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感染性疾病
——感染性疾病概述
感染性疾病
是指由病原微生物（包括朊毒体、病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫）通过不同方式侵入，引起人体发生感染，病理学上表现为不同类型的炎症，并出现临床症状的一组疾病。
广义上讲感染性疾病包含传染病，但很多感染性疾病不是传染病。
传染病
是感染性疾病的特殊类型，是由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的具有传染性的一组疾病，并能在人群中引起局部或广泛的流行。
传染病的流行应具备三个基本环节：传染源、传播途径和易感人群。
（一）概念
（二）病原微生物的传播途径及在体内的播散
（三）宿主与病原微生物之间的相互作用
1.病原微生物的免疫逃逸
抗原变异
逃逸巨噬细胞吞噬
逃逸CD4及CD8阳性T细胞的识别
通过“隐匿”感染逃避免疫监视
2.免疫反应所致的组织损伤
（四）病原微生物的致病机制
病原体可通过以下机制感染和破坏组织：
通过接触或进入细胞直接引起感染细胞死亡，或改变细胞代谢和增殖能力，并可能导致细胞恶性转化
通过释放毒素杀伤细胞，释放酶降解组织成分，或损伤血管引起缺血性坏死
引起机体免疫反应，虽可抵御病原微生物的入侵，但也可诱发变态反应引起组织损伤
1、病毒的致病机制
① 直接杀伤作用 阻止生物大分子的合成，产生降解酶和毒性蛋白以及诱导凋亡等。
② 抗病毒免疫反应 病毒蛋白被机体的免疫系统识别，淋巴细胞进而靶向攻击感染细胞，如HBV感染所致的病毒性肝炎。
③ 感染细胞的转化 某些癌基因病毒，如HPV、EBV等，通过细胞周期阻滞、抗凋亡、插入突变等多种途径刺激细胞增殖和转化，并可能诱发肿瘤。
2、细菌的致病机制
细菌损伤宿主细胞取决于细菌的黏附能力、侵袭能力以及毒素的释放能力
①细菌黏附于宿主细胞： 是细菌入侵的第一步
②细菌毒素： 包括内毒素和外毒素
革兰阴性菌和革兰阳性菌与致病力有关的表面分子结构
感染性疾病
——结核病
《病理学》
主讲人：金 岚
一、概述
结核病( tuberculosis)是由结核杆菌( tubercle bacillus)引起的一种慢性肉芽肿性炎症。可见于全身各器官，但以肺结核最常见。典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死。
结核病曾经威胁整个世界，由于有效抗结核药物的发明和应用，由结核病引起的死亡一直呈下降趋势。20世纪80年代以来由于艾滋病的流行和耐药菌株的出现，结核病的发病率又趋上升。
因此WHO已将结核病作为重点控制的传染病之一，并提出2030年可持续发展目标，其中一个具体目标是终结全球结核病的流行。
1.病原体
结核分枝杆菌 ，细长弯曲、革兰阳性需氧菌，细菌细胞壁中含分枝菌酸，抗酸染色呈红色。
2.传播途径
主要经呼吸道传染，也可经消化道感染（食入带菌的食物，如含菌牛奶），少数经皮肤伤口感染。
（一）病因和发病机制
3. 致病机制
结核杆菌是细胞内生长的细菌，不产生内、外毒素，其致病性与菌体细胞壁的结构成分密切相关，结核病的发病机制即由结核杆菌引起的细胞免疫和Ⅳ型超敏反应（变态反应），一方面吞噬和杀伤细菌，一方面导致组织破坏。
结核杆菌
进入体内（细胞内寄生）
致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4~8周）
释放细胞因子
激活巨噬细胞
免疫反应
超敏反应
结核杆菌引起的免疫反应和超敏反应
结核病基本病变与机体免疫状态的关系
病变 机体状态 结核杆菌 病理特征
免疫力 变态反应 菌量 毒力
渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液纤维素性
增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节
坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死
1. 以渗出为主的病变
见于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时
好发于肺、浆膜、滑膜、脑膜等
病变特征：浆液性或浆液纤维素性炎
肺结核以渗出为主的病变
（二）基本病理变化
2. 以增生为主的病变
见于细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时。
形成具有诊断价值的结核结节，又称结核性肉芽肿。
肺结核以增生为主的病变
结核结节的组成：
（1）典型者结节中央有干酪样坏死
（2）周围见上皮样细胞和朗汉斯巨细胞
（3）最外围为淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞
（1）
（2）
（3）
结核结节
上皮样细胞：细胞呈梭形或多角形，胞质丰富，境界不清，核呈圆形或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空泡状，核内有1~2个核仁
朗汉斯巨细胞：多核巨细胞，直径可达300μm，胞质丰富，其胞质突起常和上皮样细胞的胞质突起相连接；核与上皮样细胞核相似，核的数目由十几个到几十个不等，核排列在胞质周围呈花环状、马蹄形或密集于胞体的一端
3. 以坏死为主的病变
（1）结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死，镜下为红染无结构的颗粒状物
（2）干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义
（3）干酪样坏死物中大都会有一定
量的结核杆菌，可成为结核病恶化
进展的原因。
渗出
坏死
增生
纤维化
吸收消散
机化
溶解吸收
包裹钙化
溶解播散
支气管
淋巴道
血道
空洞
新病变
转向愈合
转向恶化
浸润进展
结核病基本病理变化的转化规律
（三）转归和结局
1. 转向愈合
（1）吸收好转期：吸收、消散：临床上称为吸收好转期
（2）硬结钙化期：纤维化、纤维包裹及钙化：增生性病变和小的干酪样坏死灶，可逐渐纤维化，最后形成瘢痕而愈合，较大的死灶形成纤维包裹、钙化， 临床称硬结钙化期
2. 转向恶化
（1）浸润进展：出现病灶周围炎，临床上称浸润进展期
（2）溶解播散：坏死物液化，经自然管道排出，局部形成空洞，播散到其他部位，形成新的结核病灶，临床称为溶解播散期；还可经血道、淋巴道播散
二、肺结核病
第一节
结核病中最常见的是肺结核。
肺结核可因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同，而致肺部病变的发生发展各有不同的特点，从而可分为原发性和继发性肺结核病两大类。
原发性肺结核病是指第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于儿童。
继发性肺结核病是指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人。
结核性淋巴管炎
原发病灶
病菌吸入
（一）原发性肺结核病
1、病变特点：原发综合征的形成
(1)肺的原发病灶
原发病灶（Ghon灶） 位于通气较好的肺上叶下部或下叶上部近胸膜处，1~1.5cm，灰白色炎性实变灶，以结核性肉芽肿形成为特点，病灶中央可见干酪样坏死。
(2)结核性淋巴管炎
(3)肺门淋巴结结核：肺门淋巴结肿大和干酪样坏死
肺结核原发综合征
X线：哑铃状阴影
2、发展和结局
（1）自然痊愈：95%
（2）恶化播散
①淋巴道播散
②经血道播散
③经支气管播散
继发性肺结核病的病理变化和临床表现都比较复杂，根据其病变特点和临床经过可分以下几种类型：
1．局灶型肺结核
2．浸润型肺结核
3．慢性纤维空洞型肺结核
4．干酪性肺炎
5．结核球
6．结核性胸膜炎
（二）继发性肺结核病
1．局灶型肺结核
（1）继发性肺结核的早期病变
（2）位于肺尖下2~4cm
（3）单个或结节状，直径0.5~1cm，境界清楚，有纤维包裹
（4）以增生为主，中央为干酪样坏死
（5）患者常无自觉症状，多在体检时发现，属非活动性肺结核
局灶型肺结核
2．浸润型肺结核
（1）是临床上最常见的活动性、继发性肺结核
（2）部位：肺尖或锁骨下，又称锁骨下浸润，X线示锁骨下边缘模糊的云絮状阴影
（3）病变：以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕
（4）临床：患者常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状，如及早发现，合理治疗
（5）痰含有大量结核杆菌，具有高度传染性
浸润型肺结核
3．慢性纤维空洞型肺结核
（1）一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶，大小不一，不规则，镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织。
空洞的特点:越在上部的空洞越陈旧越大
（2）同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，愈向下愈新鲜。
（3）后期肺组织严重破坏，广泛纤维化。
4．干酪性肺炎
（1）由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致
（2）镜下主要为大片干酪样坏死灶，肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物，根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪样坏死灶
（3）此型结核病病情危重，进展迅速，不及时抢救迅速死亡，旧称“百日痨”或“奔马痨”
大叶性干酪性肺炎
小叶性干酪性肺炎
5．结核球
（1）又叫结核瘤，孤立的有纤维包裹的境界分明的干酪样坏死灶
（2）直径2~5cm，单个或多个，常位于肺上叶
（3）X线： 易误诊为肿瘤
（4）治疗：是一个相对静止病灶，由于其纤维包膜的存在，抗结核药不易发挥作用，临床上手术切除
结核球
6．结核性胸膜炎
（1）渗出性或湿性结核性胸膜炎：浆液性纤维素性炎
结局：少量→ 吸收；渗出纤维素较多时→机化→胸膜增厚粘连
（2）增生性或干性结核性胸膜炎：以增生性改变为主
原发性和继发性肺结核病比较
原发性肺结核病 继发性肺结核病
结核杆菌感染 初次 再次
发病人群 儿童 成人
对结核杆菌的 免疫力或过敏性 无 有
病理特征 原发综合征 病变复杂多样，新旧病灶并存，较局限，常见空洞形成
起始病灶 上叶下部，下叶上部，近胸膜处 肺尖部
主要病变特点 以渗出、坏死为主 以肉芽肿形成和坏死为主
主要播散途径 淋巴道或血道 支气管
病 程 短，大多自愈 长，需治疗
（三）肺结核血源播散所致病变
肺内原发病灶
再感染灶
肺门干酪样坏死灶
肺外结核病灶
结核杆菌侵入血流或
经淋巴管由胸导管入血
血源播散性结核病
（肺、肝、脾、肾、脑膜等）
1. 急性全身粟粒性结核病
2. 慢性全身粟粒性结核病
3. 急性肺粟粒性结核病
4. 慢性肺粟粒性结核病
5. 肺外结核病
1.急性全身粟粒性结核病
（1）多见于原发性肺结核病恶化进展
（2）结核杆菌→ 肺静脉→ 左心→ 大循环→ 全身各器官
（3）大体：大小一致，均匀分布，灰白色，圆形，境界清楚小结节
（4）镜下：主要为增生性病变
（5）X线：两肺有散在分布、密度均匀、粟粒大小细点状阴影
（6）临床上病情凶险，有高热、衰竭、烦躁不安等中毒症状
（7）结局：及时治疗→ 预后良好；少数→ 结核性脑膜炎→ 死亡
2.慢性全身粟粒性结核病
（1）急性期病程迁延3周以上；或结核杆菌反复多次少量入血
（2）病变的性质和大小均不一致，同时可见增生、坏死及渗出性病变，病程长，成人多见
3.急性肺粟粒性结核病
（1）由于肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺所致，也可是急性全身粟粒性结核病的一部分
（2）肉眼观，肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节
4.慢性肺粟粒性结核病
（1）由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病
（2）病程较长，病变新旧、大小不一，病变以增生性改变为主
5.肺外结核病
肺外结核病除淋巴结结核由淋巴道播散所致，消化道或痰液直接感染引起，皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外，其他各器官的结核病多为原发性结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展所致。
三、肺外结核病
肠结核病
结核性腹膜炎
结核性脑膜炎
泌尿生殖系统结核病
骨与关节结核病
淋巴结结核病
（1）原发性肠结核病
常发生于小儿，多由饮用带有结核杆菌的牛奶或乳制品而感染，病变为肠原发综合征（肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核）。
（2）继发性肠结核病
继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含结核杆菌的痰液所引起。
（一）肠结核病
①溃疡型
多见于回盲部
溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直；溃疡边缘参差不齐，底部有干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织
溃疡愈合后易致肠腔狭窄
② 增生型
以结核性肉芽组织形成和纤维组织增生为其病变特征，肠壁高度 肥厚、肠腔狭窄。
临床表现为慢性不完全低位肠梗阻，右下腹可触及肿块，故需与肠癌相鉴别。
青少年多见，以腹腔内结核灶直接蔓延为主；
根据病理特征可分干性和湿性两型，以混合型多见；
湿性结核性腹膜炎以大量结核性渗出为特征；
干性结核性腹膜炎因大量纤维素性渗出物机化而引起腹腔脏器的粘连。
（二）结核性腹膜炎
儿童多见，主要经血道播散所致；
大体：脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，有大量灰黄色混浊的胶冻样渗出物；
镜下：蛛网膜下腔内可见不典型的结核干酪样坏死；
累及脑皮质→脑膜脑炎；病程长→闭塞性血管内膜炎→多发性脑软化→偏瘫；渗出物机化→蛛网膜粘连→第四脑室正中孔和外侧孔堵塞→脑积水→颅内压升高。
（三）结核性脑膜炎
①肾结核
常见于20~40岁男性，多为单侧性。
病变多起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头，最初为局灶性结核病变，继而发生干酪样坏死，可形成结核性空洞。
干酪样坏死物随尿下行，常累及输尿管和膀胱。
（四）泌尿生殖系统结核
肾结核
② 生殖系统结核
男性多由泌尿系统结核病感染所致，前列腺和精囊感染，并可蔓延至输精管、附睾等处，附睾结核是男性不育的重要原因之一。
女性多由血道或淋巴道播散而来，以输卵管结核最多见，为女性不孕的原因之一，其次是子宫内膜和卵巢结核。
附睾结核
① 骨结核
多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺（股骨下端和胫骨上端）。
干酪样坏死型可见明显干酪样坏死和死骨形成，坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”，称“冷脓肿”，穿破皮肤形成窦道。
（五）骨与关节结核病
脊柱后凸畸形
②关节结核
以髋、膝、踝、肘等关节结核多见，多继发于骨结核。
病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死，关节结核痊愈时，常造成关节强直，失去运动功能。
多见于儿童及青年。
部位：颈部、支气管和肠系膜淋巴结多见。
病变：结核结节形成和干酪样坏死→淋巴结肿大→融合→粘连→包块
干酪样坏死液化→穿破皮肤→窦道
（六）淋巴结结核

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