0
5—6岁 正常视力接近1.0(1.0视力是标准正常视力)
第二节 视力障碍儿童评估
一、 诊断标准
2. 视力障碍诊断标准
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
视力评估要考虑年龄和发育阶段，对于3岁以上的幼儿，因其已具备一定语言表达、肢体表达能力，智力和识别力也发育到一定程度，可进行主观视力检查，如采用目前我国通用的国际标准视力表检查视力。而对于3岁以下的婴幼儿，多不具备完整的语言表达或肢体表达能力，智力及识别力发育水平较低，因此，3岁以下的婴幼儿若因发育迟缓，伴神经系统疾病，需借助客观方法进行视力检查。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
1. 视力检查
(1) 瞬目反射法
瞬目反射法,即遮盖法,适用于针对初生婴儿(0—12个月)的视力检查。该方法使用手电筒照射或用玩具逗引婴儿。先检查右眼,再检查左眼,另一只眼用遮眼板轻轻遮盖。
采用此法时,如果婴幼儿反应正常,即有瞬目反射,或能注视、追随测试目标,则属非盲;如眼睛不能注视、追随目标,或同时有眼部外观异常,则定为盲。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
1. 视力检查
(2) 滚球试验法
滚球试验法适用于针对1—2岁(2岁以下)幼儿的视力检查。检查工具为直径约4.5cm的白色乒乓球和直径分别为1.9cm、0.95cm、0.32cm的3个白色小球。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(3) 彩珠试验法
彩珠试验法适用于针对1—2岁幼儿的视力检查。
检查时,在母亲的手中放上直径为1mm的彩色小珠子,距离幼儿30cm左右,用遮眼板分别轻轻遮盖小儿一只眼,如幼儿能从母亲手中取出小珠子,则估计其视力在0.3以上,视为正常。
当幼儿看不到1mm的珠子时,换用3mm小珠子。如幼儿能取出3mm小珠,则估计其视力在0.2以上,视为正常。
但需注意,彩珠试验法属于筛查测试。只能帮助测试者判断幼儿有无视力残疾,但无法对其残障程度进行分级。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(4) PL检查法
PL是优先注视法(Preferential Lookin)的简称,根据心理学原理,参照有关国际标准设计而成。利用各种不同宽度的黑白条栅作为刺激源,呈现在婴幼儿面前,引起其注意。根据受测者的反应或辨认,可以测得视力,一定宽度的条栅可以换算成一定的视力值表,根据设计的换算公式进行计算。
tan视角=条纹宽度眼与视标的距离
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(4) PL检查法
① 强迫选择优先注视法。
改进后的方法称为强迫选择优先注视法(Forced Preferential Looking,简称FPL)。该法适用于2.5岁以下儿童,在测试时,检查距离为1米。儿童戴眼罩,分别检查双眼。检查在明室内进行,检测前要注意保证光栅的照明。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(4) PL检查法
② 主动选择观看法。
与强迫优先选择观测法相对的,即主动选择观看法(Operant Preferential Looking,简称OPL)。
主动选择观看法中,在屏幕的左右边各有一个电动动物玩具。在正式测验前,需要对婴儿进行一定的训练。空屏幕和投有光栅的屏幕会随机变换位置,每当婴儿注意到光栅屏幕时,光栅一侧的电动玩具便会开动2—5秒,以引起婴儿的注意。这种强化训练需要重复4—20次不等,直到检查者认为婴儿已经习得光栅和电动玩具的关系,则接受正式检查。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(5) 视觉诱发电位(Visual Evoked Potential,简称VEP)
由视觉内容刺激下产生的信号,经视网膜和视觉通路传入,在儿童枕区头皮记录到的皮层反应电位。视觉诱发电位有多种类型:按刺激频率的不同,分为瞬现刺激(<2Hz)和稳态刺激视觉诱发电位;按刺激显示方式的不同,分为图形翻转(Pattern Reversal)和图形移位(Pattern Shift)视觉诱发电位;按刺激内容的不同,视觉诱发电位可被分为棋盘格、其他几何图形或闪光刺激三种;目前在临床上常用的是瞬现图形翻转视觉诱发电位(Pattern Reversal Visual Evoked Potential,简称PVEP)和瞬现闪光刺激视觉诱发电位(Flash Visual Evoked Potential,简称FVEP)。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(5) 视觉诱发电位(Visual Evoked Potential,简称VEP)
在测试效力方面,眼部视力受损的儿童不能完成用瞬现图形翻转视觉诱发电位检查。由于瞬现图形翻转视觉诱发电位等的测试时间较长，受测者易疲劳，为了快速检测视力水平，有研究者通过一组快速翻转的正弦光栅连续刺激视网膜，在枕叶皮质记录到了一系列的电反应信号的扫描视觉诱发电位（Sweep Visual Evoked Potential，简称SVEP）。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(6) 实物匹配法
针对2—4岁儿童的视力检查,可以采用实物匹配的方法。
① 袖珍玩具匹配法。
根据幼儿的心理行为特点,针对2岁儿童的视力检查。在远视力检查中可采用袖珍玩具识别法;近视力检查可采用直观食物识别法,例如用糖粒或药粒。
袖珍玩具匹配法的玩具包括:一定尺寸的小汽车、小刀、小叉、小飞机等。要求儿童看距离自己3米远处主试手中的玩具，然后从面前桌上的玩具中挑选相同的与之匹配。近视力用直观药粒法测试,让儿童用手去捕捉30厘米处的微小糖粒和药粒。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(6) 实物匹配法
② 字母匹配法。
字母匹配法大约需要3—5分钟时间,由两位检查者主持。一位检查者与儿童并排同坐在一处,另一位检查者手持字母活页本于3米之外,逐一地呈现字母活页本,让儿童一一取出卡片中相同的字母。字母活页本的高度应与儿童的双眼水平一致。先遮盖左眼,检查右眼,再互换。检查者负责记录儿童不能准确匹配的字母。字母匹配视力检查结果的评定结果分3类。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(6) 实物匹配法
② 字母匹配法。
异常:即如果受测儿童任意一眼不能匹配字母活页本中标记T4、V4或更大的字母,则判定为异常,需尽快转介至专业眼科,作进一步检查。
可疑:即如果儿童任意一眼不能匹配字母活页本中的最小字母H3和O3时,则判定该眼视力可疑,需要在3个月后进行复查。复查结果异常,则需转介。
正常:即如果儿童任意一眼能匹配字母活页本中的所有字母或最小一个字母,则判定儿童该眼视力正常。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
(6) 实物匹配法
② 字母匹配法。
此外,斜视儿童无论字母匹配成绩如何,都须转介至眼科检查。
字母匹配法常用于针对3—4岁儿童的视力检查。在远视力检查中,儿童用面前的字母与3米远处主试呈现的相同字母进行匹配。在近视力检查中,让儿童用单个字母与30厘米处的近视力字母表上的字母匹配。
有研究者报告,在4岁以下儿童中,采用玩具匹配法和字母匹配法,取得了比较理想的效度。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
（7） 儿童图形视力表检查法
针对2—4岁幼儿的认知发展特点,国内外学者开发了多种图形视力表。图形视力表由幼儿熟悉的图形构成,通过让幼儿辨认他们熟悉的图形,来了解幼儿视力的发育情况。国外常采用的图形视力表有Teller视力表、HOTV视力表和LEASCREENER图形视力表等,其中LEASCREENER图形视力表可作幼儿视力筛查之用。
儿童如能看清表内第10行者为视力正常,用1.0表示。在5米处若不能看清表内第1行图形,则缩短距离直至看清为止。如在1米处能看清表内第1行图形,则记为0.02;在2米处能看清表内第1行图表,则记为0.04,以此类推。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
（7） 儿童图形视力表检查法
在我国第二次残疾人抽样调查的视力检查中,对0—6岁儿童的检查方法是先填写0—6岁儿童健康检查表,筛查阳性者按疑似残疾人进行临床诊断。检查工具包括：彩色玩具、白球—黑布、彩色小珠子和儿童图形视力表。对7岁以上儿童的检查,采用标准对数视力表和视野卡片。共用的工具包括:手电筒、遮眼板、点字棒、针孔镜、排镜、手持裂隙灯和直接眼底镜。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
2. 视野检查
(1) 对照法
儿童与检查者对坐,彼此相距1米,两眼分别检查。检查右眼时,儿童遮盖左眼,检查者闭合右眼,同时让儿童注视检查者的左眼,然后检查者伸出手指或视标于检查者与儿童中间,从上下左右不同方向由外向内移动,直到检查者自己看见手指或视标时即询问儿童是否也已看见,并嘱咐儿童当他看见视标时,请立即报告，以此来估计儿童的视野。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
2. 视野检查
(2) 视野卡法
用白色硬纸板卡,标出10度视野范围,儿童与卡片相距1米,要求儿童遮盖一眼,注视10度视野卡中央注视点,询问儿童是否能看到10度的视野范围。若不能看见则属于盲(指双眼),若能看到则不属于视力残疾。
在全国残疾人抽样调查中,采用视野卡法。调查中仅对7岁以上人群中视力在非视力残疾范围、其视野可疑小于10度者进行视野检查。应用视野卡片时,双眼分别进行。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
3. 功能视力评估
功能视力评估（Functional Vision Assessment）是对视力障碍者的视觉生理功能和在各种情境中的功能性视力表现情况进行测量和评价，是一种对能在实际环境中利用剩余视力功能的非正式评估。具体是指:在不同的任务条件下,通过系统的观察评估来了解视力障碍婴幼儿在家庭和非家庭的环境中利用残余视力的能力。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
3. 功能视力评估
它建立在儿童临床检查的基础上,描述的是视力障碍儿童在不同任务动机、警觉水平和对比条件下的视觉反应,重点关注视力障碍儿童在利用残余视觉方面的优势学习领域。具体内容包括:收集背景信息,涵盖儿童的发育史、医疗史;筛查视敏度,以确认是否需要进一步的诊断;评价眼动特征;评价视野范围;评价颜色知觉及周围环境等。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
3. 功能视力评估
功能视力评估不同于常规的视力表测验,该法尝试评估儿童在什么光线下、何种背景中、距离几米处能够看清直径多少厘米的什么颜色的小球。功能视力评估的理论假设:视力残疾儿童的功能视力状况受一系列复杂因素的制约,其中很重要的因素是用眼动机。研究者芭拉哥(Natalie Barraga)在20世纪60年代通过实验证明,视力障碍儿童使用剩余视力的能力会随着儿童用眼动机的提高而提高,并受到视力障碍儿童自身经验的影响。
第二节 视力障碍儿童评估
二、 评估方法
3. 功能视力评估
兰斯切利(Dan Reschly)曾说过：“只有当一个评价的结果能够有助于设计与实施有效的干预方案时,它才是一个好的评价方案。”支持对视力障碍儿童进行功能视力评估的研究者认为,功能性视力评估是相对于功能视力这个概念提出的。每个儿童都有两种水平的视力:一种是生理视力,即通过对视敏度和视野的测量以及对特殊眼病、外伤、遗传或产前因素影响的评估而得知的;另一种是功能视力,是指在周围环境中能利用的残余能力的程度。而常规的视力表检查只能反映具体的视力情况,不能反映儿童如何使用视力、需要什么辅助。
第二节 视力障碍儿童评估
三、 注意事项
1. 注重评估环境和条件的一致性
视力和视野的评估,需要注重环境因素。评估地点应设在明亮处,要有良好的照明,同时要注意背阴,避免阳光直射或阴影。此外,功能视力评估需要由经过培训的专业人员开展,以保证评估的准确性和记录的有效性。
第二节 视力障碍儿童评估
三、 注意事项
2. 注意受测儿童的年龄和诊断标准的变化
有研究者提出,国内各类研究中对视力障碍流行率报告的差异较大,其主要原因为多数调查者直接采用国内现行诊断标准,而很少考虑年龄因素。此外,一些研究者对诊断标准的不一致修改,在一定程度上也导致了国内流行率报告的不一致。因此,在对儿童的视力评估中,需要注意儿童视力发展的一般规律,并将主观评估和客观检查相结合。
第二节 视力障碍儿童评估
三、 注意事项
3. 注意做好低年龄儿童的视力检查工作
在对低龄儿童的视力检查中,要求检查者熟悉如何与儿童一起工作。例如,帮助儿童缓解在陌生环境中的焦虑。儿童焦虑和不安的情绪,可能会影响儿童在检查中的表现,导致检查结果的失效或误差。
4. 及时转介
对眼部疾病引起的视力障碍人员,要转介到专业机构,如医院的眼科,进行全面而系统的诊断和矫治。
第三节 视力障碍儿童早期干预内容和方法
一、 基本能力训练
1. 触觉训练——辨别物体
辨物训练关注视力障碍儿童的触觉能力,一般针对低龄盲童。在训练中,教师(或家长)借由视力障碍儿童熟悉的物件作为载体,例如毛巾、牙刷等,让儿童通过触摸来感受物体的形状、大小、质地。在儿童触摸的同时,补充讲述这些物件的用途、性质和使用方法。
例如，教师用手引导视力障碍儿童触摸玻璃杯“你来摸摸它”，并引导说:“这是一个玻璃杯。玻璃可以做玻璃杯,也可以做房间里的窗户。玻璃是透明的,也就是说如果你隔着玻璃窗站,其他小朋友可以看到你。而如果你隔着木头门,小朋友就看不到你。你来摸摸它,它摸起来有一点冰凉。”
第三节 视力障碍儿童早期干预内容和方法
一、 基本能力训练
1. 触觉训练——辨别物体
干预人员可以在保证安全的情况下,采用生动形象的方式,揭示事物的特点。对视力障碍儿童而言,体验学习是促进感知和理解的重要方法。因此,在辨物训练中,要注意引导视力障碍儿童,通过触觉来捕捉和区别物体的特点。可以采用类比、拟人或现场试验的方法,帮助儿童理解。
第三节 视力障碍儿童早期干预内容和方法
一、 基本能力训练
1. 触觉训练——辨别物体
例如以下实例。
使用类比:“每个人都有特点。比如你喜欢吃糖,你的同桌小芳喜欢吃冰激凌。每个物体也有自己的特点。你手里摸着这个玻璃杯的时候,有什么感觉 ”
解释事物的属性:“玻璃杯害怕摔倒,你摔倒的时候会觉得痛,有的时候会流血。玻璃杯摔倒就不能用了,因为它会变成很多小碎片。”
在触觉辨物的训练中,还可以补充一些必要的生活常识。这要求干预人员清楚视力障碍儿童的知识经验,在他们的经验和理解基础上,引导儿童体验和了解新的事物。
第三节 视力障碍儿童早期干预内容和方法
一、 基本能力训练
2. 听觉训练——辨别声音
对视力障碍儿童而言,听觉的补偿功能可以帮助他们理解空间,并且进一步理解事物的性质。
以“玻璃杯学习”为例,训练者可以采用多媒体材料,在学习中让视力障碍儿童聆听玻璃破碎的声音，使其从感性的角度体验“碎”的含义；并可以分别在较远和较近处听到玻璃破碎的声音,感受通过听觉来分辨距离。
辨音训练是视力障碍儿童认识事物“声音特征”的方式,同时也可以起到自我保护的作用。如在通过“听觉”和“触觉”感受玻璃“破碎”的含义后,便可以让儿童理解如果拿着玻璃杯,就需要避免碰撞，而当听到玻璃在近处破碎的声音时,最好的办法就是原地求助,以避免碎片对身体的伤害。
第三节 视力障碍儿童早期干预内容和方法
一、 基本能力训练
3. 精细动作训练
一些视力障碍儿童由于缺乏早期手部运动,会造成精细动作发展迟滞或手眼不协调,并对今后的生活和学习造成一定困扰。因此，可以采用适合儿童年龄特征的活动,有针对性地练习手部机能。例如:针对低年龄视力障碍儿童,可以做解纽扣、抽牙签、穿珠子、拍手游戏等游戏。
粗大动作能力是精细动作能力的基础,因此需要对儿童出现精细动作迟滞的原因进行分析。对缺乏粗大动作的视力障碍儿童,可以先从粗大动作的训练开始,再强调精细动作的练习。
第三节 视力障碍儿童早期干预内容和方法
二、 定向行走能力训练
定向是指视力障碍儿童运用各种感官(包括视觉)对于周围环境之间相互关系的认识,知道其所在的位置,能感知周围重要的事物。而行走,是视力障碍儿童运用各种感官(包括视觉)有效地从一处移动到另一处的能力。
定向行走能力对于视力障碍儿童的身体发育及社会适应有重要的意义。有研究表明,盲态会加重儿童的自卑感，影响小脑正常发育。盲态的加重,还会使儿童反应迟钝、体质虚弱，甚至影响其智力发展。
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二、 定向行走能力训练
1. 定向行走能力训练的内容
对视力障碍儿童而言,在正式开始定向行走能力训练之前,已经有一定的感性经验，并在自己尝试中形成了一些技巧和环境知觉。但当进入新的环境时,如入学或是搬家,就需要与定向行走专家配合,以便更快地适应环境。
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二、 定向行走能力训练
1. 定向行走能力训练的内容
(1) 自体认识与定向感的建立
自体认识是帮助儿童认识自己的身体和对应的方位。主要包含:①学会分辨自身方位,包括垂直方位(上或下)、水平方位(前或后)和复合方位(左前或右后);②学会分辨自身与他人(或物体)的方位,包括面向、背向和同向;③学会分辨物体之间的方位。
(2) 学习对外界线索的利用
对外界线索的利用是视力障碍儿童获得方向感的重要方法。例如，利用风向、太阳方向、车鸣声、花香等一切可察觉的信息,帮助儿童判断自己所处的位置。在对低龄视力障碍儿童的训练中,采用游戏和多种媒介,可以提高儿童的兴趣和训练效果。
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二、 定向行走能力训练
1. 定向行走能力训练的内容
(3) 行走前的准备
在开始练习行走前,需要关注视力障碍儿童的心理变化，排除因行动不方便造成的羞怯和自卑感。有研究指出,视力障碍儿童由于在家庭环境中得到了更多的关注,习惯依赖他人，这使得视力障碍儿童可能在训练中,常因为受挫而出现情绪的波动。在定向行走能力训练的过程中,对儿童情绪的关注和调节有助于儿童享受正面的体验,更好地面对出现的挫折。
(4) 基本行走训练
针对视力障碍儿童常出现的盲态或同手同脚等不良动作,需要进行行走姿势的训练。从基本站姿的训练,到分解动作的小步子练习,训练中可以将基本要素与游戏活动相结合,寓教于乐。
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二、 定向行走能力训练
1. 定向行走能力训练的内容
(5) 随行技巧训练
随行技巧是指视力障碍儿童与明目人一起行走的技巧。在训练中,一方面可以采用模拟的形式,帮助视力障碍儿童理解同行者的肢体语言。另一方面,也让视力障碍儿童明白在不同的情境下,自己需要从同伴那里得到怎样的言语指导或肢体信号,才能感到有安全感,才能更好地“觉知”自己所处的空间。这样，当视力障碍儿童与没有经过导盲训练的明目同伴同行时,可以更主动地提示对方为自己提供所需的信息。
(6) 自主行走训练
自主行走训练需要更多的时间和练习。在自主行走中,视力障碍儿童首先需要学会如何自我保护。
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二、 定向行走能力训练
2. 针对具体环境的学习
在完成了上述的训练后,可以为视力障碍儿童设计依托具体场景的行走训练。例如当盲生入校时,可以由专项教师根据学校的具体环境,分区域带领儿童熟悉和认识校园。
因此,在定向行走能力的训练中,需要干预人员关注儿童的需要,并给出足够的反馈。对不同年龄段的视力障碍者，训练的内容也不同。对婴幼儿的训练侧重促进感觉和运动功能的发育；对学龄前儿童的训练涉及使用盲杖的基本知识，以及确定行进路径、在环境中找到物体等技能。
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二、 定向行走能力训练
2. 针对具体环境的学习
在实际的定向行走能力训练中,对全盲儿童和低视力儿童的训练有所不同。对低视力儿童的定向行走能力训练还包括导盲知识的学习和训练。鼓励低视力儿童在学校中,帮助和引导全盲儿童的活动。
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二、 定向行走能力训练
3. 定向行走能力训练的注意事项
在定向行走能力训练中,需要注意以下几点。
(1) 家庭的参与
基本定向行走能力的训练和实景练习,只是视力障碍儿童定向能力行走学习的开始。在视力障碍儿童的生活中,对周围环境的了解有赖于家庭的关注和参与。因此,需要家庭成员参与定向行走能力训练,以便在更多的生活场景中拓宽视力障碍儿童对环境的认识。
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二、 定向行走能力训练
3. 定向行走能力训练的注意事项
(2) 充分关注儿童的差异性
视力障碍儿童的个体差异大,因此需要教师针对儿童的特点制定有针对性的训练计划。
(3) 对训练效果的阶段评估
定向行走能力的获得并非轻而易举的。例如手杖的使用,往往要经历一段适应和练习时间。因此在训练中应加入阶段性的评估,掌握儿童在定向和行走中的进步与问题,并及时调整训练计划。
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三、 针对残余视力的训练
1. 视功能训练法
有研究指出,有近90％的视力障碍儿童具有一定程度的残余视力。对于有残余视力的儿童,如何充分发挥残余视力,使其更好地融入社会生活,是干预和训练的主要议题。基于此,针对低视力儿童、残余视力儿童和有微弱光感的儿童提出了视功能训练。
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三、 针对残余视力的训练
1. 视功能训练法
视功能训练的基本内容包括：固定注视训练、视觉定位、视觉跟踪、视觉追踪、视觉搜索和视觉记忆等。这些训练可帮助有残余视力的儿童,最大程度地学习如何使用残余视力。
在视功能训练中,应当注重儿童的心理发展特征。例如有研究提出,在视功能训练中利用视力残疾儿童的“探究反射”,改变儿童“看”的质量、增强他们“看”的意识,从被动接受外界视觉刺激到主动探求刺激。
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三、 针对残余视力的训练
2. 遮盖法
①单眼严格遮盖法:该方法适用于屈光参差性弱视和斜视性弱视儿童。用黑布眼罩严密遮盖视力较好的眼,强化弱视眼的视觉能力,逐渐消除优势眼对弱视眼的抑制。需要注意的是,在遮盖疗程中,应当注意评估弱视眼视力的变化情况。一般每半个月复查一次。此外,还应防止发生因遮盖而引起的视力减退。
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三、 针对残余视力的训练
2. 遮盖法
②双眼交替遮盖法:适用于屈光不正性弱视和单眼斜视性弱视。若弱视双眼视力没有明显差异,则可实行交替遮盖；若双眼视力有差异,可根据具体情况采用4∶1的方法,即遮盖视力较好的眼4天,然后改遮盖视力较差的眼1天。③半遮盖法:该方法适用于弱视眼视力较好,或视力已恢复到0.6以上的儿童。半遮盖法使用半透明的塑料薄膜遮盖优势眼。④短小遮盖法:适用于已恢复正常但仍低于正常视力水平的弱视儿童,其目的是巩固前期遮盖取得的疗效。根据儿童的视力恢复情况,可以灵活安排遮盖的时间,例如当儿童看书时使用,但在户外运动或听课时无需使用。
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四、 生活技能训练
1. 生活技能训练的内容
根据视力障碍儿童的发展阶段,生活技能训练所涉及的内容会不断地丰富和多样化。最基本的训练包括:穿衣、吃饭、洗漱、用餐、个人卫生和家庭居住。进入学龄阶段后，还包括礼貌礼仪、问候语等。
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四、 生活技能训练
2. 生活技能训练的形式
包括:真实场景训练、模拟情景练习、操作和实践课、校外体验、训练游戏、强化训练和课堂讲授等。
真实场景有利于儿童了解和熟悉真实环境;模拟情景可以给儿童练习的机会,并在练习中强化需要注意的问题,例如注意自我保护;操作和实践课侧重儿童的动手能力,让儿童从动手中学习,从体验中获得;校外体验侧重拓宽儿童的生活技能,促进家长的关注和参与,让视力障碍儿童在更多样化的环境中“学习”生活的不同面。
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四、 生活技能训练
3. 注意事项
① 对生活技能的训练从小抓起。
② 在培养基本生活技能的基础上,提倡多元化的生活技能训练课。
③ 关注视力障碍儿童不同年龄阶段的主要生活事件,有重点地进行教学和训练。
④ 鼓励家长参与,并采用多元化的评价标准。

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