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临床营养
临床营养治疗与药物治疗及其他治疗手段一样，都是患者基本的治疗方法。
临床营养支持(Clinical Nutrition Support, CNS) ：
是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（Enteral Nutrition，EN）和肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）
不合理的营养支持，包括过度营养支持及营养支持不足对患者都是有害的。
概 述
营养支持相关的几个概念
肠内营养（EN）：指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。
肠外营养（PN）：指经静脉提供营养的营养支持方式。
营养支持相关的几个概念
治疗饮食（TD）:指在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素的饮食。
经口营养补充剂（ONS）：有别于普通饮食，是用于特殊医疗目的的营养补充剂。
管饲饮食：是一种由多样食物混合制成的流质状态的食物，具有充分而适当的营养，粘稠度适宜。
肠内营养制剂
肠内营养
口服
管饲
ONS
治疗饮食
经 胃
经十二指肠
经空肠
鼻胃管
咽造瘘术
食管造瘘术
胃造瘘术
经皮内镜下胃造口（PEG）
外科胃造瘘
鼻十二指肠管
经胃造瘘置管
鼻空肠管
经胃造瘘置管
空肠造瘘术
留置细的造瘘管
肠外营养
营养支持
经皮内镜下空肠造口（PEJ）
营养风险筛查
营养评估
制定营养计划
实施营养计划
重新评估
计划更新
营养地点评估
患者监测
营养支持停止
出院计划
入院
无营养风险
有营养风险
需在院治疗
无需再住院
状况变化
Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391
筛查指导营养计划
明确有关定义
1. 营养不良（malnutrition）
2. 营养不足（undernutrition）
3. 营养风险（nutrition risk）
4. 营养风险筛查（nutritional risk screening）
5. 营养评定（nutritional assessment）
营养不良
能量+营养素缺乏/过度，导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响。
营养不足
蛋白质-能量营养不良（PEM），即能量或/和蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。
营养风险
是与营养因素有关的出现结局性指标（住院时间）、并发症、死亡率等增高的风险。
营养风险筛查
是指由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划。（无创，必作）
营养评定
是指由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应症和可能的副作用。（有创，选作）
营养风险筛查
营养评估
制定营养计划
实施营养计划
重新评估
计划更新
营养地点评估
患者监测
营养支持停止
出院计划
入院
无营养风险
有营养风险
需在院治疗
无需再住院
状况变化
Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391
筛查指导营养计划
NRS2002
NRS2002的核心问题
原发疾病对营养状态影响的严重程度。
近期内(1～3个月)体重的变化。
近1周饮食摄入量的变化。
体重指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。
将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。
NRS2002的方法
BMI<20.5 ？
3个月内体重减轻了吗 ？
上周内吃饭减少了吗 ？
患者病重吗 ？
初步筛查
结论
回答“是” 下步筛查
回答“否” 每周筛查
正式筛查
营养不良状况 疾病严重程度 0分 营养状况正常 0分 营养需求正常
1分 轻度 3个月内体重丢失>5% 或前一周饮食是正常需求的50-75% 1分 轻度 慢性性疾病患者发生骨折。慢性疾病，如肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD，发生急性并发症
2分 中度 2个月内体重丢失>5% 或BMI 18.5-20.5同时一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60% 2分 中度 比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤
3分 重度 1个月内体重丢失>5% 或BMI<18.5同时一般状况差 或前一周饮食是正常需求的0-25% 3分 重度 脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）
无法称体重的患者
血清白蛋白<30g/L，营养风险评估为3分
无法站立
严重胸腹水无法得到准确BMI者
无肝肾功能明显异常
筛查结果——营养支持计划
严重营养不良 3分
严重疾病 3分
中度营养不良+轻度疾病 2+1分
轻度营养不良+中度疾病 1+2分
70岁+轻度营养不良+轻度疾病 1+1+1分
MNA营养评估法
定义
微型营养评定（Mini Nutritional Assessment，
MNA）是90年代初由Vellas等人创立和发展的一种
新型人体营养状况评定方法。
第一步营养筛查
A、由于食欲减退、消化问题、咀嚼或吞咽困难而使过去3个月摄入量减少：
0=食欲严重减退 1=食欲中度减退 2=食欲正常
B、过去三个月体重丢失：
0=体重丢失大于3公斤 1=不知道 2=体重丢失1-3公斤 3=无体重丢失

C、活动性:
0=卧床或只能坐起 1=能起床或站立但不能外出 2=能外出

D、过去3个月有心理应激或急性疾病：
0=有 2=无
E、神经与精神疾病：
0=严重痴呆或抑郁症 1=轻度痴呆 2=无精神问题
F、体重指数（BMI）kg/m2：
0=BMI﹤18.5 1=BMI 18.5-21 2= BMI 21-24 3=BMI ≧ 24
G、营养筛查评分（小计最大分14分）：
12分及以上：正常或无危险性不需完成完整评估
11分及以下：可能存在营养不良，继续评价
第二步 营养评价
H、生活能否自理（不住院或在家被护理）：0=不能 1=能
I、每天服药超过3种药 ： 0=是 1=不是
J、皮肤压疮或溃疡 ： 0=有 1=无
K、每天进餐次数： 0=1餐 1=2餐 2=3餐
L、选择（蛋白质类摄入情况）：
每天至少一次奶制品（牛奶、乳酪、酸乳酪）：是 不是
每周至少两次或更多的豆荚类或蛋类： 是 不是
每天有肉、鱼或禽类 ： 是 不是
0=选择答案为是的有0或1个 0.5=选择答案为是的有2
1=选择3个是
M、每天两次或更多次的水果或蔬菜： 0=不是 1=是
N、每天饮水量（水、果汁、咖啡、茶、牛奶等）：
0=不到3杯 0.5=3-5杯 1=5杯以上
第二步 营养评价
O、进食方式：
0=不能自己进食需帮助 1=能自己进食但有些困难 2=能自己进食无困难

P、自己对营养状况的观点：
0=自己认为有营养不良
1=不清楚是否有营养不良
2=认为自己没有营养问题
Q、与同龄人比较认为自己的健康状况怎样：
0=不好 0.5=不知道 1=还好 2=比较好
R、上臂围（MAC）cm ：
0=MAC不到21厘米 0.5= MAC 21-22厘米 1= MAC大于22厘米
S、小腿围（CC）cm：
0=CC小于31厘米 1=CC大于31厘米
营养评价（小计满分16分）

营养筛选分（小计满分12分）
MNA合计分数
17-23.5分： 存在营养不足危险
小于17：营养不足
≥24分：营养正常
SGA营养评估法
定义
这种方法称主观全面评定亦称全面临床评定法(subjective　global　assessment SGA)。
是加拿大学者于1987年提出的临床营养评价方法。
特点
以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测
量和生化检查。
理论基础
如果身体组成改变，会导致进食与消化吸收的
改变，以及肌肉的消耗和身体功能的改变。
主要指标
包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动
能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头肌皮褶厚
度及有无水肿等。
SGA法指标及评定标准
─────────────────────────────────────────
指标 A级 B级 C级
─────────────────────────────────────────
1近期(2周)体重改变 无/升高 减少<5% 减少>5%
2饮食改变 无 减少 不进食/低热量流食
3胃肠道症状(持续2周) 无/食欲不振 轻微恶心,呕吐 严重恶心,呕吐
4活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床
5应激反应 无/低度 中度 高度
6肌肉消耗 无 轻度 重度
7三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少
8踝部水肿 无 轻度 重度
─────────────────────────────────────────
上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别定为重度或中度营养不良
MUST法评定标准
营养风险筛查
营养评估
制定营养计划
实施营养计划
重新评估
计划更新
营养地点评估
患者监测
营养支持停止
出院计划
入院
无营养风险
有营养风险
需在院治疗
无需再住院
状况变化
Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391
筛查指导营养计划
肠内营养
口服
管饲
ONS
治疗饮食
经 胃
经十二指肠
经空肠
鼻胃管
咽造瘘术
食管造瘘术
胃造瘘术
经皮内镜下胃造口（PEG）
外科胃造瘘
鼻十二指肠管
经胃造瘘置管
鼻空肠管
经胃造瘘置管
空肠造瘘术
留置细的造瘘管
肠外营养
营养支持
经皮内镜下空肠造口（PEJ）
肠内营养理念 (Enteral Nutrition, EN)
经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许及安全前提下, 首选肠内营养
肠内营养液应能被胃肠道消化吸收,
胃肠功能差可选用预消化的肠内营养液制剂（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，避免PN并发症
胃肠途径置管及肠内营养应用安全
肠内营养理念：补充、支持、治疗
肠内营养的优点
保护肠粘膜屏障
刺激胃肠液分泌：唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统
供养保护性菌群或从外界补充益生菌 (probiotics) 刺激其生长，保护肠粘膜屏障,减轻炎症反应
消化道是人体最大的免疫器官,
改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止细菌移位
符合人体生理
营养物质经门脉系统至肝脏，有利于肝脏对蛋白质的合成和代谢调节
避免了PN相关并发症
PEG/PEJ避免鼻饲胃管带来的不适感。
经济实用，使用简便，易于管理
肠内营养适应证
经口服摄食不足或不能实施
不愿经口进食
非故意的体重丢失
6个月内体重丢失> 10%
3个月内体重丢失> 5%
营养摄入减少 > 500 kcal/天
前提：胃肠道有（部分）功能
肠内营养的禁忌症

1. 胃肠道功能障碍 – 因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹
2. 完全性肠梗阻
3. 无法建立胃肠途径 – 因严重烧伤、多发创伤
4. 相对禁忌：高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗
5. 伦理考虑：临终关怀
肠内营养支持治疗获益病人
进食困难或不足；
脑卒中、神经退变性疾病、意识障碍所至 吞咽困难病人；
肿瘤病人放化疗；
大手术及肠功能障碍病人。
肠内营养的优越性 (EN vs. PN)
更符合生理
保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力
增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌
提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率
减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）
保持肠屏障功能和完整性
降低肠通透性及肠道细菌移位，
维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。
降低并发症、住院时间、医疗费用。
肠内营养的应用原则
如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道
----给予途径与配方的完美结合
如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道
----给予途径的艺术
如果肠道功能正常就应该使用肠道
肠内营养制剂的选择艺术
患者的消化功能
基本正常
病理性改变
标准膳食
(多聚合)
特殊膳食
（满足特殊代谢需要）
小分子量
(要素) 膳食
患者的代谢
大部分正常
严重受损
限制水量
选择高密度
1.5-2.0 kcal/ml
选择低密度或等密度
<1.5 kcal/ml
选择高蛋白
>20% protein requied
吸收不良或以下情况：
1. TPN转换EN
2. Crohn’s 病
3. 标准配方导致腹泻
标准制剂
严重脂肪吸收障碍或乳糜漏
游离氨基酸型
短肽型
肾衰未透析 或高电解质血症接受透析
特殊肾病型
便秘or腹泻
添加膳食纤维
上消手术
非感染重症创伤后病人
免疫调节型
(烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺 Gln)
ARDS病人
Omega-3脂肪酸
Yes
Yes
No
No
No
Yes
管饲途径的选择原则
满足肠内营养的需要；
置管方式尽量简单、方便；
尽量减少对患者损害；
患者舒适和有利于长期带管。
途径选择
PEG
PEJ
肠内营养的应用原则
如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道
----给予途径与配方的完美结合
如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道
----给予途径的艺术
如果肠道功能正常就应该使用肠道
谢 谢！

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