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肝硬化
一、概 述
概念：各种原因→肝细胞变性、坏死→纤维组织增生+肝细胞结节状再生，三种改变交错进行→肝变硬、变形→肝硬化。
临床表现：门脉高压症，肝功障碍
二、病因和发病机制
1.病因
1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中HBsAg阳性率76.7%;慢性丙型 肝炎20－30%发展为肝硬化。
2）慢性酒精中毒：西方国家主要原因、占60-70%
3）血吸虫病
4）肝内外胆汁淤滞
5）药物及毒物中毒
2.发生机制：
肝硬化的大量胶原产生于窦状隙(Disse腔)的贮脂细胞
(Ito细胞)
① 炎细胞→TNF-α、IL-1、IL-6、TGF- β→肝贮脂
细胞
② Kupffer细胞、内皮细胞、肝细胞、胆管上皮细胞
→细胞因子→肝贮脂细胞
③ 细胞外基质的破坏
④ 毒素对肝贮脂细胞的直接刺激
肝细胞再生+胶原纤维↑
↓
贮脂细胞 → 纤维母细胞 Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维
(肝星状C) 肌纤维母细胞
网状支架塌陷→网状纤维融合(无细胞硬化)
→肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构）
↓
纤维间隔→小叶结构循环被改建→肝硬化
肝细胞变性、坏死
↓
三、分 类：
1、按病因：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、
淤血性、寄生虫性肝硬化
2、按形态：小结节型（< 3mm）、大结节型（>3mm）、
大小结节混合型、 不全分隔型
我国常用：病因+病变
门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性
四、门脉性肝硬化
临床上最常见
我国及日本病毒性肝炎为主要原因
主要为重度慢性肝炎
在欧美长期酗酒为主要原因
1. 病理变化
1）肉眼
早中期：体积正常或略增大、质地稍
中晚期：体积↓、重量↓、硬度↑
表面：小结节状或颗粒状
切面：圆或类圆结节<1.0cm，大小较一致
2）光镜
① 假小叶：正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆或椭圆形肝细胞团。
特点：中央静脉偏、多、无，有时包绕有汇管区
肝细胞脂肪变或坏死
肝细胞结节状再生----肝细胞排列紊乱，细胞较大，核大，染色深，双核
纤维间隔较薄且均匀
新生小胆管
假胆管：来源于胆管上 皮，无腔
淋巴细胞、单核细胞浸润
门脉性肝硬化
门脉性肝硬化（Azan-Mallory染色）
2. 临床病理联系
1）门脉高压症
门静脉压力 >200mmH2O
假小叶形成
肝纤维化
压迫小叶下静脉（窦后）
中央静脉→
肝窦受压（窦性）
门脉回流受阻
→
→
①原 因
窦前性阻塞
肝动脉
↓
小叶间动脉（营养血管，压力高）
　　 ↓　异常吻合支
门静脉→小叶间静脉（机能血管，压力低）
↓
门脉压↑
肝内血管异常吻合模式图
（黄色代表异常吻合支）
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②门脉高压症的症状和体征
脾肿大：70%-85%可出现,500-1000g
脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少
胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等
腹水：漏出液
侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张—呕血，
痔静脉丛曲张—黑便，腹壁浅静脉曲张—“海蛇头”
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脾大
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2）肝功能不全的症状和体征
血浆白蛋白减少，球蛋白增多
雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，
蜘蛛痔，肝掌。
出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多。
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黄 疸：主要为肝细胞性黄疸
肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神
神经综合症。
原因：①氨中毒②假性递质③其它因素
表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，
扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷
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结局 ：
肝结构被改建，不易恢复正常，为不可逆改变。
1.早期代偿+及时治疗→可长时期维持。
2.病变持续发展→晚期→肝功衰竭→肝昏迷死亡。
食管下段V丛破裂→上消化道大出血→死亡
五、坏死后性肝硬化
相当于大结节型和大小结节混合型肝硬化。
肝实质大片坏死+纤维组织增生、肝细胞再生
1. 病因
1）病毒性肝炎：
主要乙、丙型亚急性重型肝炎
戊型肝炎妊妇多为重型爆发型
肝炎→坏死后性肝硬化
2）药物中毒：中毒性肝坏死
坏死后性肝硬化
2. 病理变化
1）肉眼：
小、轻、硬，表面结节大小不等，直径在0.5-6cm ，肝变形
切面：结节由较宽大的纤维条索包绕
坏死后性肝硬化
2）光镜：
① 假小叶大小不等
② 纤维间隔宽、且宽窄不一，
小胆管↑，炎细胞↑↑
坏死后性肝硬化（Masson染色）
坏死后性肝硬化
门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化的区别
结节 纤维 间隔 肝细胞 变性坏死 新生小胆管 炎细胞 汇管区集中
门脉性 小、大小较一致 薄、均匀 轻 + + -
坏死 后性 大、大小不一致 宽、不一 重 ++ ++ +
结 局
坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变率也较高。
六、胆汁性肝硬化
分为原发性与继发性两类
1. 继发性胆汁性肝硬化
胆石、肿瘤压迫肝外胆管胆总管、囊肿、纤维化
病 变
1）肉眼：
早期肝大、表面平滑或细颗粒，深绿或绿褐色切面结节小、纤维间隔细
2）光镜：
肝细胞浆内胆色素沉积→羽毛状变性和坏死
胆汁外溢→胆汁湖纤维组织增生、硬化较门脉
性和坏死后性肝硬化轻
胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）
2.原发性胆汁性肝硬化：少见
1）病因：
不清、可能与自身免疫有关
2）病变：
非化脓性破坏性胆管炎
汇管区小胆管上皮空泡变性、坏死
淋巴细胞浸润、纤维组织增生
小 结
假小叶
门脉高压症候群
肝功能障碍症候群

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