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泌尿系统疾病
Diseases Of Urinary System
患者，女，10岁。2周前有过上呼道感染，近三天来眼睑水肿，晨起时明显，尿量350ml/24h。
体检：上眼睑水肿，咽红，扁桃体肿大；心肺未见异常，血压103/95mmHg。尿常规：红细胞（++），尿蛋白（++）。B超：双肾增大。
临床初步诊断为急性肾炎。
病例分析
请运用相关病理学知识解释病人临床表现。
请问：
1. 肾小球肾炎
2. 肾盂肾炎
目 录
泌尿系统疾病
重 点
病理变化
临床病理联系
病理变化
临床病理联系
难 点
重点、难点
概述
泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。
概述
主要发挥着泌尿排泄功能，同时参与机体水盐代谢、酸碱平衡和血容量的调节，在维护内环境的相对稳定中具有重要作用。
肾脏还具有内分泌功能。
肾单位及其结构特点
肾单位
近端小管
髓袢细段
远端小管
肾小管
肾小球
肾小囊
肾小体
肾小球结构示意图
肾小球的实质是毛细血管球，由入球小动脉和出球小动脉之间的一团彼此分支又再吻合盘曲的毛细血管网。
滤过膜及其特点
滤过膜（三层）
毛细血管内皮细胞（内）
基膜（中）
肾小囊脏层上皮细胞（外）
第一节 肾小球肾炎
肾小球肾炎是以肾小球损害为主的变态反应性疾病，简称肾炎。
原发性肾小球肾炎
继发性肾小球肾炎
类型
一、病因及发病机制
抗原抗体反应。
细菌、药物、自身抗原等原因引起。
主要原因
尚未完全清楚
主要是免疫复合物形成、沉积并引起肾小球的结构和功能受损。
机制
考点提示：原发性肾小球肾炎的病因
一、病因及发病机制
（一）循环免疫复合物
（二）原位免疫复合物
（三）肾小球损伤的介质
二、分类及常见类型
急性弥漫性增生性肾小球肾炎。
快速进行性（新月体）肾小球肾炎。
膜性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎。
轻微病变性肾小球病。
局灶性节段性肾小球硬化。
IgA肾病。
慢性肾小球肾炎。
主要病理类型有：
（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎
简称急性肾炎（临床最常见的类型）。
多在上呼吸道感染1-2周后发病。
与A组乙型溶血性链球菌感染有关。
多见于儿童和青少年。
病变特点：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主。
考点提示：急性肾炎的病因
1. 病理变化
肉眼观察
双肾肿大，被摸紧张，表面充血、光滑、色较红，故称大红肾。
表面及切面可见散在的粟粒大小出血点，称蚤咬肾。
考点提示：急性肾炎的病理变化
1. 病理变化
镜下观察
肾小球：（累及双肾的绝大多数肾小球）肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生明显。
肾小管：肾小管上皮细胞可有细胞水肿、脂肪变性及玻璃样变性，管腔内可见管型。
肾间质：充血水肿，少量淋巴细胞和中性粒细胞浸润。
2. 临床病理联系
急性肾炎综合征
（1）尿的变化：量和质均有变化。
肾小球毛细血管损伤、管壁通透性增高→血尿（早）、蛋白尿（轻）、管型尿。
肾小球毛细血管内皮细胞增生、肿胀→毛细血管管腔狭窄或闭塞→肾小球滤过率降低→少尿、无尿、氮质血症。
考点提示：急性肾炎的临床表现
2. 临床病理联系
（2）水肿（轻中度水肿）：
肾小球滤过率下降，钠水潴留，变态反应使全身毛细血管通透性增高可加重水肿。
（3）高血压（轻中度）：
主要是钠水潴留使血容量增加所致。少数严重可导致心力衰竭及高血压脑病。
3. 结局
及时治疗，儿童患者多数预后良好。
不到1%患儿可转为新月体性肾小球肾炎。
另有1%～2%患儿病变发展缓慢，可转为慢性肾炎。
成人患者预后较差，转为慢性肾炎比例较高。
（二）新月体性肾小球肾炎
少见。
急，快，重 →根据其临床表现又称快速进行性肾小球肾炎。
病变特点是肾小球球囊壁层上皮细胞增生，形成新月体故又称新月体性肾小球肾炎。
1. 病理变化
肉眼观察
双肾体积增大
颜色苍白
表面可有出血点
切面肾皮质增厚
1. 病理变化
特征性新月体或环状体
新月体组成：
增生的的肾小囊壁层上皮细胞。
渗出的单核细胞、中性粒细胞、和纤维素构成。
演变：
新月体→囊腔变窄或闭塞→压迫毛细血管球。
新月体纤维化→肾小球萎缩纤维化→肾间质纤维化→肾小管萎缩。
新月体性肾小球肾炎
2. 临床病理联系
快速进行性肾炎综合征
（1）尿的变化
大量新月体→肾小球囊腔变窄/闭塞→少尿、无尿（迅速）。
代谢废物潴留→氮质血症→尿毒症（快速）。
肾小球毛细血管坏死→基底膜缺损和出血→明显血尿；大量新月体或环形体→肾小囊闭塞→血浆不能滤过→蛋白尿较轻。
（2）伴有或不伴有水肿和高血压
通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用及滤过率下降导致水钠潴留，可发生水肿和高血压。
3. 结局
预后较差。
如不及时治疗，常在数周至数月内因急性肾衰竭而死亡。
最终需要肾透析和肾移植。
（三）硬化性肾小球肾炎
也称慢性肾炎。
是许多类型肾小球肾炎的终末阶段，又称终末肾。
病变特点是大量肾小球纤维化、玻璃样变。
起始病变的类型多不能辨认。
多见于成年人，预后较差。
1. 病理变化
肉眼观察
双侧肾脏对称性缩小，重量减轻，颜色苍白，质地变硬。
表面呈细颗粒状，称为继发性颗粒性固缩肾。
切面肾皮质变薄，皮髓质分界不清，小动脉增厚变硬，呈哆开状。
考点提示：慢性肾炎的病变特点
1. 病理变化
镜下观察
大量肾小球纤维化、玻璃样变。
肾小球相互靠拢集中。
所属肾小管萎缩、消失。
残留肾单位呈代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张。
间质纤维组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞浸润。
间质内小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄。
2. 临床病理联系
慢性肾炎综合征
（1）尿的变化
大量血液快速通过残留的肾小球→滤过率显著增加，受肾小管重吸收功能限制，尿浓缩程度减低→多尿、夜尿和低比重尿。
残留肾单位结构和功能相对正常→血尿、蛋白尿、管型尿常不明显。
（2）高血压（较高）
大量肾单位破坏和肾内动脉硬化→肾组织严重缺血→肾素-血管紧张素-醛固酮系统↑→血压↑↑。
考点提示：慢性肾炎的临床表现
2. 临床病理联系
（3）氮质血症、电解质代谢及酸碱平衡紊乱
残留的肾单位越来越少→体内代谢产物，有害物质大量堆积→机体酸中毒。
血中非蛋白氮↑↑→氮质血症。
钠、钾、钙、磷等电解质紊乱。
（4）贫血
大量肾单位破坏→促红细胞生成素↓→代谢产物在体内↑↑→抑制骨髓造血，促进溶血→贫血。
3. 结局
预后差，反复发作，由慢性肾功能不全发展为尿毒症。
患者常因尿毒症、高血压引起的心力衰竭和脑出血而死亡。
有效的治疗方法是长期的肾透析和肾移植。
肾透析又称人工肾，也叫血液透析法（简称血透）或洗肾。它是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，但不能完全作为的肾脏替代治疗。
知识链接
肾透析
肾透析和肾移植是可供终末期肾病患者选择的两种治疗方法。
知识链接
肾移植是将健康人的肾脏移植给肾脏病变导致肾功能丧失的患者，成功的肾移植可以使患者免除透析的必要，是治疗慢性肾功能衰竭尿毒症的最佳治疗方法。
肾移植
A. 肾小球内中性粒细胞浸润
B. 间质血管扩张，充血
C. 肾间质内脓肿形成
D. 肾间质内炎细胞浸润
E. 肾小管上皮细胞变性
下列哪项不是肾小球肾炎的病变特点？
课后练习题
A. 过敏反应
B. 体液免疫
C. 细胞免疫
D. 感染直接损伤
E. 代谢障碍
目前认为肾小球肾炎的发病机制主要是？
课后练习题
A. 系膜细胞显著增生
B. 球囊壁层上皮细胞显著增生
C. 球囊脏层上皮细胞显著增生
D. 基底膜弥漫性增厚
E. 肾小球纤维化、玻璃样变
新月体性肾小球肾炎的病变特点是？
课后练习题

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