资源简介

(共103张PPT)
外科护理
项目一 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理
任务一 体液的正常代谢
教学目标
1.知识目标：掌握体液的组成、浓度与分布；掌握钠、钾离子生理功能与代谢规律；熟悉酸碱平衡的调节机制。
2.能力目标：能阐述体液平衡的观察指标。
3.素养目标：培养严谨、细致的工作态度。
体液组成及分布
体液
占体重的60%
细胞外液
占20%
血浆
占5%
组织间液
占15%
人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性体液量约占体重的60％，女性占体重的55％，婴幼儿可高达70％～80％。
细胞内液
占40%
主要成分：
水、电解质
渗透压：
细胞内、外液相等 290～310mmol/L
体液平衡及调节
一
水平衡
动态平衡
体液平衡及调节
二
电解质平衡
细胞外液和细胞内液离子分布
阳离子 阴离子
细胞外液 Na+ Cl-、HCO3-及蛋白质
细胞内液 K+，Mg2+ HPO42-,和蛋白质
肾脏对钾平衡的排出特点是：多吃多排、少吃少排、不吃也排
体液平衡及调节
三
酸碱平衡
分母的调节：通过肺
Na+-H+
HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出
尿的酸化，排H+
知识窗
KNOWLEDGE WINDOW
水通道蛋白的发现
1988年，皮特 阿格雷等人在分离红细胞膜上的Rh多肽时，发现了一个28kD的疏水性跨膜蛋白，称为形成通道的整合膜蛋白28。1991年他完成了其eDNA克隆。之后在系列研究中，进一步确定其功能，将其构于蛋白磷脂体内，通过活化能及渗透系数的测定、抑制剂敏感性等研究，证实其为水通道蛋白。从此确定了细胞膜上存在转运水的特异性通道蛋白，并称CHIP28为Aquaporinl。2003年，皮特 阿格雷荣获诺贝尔化学奖。
项目一 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理
任务二 水和钠代谢紊乱病人的护理
教学目标
1.知识目标：掌握水和钠代谢紊乱的护理评估及护理措施；熟悉水和钠代谢紊乱护理诊断及合作性问题；了解水和钠代谢紊乱的病因及病理生理。
2.能力目标：能根据病因与表现，初步判断缺水性质与程度；能根据缺水性质与程度列出三天的补液计划。
3.素养目标：培养临床评判性思维能力；培养对病患的同情心；培养细致严谨的工作态度。
情景导入
李某，男，68岁，2年前出现头痛、视野受损伴有多尿，诊断为中枢性尿崩症，头颅MRI显示：疑似生殖细胞瘤，经手术治疗后尿崩症改善，尿量逐渐正常，未给予激素治疗。近一月出现纳差、乏力不适，伴体重减轻4kg，收住入院。病人烦躁不安，诉口渴，皮肤弹性差、唇干舌燥、眼窝凹陷,每日尿量400～500ml，T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/76mmHg,。查血电解质示：血清钠160mmol/L，血清钾4.0mmol/L。
1.李某可能发生了哪种缺水？其缺水程度如何？
2.李某的治疗要点是什么？
3.李某的主要护理措施是什么？
CONTENT
目录
护理评估
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
护理评估
一
健康史
评估病人年龄、体重、生活习惯、原发疾病及既往史，分析其缺钠和/或缺水的原因、程度以及处理是否合理。同时需评估病人的胃肠道功能、心肺功能等，分析可能的治疗途径与方法。判断缺水类型：高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水。
护理评估
二
身体状况
（1）高渗性缺水：通常口渴明显，血清钠浓度＞150mmol/L。根据缺水的程度，可分为轻度缺水、中度缺水及重度缺水。
缺水程度 失水量（占体重%） 临床表现
轻度 2～4 口渴、尿少
中度 4～6 明显口渴，尿更少、尿比重高，出现唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷等缺水症
重度 ＞6 极度口渴，出现躁狂、幻觉、抽搐、昏迷等脑功能障碍的症状
护理评估
二
身体状况
（2）低渗性缺水：无口渴，早期尿量不减少，血清钠浓度＜130mmol/L。据其缺钠程度，可分为轻度缺钠、中度缺钠、重度缺钠。
缺钠程度 血清钠 mmol/L 失NaCl量 g/kg 临床表现
轻度 130～135 0.5 疲乏、头晕，尿量增多
中度 120～130 0.5～0.75 除上述临床表现外，病人还出现恶心、呕吐、脉搏细速、视力模糊、血压不稳定或血压下降、脉压变小、浅静脉瘪陷，尿量减少
重度 ＜120 0.75～1.25 病人常发生休克，出现神志不清、意识模糊、惊厥或昏迷、四肢发凉、痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失。
护理评估
二
身体状况
（3）等渗性缺水：主要表现为尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等，通常出现口渴。若短期内体液丧失达体重的5%以上，可出现脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等血容量不足征象，若体液继续丧失，则出现休克症状，伴代谢性酸中毒。
护理评估
三
心理-社会状况
评估病人及家属对疾病及伴随症状的认识程度、心理反应与承受能力。
护理评估
四
辅助检查
不同类型的体液失衡，其血液、尿液的辅助检查结果不同。等渗性缺水实验室检查可发现血液浓缩现象，血清Na+、Cl-无明显降低，尿比重增高。低渗性缺水实验室检查血液也出现浓缩现象，尿比重在1.010以下，尿中Na+和Cl-明显减少。高渗性缺水实验室检查血液也出现轻度浓缩，尿比重高，血Na+浓150mmol/L以上。
护理评估
五
治疗要点
积极治疗原发病，尽早去除病因，防止液体继续丢失，补充已丧失的液体。不同类型治疗手段不同。
高渗性缺水
低渗性缺水
等渗性缺水
护理诊断
1.体液不足 与水分摄入不足或丢失过多有关。
2.焦虑 与发病急、担心预后有关。
3.有受伤的风险 与意识障碍、低血压有关。
4.潜在并发症：低血容量性休克、脑水肿、肺水肿等。
护理目标
病人恢复正常体液容量，尿量恢复正常；情绪稳定，焦虑减轻，对预后有信心；病人认识到受伤的风险，并能采取有效预防措施，未出现受伤现象；并发症及时得到处理或不发生。
一般护理
（1）病情观察：注意观察病人的神志及精神状态、心率、脉搏、血压、中心静脉压、肢端皮肤温度、皮肤弹性、尿量、以及情绪与心理状态等；尿量维持在30ml/h以上。
（2）准确记录24小时出入水量：需要记录包括饮食饮水量、静脉补液量、大小便量、呕吐量和引流液量。
（3）保持输液通畅，合理调节滴速：输入高渗液体时，注意减慢输液速度，观察有无输液反应。
（4）监测心肺功能：年老体弱、心功能不良的病人，快速或大量输液时，要加强心肺监测。
护理措施
（一）
护理措施
( 二）
补液护理
1.补液总量：遵循“缺多少补多少”的原则
2.补液的种类：遵循“缺什么补什么”的原则。
3.补液原则及方法
遵循先盐后糖（高渗性缺水例外）、先晶后胶（先输入晶体液以补充血容量）、液种交替、见尿补钾的原则，一般要求尿量保持在40ml/h以上。
护理措施
( 三）
安全护理
注意安全，减少受伤的危险：对有意识障碍或直立性低血压病人，加强看护，床栏保护、加强监护等，去除环境中的危险因素，以免跌倒等意外事件发生。
护理措施
( 四）
健康教育
指导病人在日常生活中注意均衡饮食，每日保证充足的饮水量。对各种疾病可能导致水钠摄入不足或丢失过多，指导其及时就诊与治疗。
知识窗
KNOWLEDGE WINDOW
补液疗效观
精神状态：如萎靡、嗜睡等精神状态改善情况
缺水征象：如皮肤弹性下降、眼窝内陷等恢复情况；
生命体征：如血压、脉搏、体温的改善情况；
辅助检查：如尿量、尿比重等尿常规检查、血常规检查、血清电解质和肝肾功能等血生化检查、中心静脉压等指标的变化趋势。
项目一 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理
任务三 钾代谢异常病人的护理
教学目标
1.知识目标：掌握钾代谢异常病人的护理评估及护理措施；熟悉钾代谢异常病人的护理护理诊断及合作性问题。
2.能力目标：能辨析常见的引起钾代谢失衡的病因；能根据临床表现判断钾失衡；能计算溶液的氯化钾浓度；能阐述静脉补钾的注意事项。
3.素养目标：培养沉着冷静的心理素质；培养严谨细致的工作态度。
钾代谢异常
低钾血症（hypokalemia）
（血钾浓度<3.5mmol/L）
高钾血症（hyperkalemia）
（血钾浓度>5.5mmol/L）
情景导入
张某，男，69岁，一月前行胃大部切除术，术后一直胃纳差，以半流为主，近几日出现四肢软弱无力，恶心呕吐、腹胀，偶尔出现心悸及心动过速、心律不齐，腱反射减弱或消失。查体：T36.1℃，P103次/分，R20次/分，Bp120/76mmHg。查血电解质报告血清钾为2.8mmol/L，医嘱予氯化钾口服及静脉补钾治疗。1.张某可能发生了哪类电解质紊乱？
2.分析其电解质紊乱的原因。
3.静脉补钾的注意事项有哪些？
低钾血症病人的护理
定义：
低钾血症：是指血清钾浓度小于3.5mmol/L。
一般﹤3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。
CONTENT
目录
护理评估
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
护理评估
一
健康史
低血钾的常见原因包括：①摄入不足，如长期进食不足或者静脉补充钾盐不足等；②丢失增多，如呕吐、腹泻、胃肠减压、应用排钾利尿药等；③大量注射葡萄糖或氨基酸，尤其与胰岛素合用时，钾由细胞外转移至细胞内；④碱中毒时，细胞内H+外移，细胞外K+向细胞内转移使得血钾降低，同时远曲肾小管H+-Na+交换减少，K+-Na+交换增加，K+排出增加，进一步使血钾降低。
护理评估
二
身体状况
（1）肌无力：肌无力是最早的临床表现
（2）消化道功能障碍：病人出现恶心呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失等肠麻痹的表现。
（3）心脏功能异常：病人出现心悸及心动过速、心律不齐、血压下降，严重时可发生心室颤动或收缩期停搏。
（4）中枢神经系统功能抑制：病人表现淡漠、倦怠、嗜睡，严重者出现神志不清。
（5）继发碱中毒：血清K+浓度过低时，与细胞外液Na+、H+交换增加，使细胞外H+下降，而继发碱中毒。同时，远曲肾小管K+-Na+交换减少、H+-Na+交换增多，排H+增多，尿液反而呈酸性，出现反常性酸性尿。
护理评估
三
心理-社会状况
低钾血症者因乏力、甚至软瘫，常引起病人及其家属的担忧、恐惧。评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补钾（不能随意调节滴速）等有关知识。
护理评估
四
辅助检查
（1）实验室检查：血清钾浓度低于3.5mmol/L；因伴随继发性碱中毒者，血气分析常出现异常。
（2）心电图检查：典型低钾血症的心电图改变为T波降低或倒置，随后出现ST段降低、Q-T间期延长。如出现U波则更有诊断价值，
低血钾心电图
护理评估
五
治疗要点
（1）病因治疗：积极寻找引起低血钾的因素，控制原发病因。
（2）合理补钾：最安全可靠的途径是口服补钾，低钾病人能口服者尽量口服。对不能口服进食者，采取静脉补钾，并加强监测。
护理评估
五
治疗要点
（1）病因治疗：积极寻找引起低血钾的因素，控制原发病因。
（2）合理补钾：最安全可靠的途径是口服补钾，低钾病人能口服者尽量口服。对不能口服进食者，采取静脉补钾，并加强监测。
护理诊断
1.活动无耐力 与低钾血症导致的肌无力有关。
2.有受伤的危险 与软弱无力、意识障碍有关。
3.有便秘的危险 与平滑肌无力及肠动变慢有关。
4.潜在并发症：心律失常、代谢性碱中毒等。
护理目标
病人肌无力改善，恢复活动耐力，活动后无不适反应；病人未出现意外受伤；病人没有出现便秘；病人未发生并发症，或得到及时处理。
护理措施
一
一般护理
注意卧床休息，鼓励进食含钾高的食物，如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉类等。
护理措施
二
病情观察
补钾过程中需密切观察精神状态、肌张力、腱反射、胃肠道功能等变化，动态监测血清钾浓度。快速补钾或补钾量大时应严密监测心率、心律、心电图，出现心律失常应及时报告医生，积极配合治疗。
护理措施
三
治疗要点
积极治疗原发病，尽快恢复进食，同时防止继续失钾。补钾治疗举措如下：
（1）尽量口服补钾：以口服最为安全，常选用10%氯化钾10～20ml，每日3次口服。同时鼓励病人多进食含钾丰富的食物，如肉类、牛奶、香蕉、新鲜蔬菜等。不能口服（如昏迷或术后禁食者）或病情较重者，则考虑静脉补钾。
（2）静脉补钾治疗：常用10%氯化钾溶液经5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释后静脉滴注。
护理措施
四
心理护理
加强护患沟通，鼓励病人及家属说出内心感受，对焦虑或恐惧者积极疏导，告知疾病相关知识，增强治疗信心。
护理措施
五
健康指导
（1）指导病人在日常生活中应注意均衡饮食，长时间禁食、或进食不足者；或近期有呕吐、腹泻及胃肠道引流者；长期使用排钾利尿药者，应注意定期监测血清钾浓度并及时补钾，以避免发生低钾血症。
（2）静脉补钾时，要告知病人及其家属不能自行调快滴速。
知识窗
KNOWLEDGE WINDOW
静脉补钾注意事项
尿少不补钾：尿量超过40ml/h或500ml/日以上时，补钾较为安全。
浓度不过高：静脉滴注氯化钾的安全浓度不超过0.3%，即1000ml溶液中最多加入10%氯化钾30mL（相当于氯化钾3g）。
滴速不过快：成人补钾的速度不宜超过60滴/分，严禁直接静脉注射氯化钾溶液，以免血钾突然升高导致心搏骤停。
总量不过大：可依据血清钾降低程度，及时调整每日补钾总量，一般每日补氯化钾约3～6g。
知识窗
KNOWLEDGE WINDOW
静脉补钾注意事项
尿少不补钾：尿量超过40ml/h或500ml/日以上时，补钾较为安全。
浓度不过高：静脉滴注氯化钾的安全浓度不超过0.3%，即1000ml溶液中最多加入10%氯化钾30mL（相当于氯化钾3g）。
滴速不过快：成人补钾的速度不宜超过60滴/分，严禁直接静脉注射氯化钾溶液，以免血钾突然升高导致心搏骤停。
总量不过大：可依据血清钾降低程度，及时调整每日补钾总量，一般每日补氯化钾约3～6g。
高钾血症病人的护理
定义：
高钾血症：是指血清钾浓度大于5.5mmol/L。
高血钾比低血钾更危险。
CONTENT
目录
护理评估
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
护理评估
一
健康史
高血钾的常见病因有：①钾摄入过多，如静脉补钾过浓、过快或过量，输入大量库血；②钾排出减少，如急、慢性肾功能衰竭的少尿或无尿期、使用保钾利尿药(如螺内酯、氨苯蝶啶等)；③细胞内钾外移，如严重挤压伤、深度烧伤、重症溶血等；④酸中毒时细胞外H+内移，细胞内K+向细胞外转移使得血钾升高。
护理评估
二
身体状况
（1）肌无力：肌无力是最早的临床表现
（2）消化道功能障碍：病人出现恶心呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失等肠麻痹的表现。
（3）心脏功能异常：病人出现心悸及心动过速、心律不齐、血压下降，严重时可发生心室颤动或收缩期停搏。
（4）中枢神经系统功能抑制：病人表现淡漠、倦怠、嗜睡，严重者出现神志不清。
（5）继发碱中毒：血清K+浓度过低时，与细胞外液Na+、H+交换增加，使细胞外H+下降，而继发碱中毒。同时，远曲肾小管K+-Na+交换减少、H+-Na+交换增多，排H+增多，尿液反而呈酸性，出现反常性酸性尿。
护理评估
三
心理-社会状况
高钾血症常起病快，威胁着病人的生命，容易引起病人及其家属的焦虑或恐惧等情绪反应。
护理评估
四
辅助检查
（1）实验室检查：血K+测定提示超出正常范围。
（2）心电图检查：典型高钾血症心电图改变，为早期T波高而尖，Q-T间期延长，随后QRS波群增宽，P-R间期延长（见图2-2）
高血钾心电图
护理评估
五
治疗要点
由于高钾血症有导致心搏骤停的危险。一旦确诊，立即采取治疗措施：
（1）病因治疗：积极治疗原发病，去除引起高钾血症的原因，改善肾功能。
（2）禁钾：停用一切含钾药物、禁食含钾多的食物，并禁输库存血。
（3）降低血钾浓度：促进钾的排出或向细胞内转移，必要时使用钙剂拮抗高血钾对心肌的抑制作用。
护理诊断
1.疲乏 与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关。
2.有受伤害的危险 与高钾血症病人骨骼肌活动抑制有关。
3.潜在并发症：心律失常、心搏骤停。
护理目标
病人肌无力改善，恢复活动耐力；病人未出现意外受伤；病人未发生心率失常、心搏骤停等并发症，或得到及时处理。
护理措施
一
一般护理
卧床休息，病情稳定者可采取半卧位，定时翻身，防止发生皮肤压力性损伤。下床活动时应循序渐进，注意陪护，避免跌倒等意外事件
护理措施
二
病情观察
注意精神状态、生命体征、原发疾病的病情变化、尿量等，严密监测心率、心律、心电图，定时监测血钾浓度；一旦出现心搏骤停，立即行心肺脑复苏。
护理措施
三
治疗要点
（ 1）指导病人停用含钾药物，避免进食含钾量高的食物。
（2）恢复血清钾水平：①促使K+转入细胞内，遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠液以碱化细胞外液，促进K+向细胞内转移和肾脏排钾，或静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液，常用25%葡萄糖溶液100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U；②促进K+排泄：静脉推注呋塞米40mg；或口服阳离子交换树脂，15g/次，每日4次，促使K+从消化道排出；透析病人做好透析的护理。
（3）拮抗钾对心肌的抑制：遵医嘱缓慢静注10%葡萄糖酸钙溶液20ml。
护理措施
四
心理护理
加强护患沟通，缓解病人心理压力，减轻其焦虑情绪，增强病人的治疗信心
护理措施
五
健康指导
对于肾功能减退及长期使用保钾利尿药的病人，告知其应限制含钾高的食物，不应用含钾药物，定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症。
项目一 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理
任务 四酸碱平衡失调病人的护理
教学目标
1.知识目标：熟悉代谢性酸碱失衡的护理评估和护理措施；了解呼吸性酸碱失衡的病因和护理。
2.能力目标：能根据血气分析判断单纯性酸碱失衡；能阐述代谢性酸中毒的病情观察要点。
3.素养目标：培养临床评判性思维能力；培养对病患的同情心；培养细致严谨的工作态度。
情景导入
李某，男，68岁，糖尿病病史10余年，不规律服降血糖药物，今参加朋友聚餐后出现脸色潮红、呼吸深而快，呼出气体有酮症味，主诉眩晕、口渴，查体发现心率加快、心律不齐、血压偏低；动脉血气分析报告pH值7.20，血浆HCO3-降低20mmol/L，PaCO237mmol/L。
1.李某可能发生了哪类酸碱失衡？
2.导致此类酸碱失衡的原因有哪些？
3.简述当班护士对李某的病情观察要点。
酸碱平衡失调的分类
代谢性
酸中毒
呼吸性
碱中毒
代谢性
碱中毒
呼吸性
酸中毒
[HCO3-]↓
[PaCO2]↑
[HCO3-]↑
[PaCO2]↓
pH变化
正常值: 动脉血pH 7.35～7.45
意 义: pH↓:失代偿性酸中毒；pH↑:失代偿性碱中毒
代谢性酸中毒
定义
是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱
病因
酸产生过多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒(休克)
酸排出减少：急性肾功能衰竭排H+过程受阻
碱丢失过多：肠瘘、胆瘘、胰瘘
高钾血症
CONTENT
目录
护理评估
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
护理评估
一
健康史
评估病人诱因、症状、体征。
护理评估
二
身体状况
轻度代谢性酸中毒可无症状。重症病人可出现疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清或昏迷。最突出的表现是呼吸深而快，呼出气体有酮味。病人面色潮红、心率加快、血压偏低；可出现对称性肌张力减弱、腱反射减弱或消失，并可伴有缺水的症状。若出现心律不齐、急性肾功能不全和休克等，一旦发生很难纠正。
护理评估
三
辅助检查
（1）动脉血气分析：失代偿期血浆pH低于7.35，血浆HCO3-降低（正常值22～27mmol/L），PaCO2正常（正常值35～45mmol/L）；代偿期血浆pH值可在正常范围内，但HCO3-、剩余碱、和PaCO2有一定程度降低。
（2）血清电解质：可伴有血清钾升高。
护理评估
四
心理社会状况
病人往往起病急，同时原发疾病严重，使病人及家属感到焦虑甚至恐惧。应及时了解病人及家属的心理状态。
护理评估
五
治疗要点
（1）积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。
（2）应用碱性药液纠正代谢性酸中毒。
（3）维持血Ca2+、K+的平衡。
护理诊断
1.口腔黏膜受损 与代谢性酸中毒致呼吸深快有关。
2.有受伤害的危险 与代谢性碱中毒所致意识障碍有关。
3.潜在并发症：低钾血症、低钙血症、代谢性碱中毒等。
护理目标
病人口腔黏膜正常，没有发生受损；病人未出现意外受伤；病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。
护理措施
一
一般护理
卧床休息时，督促床上主动活动，必要时协助在床上作被动运动，以免长期卧床致肌萎缩。准确记录24小时出入水量，遵医嘱及时采集动态血气分析标本。
护理措施
二
病情观察
加强对病人意识、生命体征、动脉血气分析和血电解质指标动态变化趋势的监测，及时发现相应的并发症，并立即通知医师，配合抢救治疗。若出现呼吸浅慢、脉搏不规则及手足抽搐现象，考虑为碳酸氢钠过量可导致的代谢性碱中毒。
护理措施
三
配合治疗
（1）消除或控制引起代谢性酸中毒的危险因素。
（2）纠正酸中毒：遵医嘱应用碱性药物，常用的碱性溶液为5%碳酸氢钠溶液。静脉滴注5%碳酸氢钠溶液时应注意：①5%碳酸氢钠溶液不必稀释，可直接供静脉注射或滴注；②碱性溶液宜单独滴入，不加入其他药物；③补充碳酸氢钠溶液后应注意观察有无缺钙或缺钾症状的发生，并及时予以纠正；④补碱不宜过速、过量，避免发生医源性碱中毒。
护理措施
四
安全护理
移去环境中的危险物品，减少意外受伤的可能；对定向力差及意识障碍者，建立安全保护措施，如加床栏保护、适当约束及加强监护等，以免发生意外。
护理措施
五
安全护理
指导病人麻醉相关知识，如果术后出现头痛、小便自解困难等现象，及时告知医护人员，及时处理。麻醉后返回病人，安置合适的体位，注意有无不适，确保安全。
护理措施
六
口腔护理
指导病人养成良好的卫生习惯,清洁口腔避免口腔黏膜干燥、损伤。
护理措施
七
健康教育
做好健康宣教，指导及时就诊的重要性，如有大量呕吐、大面积烧伤等意外情况应及早就诊。
代谢性碱中毒
定义
是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型
病因
酸性物质丢失过多：如剧烈呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻、急性胃扩张等，使胃酸（HCl）大量丢失
碱性物质摄入过多
低钾血症
CONTENT
目录
护理评估
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
护理评估
一
健康史
评估病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、诱因、症状、体征。
护理评估
二
身体状况
轻度代谢性碱中毒可无症状。有时可有呼吸变浅、变慢或精神方面的异常，如嗜睡、谵妄或精神错乱等。可有低血钾和缺水的表现。严重者出现昏迷。
护理评估
三
辅助检查
（1）动脉血气分析：①代偿期，血浆pH可在正常范围，但HCO3-和碱剩余（BE）均有一定程度的增高。②失代偿期，血浆pH和HCO3-明显升高，PaCO2正常。
（2）血清电解质：可伴有血清钾、氯的降低。
护理评估
四
治疗要点
（1）代谢性碱中毒的处理较酸中毒困难，一般不要求完全纠正。治疗的关键是去除病因，积极治疗原发病。
（2）胃液丧失所致的代谢性碱中毒，可通过输入等渗盐水或者葡萄糖盐水，以纠正低氯性碱中毒。
（3）严重代谢性碱中毒时可补充盐酸精氨酸溶液，以中和过多的HCO3-。每4～6小时重复监测血气分析及血电解质，根据监测结果调整治疗方案。
护理诊断
1.有受伤害的危险 与代谢性碱中毒致意识障碍有关。
2.潜在并发症：低钾血症、低钙血症。
护理目标
病人没有发生伤害；病人没有发生并发症，或并发症得到及时处理。
护理措施
一
一般护理
鼓励病人进食含钾含钙丰富的食物，注意呼吸道护理。
密切观察意识、脉搏、呼吸、血压及的变化，动脉血气分析及血清电解质等。监测神经肌肉的情况，避免低钾血症和低钙血症。
二
病情观察
护理措施
三
配合治疗
（1）积极配合医生，治疗原发疾病。
（2）遵医嘱纠正碱中毒的药物：盐酸溶液经中心静脉滴入，应注意滴速，以免造成溶血等不良反应；盐酸精氨酸溶液可致高钾血症，故使用时需密切监测心电图和血清钾变化
（3）对症处理：有抽搐者，遵医嘱正确应用10%葡萄糖酸钙20ml，注意缓慢静脉推注
四
安全护理
注意病人周边环境的安全，避免发生意外伤害。
呼吸性酸中毒
定义
是指由于肺泡通气及换气功能减弱，体内生成的CO2不能充分排出，使血液中PaCO2原发性增高而导致的高碳酸血症
病因
肺泡通气及换气功能减弱的疾病，均可引起呼吸性酸中毒。
呼吸性碱中毒
定义
是由于肺过度通气，排出CO2过多，以致体内的血PaCO2降低所引起的低碳酸血症。
病因
癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、严重创伤或感染、肝衰竭、呼吸机辅助过度通气等
CONTENT
目录
护理评估
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
护理评估
一
健康史
评估病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、诱因、症状、体征。
二
身体状况
多数病人有呼吸急促的表现。较重者以神经-肌肉兴奋性增加为特征，表现为眩晕、手足麻木、针刺感、肌肉震颤、手足抽搐、心率加快等。危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良。
护理评估
三
辅助检查
动脉血气分析提示，血液pH升高，PaCO2降低，血浆HCO3-降低。
四
治疗原则
积极治疗原发病，对症处理。可指导病人屏气，或用纸袋罩住口鼻，以增加呼吸道无效腔，减少CO2呼出和丧失，提高血液PaCO2；病情较重者可用含5%CO2的氧气吸入。呼吸机管理不当者应及时调整参数，精神性通气过度者可使用镇静药，以降低病人的通气过度；手足抽搐者，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙，以纠正Ca2+不足。
护理诊断
1.有受伤害的危险 与呼吸性碱中毒致意识障碍有关。
2.潜在并发症：低钾血症、低钙血症。
护理目标
病人没有发生伤害；病人没有发生并发症，或并发症得到及时处理。
护理措施
一
病情观察
密切观察脉搏、呼吸、血压及意识的变化，尤其是呼吸的频率、深度和脉率。准确记录24小时出入水量，遵医嘱动态监测血气分析。
积极配合治疗原发病，遵医嘱应用镇静药，解除引起呼吸性碱中毒的危险因素。合理调节呼吸机参数，避免过度通气。
二
配合治疗
护理措施
三
呼吸功能锻炼
指导病人深呼吸，放慢呼吸频率，屏气，维持正常的气体交换型态；指导其使用纸袋呼吸的方法做好呼吸训练。
知识窗
KNOWLEDGE WINDOW
肺康复
肺康复是根据患者的病情做一个详细的评估，从而进行的一系列有计划的干预措施，包括运动治疗、教育行为改变、心理及生理状况改善等。常用方法有缩唇呼吸法、腹式呼吸、主动呼吸循环技术和应用器械进行训练。主动呼吸循环技术包括：呼吸控制（BC）、胸部扩张技术(TEE)、用力呼气技术(FET)等。
护考链接
TEST
病人女性，52岁，因“腹痛2天”拟“急性肠梗阻”入院，入院后予禁食，胃肠减压，抗炎补液治疗。体格检查：病人表情淡漠，疲软无力，主诉腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。辅助检查：钠147mmol/L，钾2.85mmol/L，HCO3ˉ27mmol/L，尿呈酸性。
请问：1.病人发生了哪种代谢紊乱？
2.请分析导致这种结果的原因？
3.提出目前病人的主要护理问题。
4.补钾应注意的事项？
案例分析题
B
感谢观看！
THANK YOU!

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