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课
程
教
学
肝性脑病
延迟符
本节课程
学习目标
知识目标
1、掌握肝性脑病的概念、氨中毒学说；
2、熟悉假性神经递质学说；
3、了解肝性脑病发生病因和分类，影响肝性脑病发生发展的因素，肝性脑病的防治和护理。
各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征称为肝功能不全。
肝性脑病是指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
临床分期：
前驱期：
性格行为
轻微改变
昏迷前期：
睡眠障碍
行为异常
扑翼样震颤
昏睡期：
昏睡
精神错乱
昏迷期：
昏迷
无扑击样震颤
第一节 肝性脑病的病因和分类
01
02
常由病毒性急性暴发性肝炎或严重急性中毒性肝炎引起。急性发作，无明显诱因，常在数日内死亡。
内源性肝性脑病
常继发于严重慢性肝病和（或）门-体静脉分流术。通常有明显的诱发因素。
外源性肝性脑病
内源性和外源性肝性脑病的区别
特征 内源性 外源性
常见病因 爆发性病毒性肝炎 有门-体分流的慢性肝病
病情缓急 多为急性经过 慢性复发性
毒物是否经过肝脏 毒物入肝不能有效的被清除 未经肝脏处理，经分支进入体循环
诱因 无明显诱因 有
肝功能 差 较好
预后 极差 较好
根据病程发展缓急
内源性肝性脑病
急性肝性脑病
慢性肝性脑病
外源性肝性脑病
第二节　肝性脑病的发病机制
氨中毒学说
假性神经递质学说
氨基酸代谢失衡学说
一 氨中毒学说
观点：在严重肝脏疾病时，机体的氨生成过多而肝脏对氨的清除能力降低，因而血氨水平显著升高，增高的血氨经血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。
依据：①80%的肝性脑病患者血氨升高，降低血氨的治疗方法有效；②肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变。
（一）血氨升高的原因和机制
氨的生成
氨的清除
肝严重受损后：
氨的生成
氨的清除
正常情况：
1.氨清除不足
　肝脏合成尿素的鸟氨酸循环
OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶
肝脏功能正常情况下氨的清除
1.氨清除不足
肝功能障碍
ATP不足
酶系统受损
鸟氨酸循环障碍
尿素↓
血氨↑
门-体分流
肠内氨绕过肝
脏进入体循环
2.氨生成过多
正常情况下体内氨的来源：
蛋白分解
尿素分解
谷氨酰胺分解
腺苷酸分解
2.氨生成过多
①严重肝病(胃肠道对食物的吸收，消化能力↓，食物淤积）→细菌分解↑→产氨↑↑
②肝硬化→上消化道出血→血内蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑
③肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑
④
⑤肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解↑→血氨↑
pH↑
pH↓
NH4+
NH3
（二）氨对中枢神经系统的毒性作用
干扰脑细胞的能量代谢
影响脑内神经递质的平衡
对神经元细胞膜的抑制作用
1.干扰脑细胞能量代谢
草酰乙酸
琥珀酸
柠檬酸
α-酮戊二酸
谷氨酸↓
谷氨酰胺↑
＋NH3↑
ATP
NADH
NAD
＋NH3↑
丙酮酸
乙酰辅酶A
乙酰胆碱↓
胆碱
＋
NH3↑
×
γ-氨基丁酸↑
NH3↑
×
①
②
③
④
① α -酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓
② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓
③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓
④ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP
ATP↓
2.脑内神经递质发生改变
抑制性神经递质
谷氨酰胺、
－氨基丁酸 ↑
兴奋性神经递质
谷氨酸、
乙酰胆碱↓
脑功能
抑 制
草酰乙酸
琥珀酸
柠檬酸
α-酮戊二酸
谷氨酸↓
谷氨酰胺↑
＋NH3↑
ATP
NADH
NAD
＋NH3↑
丙酮酸
乙酰辅酶A
乙酰胆碱↓
胆碱
＋
NH3↑
×
γ-氨基丁酸↑
NH3↑
×
①
②
③
④
①氨可干扰神经细胞膜上的Na+ - K+-ATP酶的活性→影响膜的离子转运→使膜电位变化和兴奋性异常。
②氨与钾离子有竞争作用，影响钠、钾在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。
细胞
Na+-K+-ATP酶
Na+
Na+
K+
K+
NH3
3.氨对神经细胞膜的抑制作用
二 假性神经递质学说
外周感受器的
神经冲动
脑干网状结构
上行激
动系统
维持大脑
皮层兴奋
正常
神经递质
羟苯乙醇胺
苯乙醇胺
β－羟化酶
脑
蛋白质
酪氨酸
苯丙氨酸
酪胺
苯乙胺
CO2
H2O
单胺氧化酶
肝脏
脱羧酶
1.假性神经递质的产生
假性神经递质：化学结构与正常神经递质相似，亦可被神经末梢摄取和释放，但生理效应远比正常神经递质弱的物质。如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等。
外周感受器的
神经冲动
脑干网状结构
上行激
动系统
维持大脑
皮层兴奋
假性神经递质
增多，取代正常
神经递质。
功能
失常
正常
昏睡昏迷
2.假性神经递质与肝性脑病
三 血浆氨基酸失衡学说
支链氨基酸（BCAA） 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸
芳香族氨基酸（AAA） 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
正常 3～3.5
肝性脑病 0.6～1.2 （BCAA↓,AAA↑）
1.血浆氨基酸的代谢特点
2.血浆氨基酸失衡原因
肝功能
障碍
血浆胰高
血糖素↑
血浆胰
岛素↑
增强组织蛋
白分解代谢释放
AAA
组织摄取和利用
BCAA
AAA↑
BCAA↓
苯乙胺
苯乙醇胺↑
芳香族脱羧酶
β-羟化酶
酪胺
羟苯乙醇胺↑
芳香族脱羧酶
β-羟化酶
AAA↑
BCAA↓
血脑屏障
5-羟色氨酸
5-羟色胺↑
羟化
脱羧
苯丙aa
酪aa
色aa
羟化酶
多巴
多巴胺↓
去甲肾上腺素↓
×
×
×
酪氨酸羟化酶
多巴脱羧酶
羟化酶
3.血浆氨基酸失衡与肝性脑病
血浆氨基酸失衡引起脑病的机理
5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。
脑中假性神经递质产生增多，真性神经递质产生减少；与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成。 　
第三节 影响肝性脑病发生发展的因素
1、高蛋白饮食
2、消化道出血
3、感染
4、酸碱平衡紊乱
诱 因
5、其他
第四节 肝性脑病的防治和护理原则
一、去除诱因
1.减少氮负荷；
2.严格限制蛋白质摄入量、防止上消化道出血；
3.慎用镇静剂和麻醉剂；
4.保持大便通畅，以减少肠道有毒物质进入体内；
5.注意因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性脑病。
二、针对肝性脑病发病机制的治疗
1.降低血氨，如口服乳果糖、纠正碱中毒、应用谷氨酸、精氨酸、口服新霉素抑菌。
2.口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，补充支链氨基酸
3.提供正常神经递质，如左旋多巴。
三、加强护理
四、肝移植
谢
谢
聆
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