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心功能不全
延迟符
本节课程
学习目标
知识目标
1、掌握心功能不全的概念；心功能不全时机体的代偿方式及意义。
2、熟悉心功能不全的原因、诱因、心功能不全时机体的主要功能、代谢变化，心衰的主要发病机制；
3、了解心功能不全的分类和护理原则。
在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对不足，不能充分满足机体代谢需要的病理过程或综合征称为心力衰竭（heart failure）。
心功能不全指各种原因导致心脏泵血功能降低，包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。
心力衰竭一般是指心功能不全的晚期，心功能不全的失代偿阶段。 临床上，以肺循环淤血、体循环淤血、组织灌流不足为主要特征，患者在静息状态下即出现明显的症状和体征。
心肌收缩性减弱
心肌舒张功能异常
心脏各部位舒缩活动不协调性
发生机制
第三节 心力衰竭的基本发生机制
一. 心肌收缩力减弱
心肌细胞坏死和凋亡
室壁变薄
心室扩张
心肌细胞
数量减少
心肌结构
破坏
（一）心肌细胞坏死和凋亡
心肌收缩蛋白大量破坏
心肌的收缩性减弱
心肌能量代谢障碍
心肌能量
储存障碍
心肌能量利用障碍
心肌能量
生成障碍
（二）心肌能量代谢障碍
见于心肌过度肥大
最常见的原因:
心肌缺血缺氧
（三）兴奋-收缩耦联障碍
细胞外的Ca2+
内流障碍
肌浆网摄取、储存
和释放Ca2+障碍
肌钙蛋白与
Ca2+结合障碍
兴奋-收缩偶联障碍
1. 肌浆网Ca2+摄取、储存和释放障碍
摄取↓，线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存；
储存↓、 酸中毒→肌质网释放Ca2+通道↓；
心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网 Ca2+泵活性减弱；
胞质内Ca2+浓度不能迅速达到阈值
2. 胞外Ca2+内流受阻
(1) 心肌肥大
细胞膜β-受体密度相对减少， Ca2+内流受阻
(2) 酸中毒和高血钾
竞争性抑制Ca2+内流
3. 肌钙蛋白结合Ca2+ 障碍
酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了肌钙蛋白上的Ca2+结合部位
二. 心脏舒张功能异常和顺应性降低
ATP酶活性降低
ATP数量减少
ATP数量减少
Ca2＋与肌钙蛋白亲和力增强
收缩性减弱
冠脉灌流减少
室壁增厚
间质纤维化
炎症、水肿
心脏舒张功能异常
Ca2＋复位延迟
肌球－肌动蛋白复合体解离障碍
心室舒张势能减少
心室顺应性降低
三. 心室各部分舒缩活动不协调
各种病因：
心率失常、
区域性病变等
心室各部分舒缩活动不协调
心输出量下降
第四节　心力衰竭时机体的代谢和功能变化
心输出量减少
肺循环淤血
体循环淤血
一. 心输出量减少
（一）心脏泵血功能降低
1、心力贮备降低：心力贮备是指心排出量随机体代谢需要增长的能力。心力贮备降低是各种心脏病导致心功能降低时最早出现的变化。
2、心输出量和心脏指数降低：低排血量性或高排血量性心力衰竭时，心输出量和心脏指数都有绝对或相对降低。
3、射血分数降低：射血分数是指每搏输出量与心室舒张末期容积之比值，是反映心室收缩功能的常用指标。
4、肺动脉楔压和中心静脉压升高
（二）动脉血压的变化
（三）器官血流量重新分配
急性心力衰竭，血压进行性下降；慢性心力衰竭，血压可正常。
心力衰竭发生早期，肾脏容易发生缺血，其次是肝脏和皮肤，而
心脑血流量无明显变化；晚期或严重时，心脑血流量也降低。
二. 肺循环淤血 主要见于左心衰竭
劳力性呼吸困难
（一）呼吸困难
见于左心衰竭早期，其特征是患者在体力活动后出现呼吸困难，休息后可缓解
夜间阵发性呼吸困难
左心衰竭的特征性表现，患者入睡后因呼吸困难而突然惊醒、坐起、咳嗽、喘气，症状随坐起后逐渐缓解。
端坐呼吸
患者在安静时也感到呼吸费力，平卧位尤其明显，故经常被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难。
劳力性呼吸困难发生的机制
体力活动时，回心血量增多，加重肺淤血；肺淤血、肺水肿导致肺顺应性降低；
需氧量增加，但心力衰竭时机体缺氧，CO2潴留，刺激呼吸中枢，引起反射性浅快呼吸；
体力活动时，心率加快，舒张期缩短，左心室充盈少，加重肺淤血；
肺淤血、肺水肿导致支气管黏膜肿胀及气道内分泌物导致气道阻力增大。
夜间阵发性呼吸困难发生的机制
平卧位时下半身静脉回流增多，而且下肢水肿液回流入血增多，加重肺淤血、肺水肿；
卧位时膈肌上移，胸腔容积变小，肺活量减小；
入睡后迷走神经兴奋性升高，使支气管收缩，气道阻力增大；
熟睡时中枢神经处于相对抑制，反射的敏感性降低，只有肺淤血达到一定程度时，才可刺激呼吸中枢，使通气增加。
端坐呼吸发生的机制
端坐时，受重力影响，部分血液转移至下半身，回心血量减少，减轻肺淤血和肺水肿；
膈肌下移，使胸腔容积变大，肺活量增加。
端坐时，下半身水肿液吸收入血减少，血容量降低，减轻肺淤血。
其形成主要和肺静脉回流受阻有关。
1. 肺毛细血管内压升高；
2.微血管的通透性增高。
（二）肺水肿
三. 体循环淤血 主要见于右心衰竭
（一）静脉淤血和静脉压升高
（二）心性水肿
（三）肝肿大、压痛和肝功能异常
（四）胃肠功能改变
临床上表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性等。
心性水肿最早出现在身体的下垂部位。
肺循环淤血
呼吸困难
肺水肿
体循环淤血
心输出量减少
心力衰竭的临床表现
颈静脉怒张
心性水肿
肝功能异常
胃肠功能异常
皮肤苍白发绀
疲乏无力
尿少
血压偏低
心源性休克
第五节 心力衰竭的防治与护理原则
改善心脏舒缩功能
01
02
03
04
05
06
07
调整前负荷
降低心脏后负荷
防治原发病，消除诱因
控制水肿
防治原发病，消除诱因
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
护理措施

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