资源简介

(共65张PPT)
泌尿系统疾病
一、肾小球结构复习
正常肾小球（PAS染色）
毛细血管球
近曲肾小管
肾小囊
远曲肾小管
肾小球镜下结构
肾小球结构模式图
二、肾小球肾炎概述
概念：是一组以肾小球损伤为主的变态反应性炎性疾病。
分类：
原发性肾小球肾炎：原发于肾脏的独立性疾病，肾为唯一
或主要受累的脏器。
继发性肾小球疾病：由免疫性、血管性或代谢性全身疾病
引起的肾小球病变。
遗传性疾病：一组以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病 。
3、病因
（1）内源性抗原：机体原有成分
A.肾小球本身成分—基底膜、足突、内皮、肾小管刷状缘抗原
B.肾外—核抗原、DNA、甲状腺球蛋白、肿瘤抗原
（2）外源性抗原
A.感染的产物（细菌、 病毒、寄生虫）
B.药物（青霉胺、金和汞制剂）
C.异种血清
是由抗原引发机体免疫反应，主要是通过形成抗原-抗体免疫复合物引起病变。
抗原
肾小球肾炎多属Ⅲ型变态反应，由抗原抗体结合形成免疫复合物沉积于肾小球。此复合物激活补体而于肾小球局部致成免疫损伤而发病。
⑴原位免疫复合物的形成
A.基底膜抗原
B.植入性抗原
C.肾小球其它抗原
10
4、发病机制
⑵循环免疫复合物沉积
非肾小球抗原＋抗体→血液中抗原抗体复合物生成→沉积在肾小球滤过膜
免疫复合物沉积部位不同
1.系膜区
2.内皮下
3.上皮下
4.基底膜
肾穿刺
HE 染色
特殊染色
免疫荧光：免疫球蛋白和补体
透射电镜：超微接口改变和免疫复合物沉积状况及部位。
碘酸-Schiff（PAS）染色
过碘酸六胺银（PASM）染色
三色染色：特殊蛋白性物质、基膜、系膜和胶原纤维
5、肾小球疾病的诊断方法
基膜和系膜
二、肾小球肾炎基本病变
1.肾小球病变
肾小球细胞增多
基膜增厚和断裂
炎性渗出和坏死
玻璃样变和硬化
变质
渗出
增生
肾小球细胞增多：细胞数量增多，体积增大
细胞增生
炎细胞浸润
系膜细胞
内皮细胞
上皮细胞
中性粒细胞
单核巨噬细胞
淋巴细胞
肾小球细胞增多：细胞数量增多，体积增大
细胞增生
炎细胞浸润
在肾小管和肾间质可见肾小管上皮细胞变性、肾小管内管型、肾小管萎缩消失，间质充血、水肿、炎细胞浸润、纤维化。
肾小管内管型、间质炎细胞浸润
2.肾小管和肾间质的病变
三、肾小球肾炎临床表现
尿改变
尿质
尿量
多尿、夜尿
少尿、无尿
血尿
蛋白尿
管型尿
水肿 高血压
氮质血症 尿毒症
临床表现（临床综合征）
急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿，水肿和高血压。严重者氮质血症。
急进性肾炎综合征：水肿、血尿和蛋白尿，迅速发生少尿或无尿，伴
氮质血症 ，急性肾功能衰竭。
慢性肾炎综合征：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血氮质血症和
尿毒症。
肾病综合征：大量蛋白尿、明显水肿、高脂血症和脂低蛋白血症 。
四、肾小球肾炎的病理类型
1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎
2.急进性肾小球肾炎
3.膜性肾小球病
4.微小病变性肾小球病
5.局灶性节段性肾小球硬化
6.膜性增生性肾小球肾炎
7.系膜增生性肾小球肾炎
8.IgA 肾病
9.慢性肾小球肾炎
肾小球疾病的病理诊断应反映病变的分布状况
病变肾小球的数量和比例
病变累及全部或大多数肾小球（50％以上）
病变仅累及部分肾小球（50％以下）
弥漫性：
局灶性：
病变肾小球受累毛细血管袢的范围
病变累及整个肾小球的全部或大部分毛细血管绊
球 性：
病变仅累及肾小球的部分毛细血管袢
（不超过肾小球切面的50%）
节段性：
1.概述：最常见，以A组乙型溶血性链球菌感染为常见，常发生
在感染后1-4周。发病机制为循环免疫复合物沉积所致。
至感染后性肾小球肾炎。
急性弥漫性增生性肾小球肾炎
2.临床表现：急性肾炎综合征
3.病变特点：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴炎细胞浸润。
正常肾小球
急性肾炎肾小球
4.病理变化
（1）肉眼：双侧肾脏肿大，被膜紧张。肾脏表面充血，切面见肾皮质增厚，可有散在粟粒大小的出血点，故有大红肾或蚤咬肾之称。
大红肾
蚤咬肾
弥漫性肾小球增大，内皮细胞和系膜细胞肿胀增生
可见嗜中性粒细胞和单核细胞浸润
病变严重处血管壁发生纤维素样坏死、出血、血栓
PAS染色显示：肾小球内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，中性粒细胞浸润
（2）光镜：
中性粒细胞和巨噬细胞浸润
内皮细胞、系膜细胞增生
急性弥漫性增生性肾小球肾炎
毛细血管腔狭窄
近曲小管上皮细胞水肿
肾小管管内管型
蛋白尿：毛细血管通透性增加，血浆蛋白质得以滤过进入肾球囊。
血尿：毛细血管管腔狭窄、闭塞、坏死，红细胞进入肾小管腔内。
管型：肾小管管腔内，含有从肾小球滤过的蛋白、红细胞等凝集成
各种管型。
5.临床病理联系：
肾小球内有IgG、 IgM和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积。
电子密度较高的沉积物，通常呈驼峰状位于脏层上皮细胞和基膜之间，也可位于内皮细胞下、基膜内或系膜区。
荧光：
电镜：
IgG毛细血管壁粗颗粒状沉积
上皮细胞和基膜间驼峰状电子密度物
5.临床病理联系
临床上最常见肾炎类型
多为5-14岁儿童
通常与咽部感染后10天左右出现症状
急性肾炎综合征
6.转归：儿童预后好，成人较差
血尿、蛋白尿、少尿
水肿
高血压
眼睑水肿
一、概述：较少见，年青人中年人多见，病变严重，进展快， 数周至数月发生肾功能衰竭，死于尿毒症，又称快速进行性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎。多数原因不明，为原发性。
二、病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生，新月体形成。根据病因分为5型:
Ⅰ型，抗基底膜型； Ⅱ型，免疫复合物介导型；
Ⅲ型，血管炎型； Ⅳ型，抗基底膜和血管炎混合型；
Ⅴ型，特发型，所有抗体均阴性。
三、临床表现: 急进性肾炎综合征。
弥漫性新月体性肾小球肾炎
大体：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面可有点状出血，切面皮质增厚。
四、病理变化
光镜 ：形成新月体
1.新月体形成：
壁层细胞增生＋单核细胞 细胞性新月体
壁层细胞增生＋单核细胞＋纤维化 纤维性新月体
2.肾小管上皮细胞变性：细胞内玻璃样变。
3.病变肾单位所属肾小管上皮细胞萎缩消失。
4.肾间质水肿，炎细胞浸润，纤维化。
电镜：见有新月体，Ⅱ型病例出现电子致密沉积物，几乎所有病例均可见肾小球
基膜的缺损和断裂。
镜下：肾小球壁层上皮细胞增生，单核细
胞浸润，在肾球壁层呈环状分布。
模式图示：增生的壁层上皮细胞，毛细
血管球内结构破坏严重。
五、临床病理联系
发病：血尿，伴红细胞管型、中度蛋白尿，不同程度的高血压和水肿。
进展：迅速出现少尿、无尿和氮质血症。
最终：肾功能衰竭。
预后：预后较差，病人的预后与出现新月体的肾小球的比例相关。具有新月体
的肾小球比例低于80%的病人预后略好于比例更高者。
一、概述
不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。
病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化
临床表现：慢性肾炎综合症，成人多见
慢性硬化性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎由不同类型的肾炎发展形成。
链球菌感染后性肾炎的儿童患者约1~2%发展慢性肾炎, 成人患者转为慢性肾炎的比例较高。
急进性肾小球肾炎患者度过急性期后，绝大部分转为慢性肾炎
有相当数量的慢性肾炎病人发病隐匿，没有明确的急性或其他类型肾炎的病史，发现时已进入慢性阶段。
二、病因和发病机制
鼻咽炎：链球菌感染
大体：双肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈弥漫性细颗粒状，切面皮质变薄，皮髓质界限不清，纹理模糊、肾盂周围脂肪组织增多。又称为继发性颗粒性固缩肾。
三、病理变化
光镜：
病变的肾单位
代偿的肾单位
间质:慢性炎细胞浸润及纤维化。
肾小球:纤维化和玻璃样变
肾小管:萎缩
肾小血管:玻璃样变和硬化
聚集
肾小球:代偿性肥大
肾小管:代偿性扩张，可见各种管形
玻璃样变的肾小球
萎缩的肾小管
代偿肥大的肾小球
HE染色，部分肾小球纤维化，所属肾小管萎缩或消失， 间质纤维化伴淋巴细胞、单核细胞浸润
慢性硬化性肾小球肾炎
四、临床病理联系
慢性肾炎综合症
1、尿量的改变：多尿、夜尿和低比重尿（重吸收减少）
2、持续高血压：缺血肾素增加
3、贫血：促红细胞生成素减少
4、氮质血症：有毒代谢产物排出减少，最后发展为尿毒症。
结局：多数病变缓慢进展，病程可达数年至数十年，早期患者积极治疗可控
制发展，晚期可形成肾衰、心衰等。
1.部位：肾盂、肾间质
2.性质：化脓性炎症
3.年龄：任何年龄，女:男=10:1
4.分类：急性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
一、肾盂肾炎概述
肾盂肾炎
5.病因
革兰氏阴性菌，尤其是大肠杆菌
急性肾盂肾炎：单一细菌感染
慢性肾盂肾炎：混合感染
6.感染途径
（1）血行感染：双肾受累
（2）上行性感染（最常见）：单侧受累（多见）
肾
输尿管
膀胱
尿道
上行性感染
7.诱发因素
尿道阻塞
泌尿道结石
前列腺肥大、妊娠子宫和肿瘤压迫
尿道炎症、泌尿道瘢痕狭窄
肾盂输尿管畸形或发育不全等
器械操作 导尿和膀胱镜检查等
膀胱输尿管返流、肾内返流
尿路结石
膀胱镜检查
二、急性肾盂肾炎
肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症。
肉眼：肾体积大，表面可充血，散在黄白色脓肿。切面可有脓肿形成；肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。
1.病理变化
急性肾盂肾炎
光镜：病变呈灶状间质性化脓性炎或脓肿形成、肾小管腔内中性粒细胞集聚和肾小管坏死。
大量中性粒细胞浸润
上行性感染: 先累及肾盂，随后累及肾小管，导致肾小管结构破坏。
血源性感染: 先累及肾皮质，再到肾小球和周围间质，并向肾盂蔓延。
2.感染机制：
3.并发症：
肾乳头坏死
肾盂积脓
肾周围脓肿
起病急，发热、寒战和白细胞增多；
可有脓尿、菌尿等；
常有腰部酸痛和肾区叩痛；
有尿频、尿急和尿痛即膀胱和尿道的刺激症状。
4.临床病理联系
症状可于治疗后数天内消失。但尿中细菌可持续存在，病情反复。
5.转归
一、病因
急性移行而来，有时无急性史。
治疗不彻底；细菌产生抗药性，细菌变异或阻塞原因未除等。
三、慢性肾盂肾炎
（1）反流性肾盂肾炎-----常见，先天性膀胱输尿管反流或肾内反流病人常反复感染，多于儿童期发病，病变可为单侧或双侧。
（2）慢性阻塞性肾盂肾炎----尿路阻塞导致尿液潴留，感染反复发作，并有大量疤痕形成，可呈双侧或单侧性。
二、发生机制
1. 肉眼：双肾病变不对称，体积变小、质地变硬、表面变形，不规则凹陷性疤痕，切面皮髓分界不清，肾乳头萎缩，肾盏、肾盂变形，肾盂粘膜粗糙。
瘢痕凹陷性固缩肾
三、病理变化
2. 镜下：
病变呈不规则片状夹杂在正常组织之间。
病变区：早期肾小球无明显变化，球囊周围纤维化；后期肾小球纤维化、玻变，所属肾小管萎缩,消失；部分肾小管扩张，管腔内见均质红染的胶样管型, 似甲状腺滤泡；间质淋巴细胞浸润，纤维化；细小动脉硬化。
非病变区：肾小球代偿性增大，肾小管扩张。
慢性肾盂肾炎
四、临床病理联系
常缓慢起病或急性肾盂肾炎反复发作
腰背痛、发热，频发的脓尿和菌尿
双肾不对称性缩小肾盂造影见肾盂肾盏变形
多尿和夜尿，高血压。
晚期出现氮质血症和尿毒症
五、结局
病程长，反复发作。如消除诱因、及时治疗可控制病情。
严重时可发生尿毒症，危及生命。
又称肾细胞癌，肾腺癌。起源于肾小管的腺癌，是肾脏最常见恶性肿瘤，多见50-70岁。
肾细胞癌
一、病因和发病机制
流行病学调查：吸烟者的肾癌发生率是非吸烟者两倍。
其他危险因素：肥胖、高血压、接触石油产品和重金属等。
肾癌有散发性和遗传性两种类型。
泌尿系统肿瘤
二、病理变化
1.肉眼
两极多见，上极最多。单个肿瘤呈圆形，大小差别大；有假包膜，分界清；切面多为灰黄色或者灰白色；内有出血、坏死、钙化、囊性变，呈多彩性。
肾下极实质性圆形肿物，压迫周围组织形成假包膜
2. 组织学特点
分三个组织学类型
肿瘤细胞圆形或多角形，胞浆透明或颗粒状
（1）透明细胞癌：最常见
癌细胞体积大，多角形，胞界清楚，胞浆丰富，几乎呈透明状。癌细胞排列成腺泡状，多为实性巢状或条索状。癌巢间富含血管，纤维成分少。
（2）乳头状癌
占肾细胞癌的10-15％。肿瘤细胞呈立方或矮柱状，
乳头状排列。乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞。
（3）嫌色细胞癌
在肾细胞癌中约占5％。显微镜下细胞大小不一，
细胞膜较明显，胞质淡染或略嗜酸性，核周常有空晕。
乳头状癌
嫌色细胞癌
(1)血尿：无痛性血尿是肾癌的主要症状。
(2)腰痛：肾被膜紧张或侵犯肾被膜时引起腰痛。
(3)肾区肿块：实性肿块，直径可达数厘米。
三、临床病理联系
肾癌三联征
四、扩散
(1)直接蔓延
(2)血道转移：早期发生，可转移到不常见发生转移的部位，
如口腔 、喉、眼眶、阴道。
(3)淋巴道转移：常转移到肾门、主动脉旁淋巴结
五、预后:预后差，5年生存率约为45%。如无转移，早期切除，愈后较好。
肾母细胞瘤（Wilms瘤）
肿瘤起源于后肾胚基组织
为儿童期肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生于儿童，偶见于成人
多数为散发性，但也有家族性病例的报道（占1～2.4%）
以常染色体显性方式遗传，伴不完全外显性
部分病人伴有不同的先天畸形
一、概述
二、病理变化
肉眼: 多为单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成。肿瘤质软，切面鱼肉状，灰白或灰红色。可有灶状出血、坏死或囊性变，有的可见少量骨或软骨。
可见三种细胞成分：
间叶样细胞——纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等
上皮样细胞——体积小，圆形、多边或立方形，可形成不同发育小管或小球样结构，并可出现鳞状上皮分化
幼稚细胞——小圆形或卵圆形原始细胞，胞质少
镜下：
具有儿童肿瘤的特点
发生与先天性畸形有一定的关系
组织结构与起源组织胚胎期结构有相似之处
腹部肿块，可出现血尿、腹痛、肠梗阻和高血压
可出现肺等脏器的转移，有的病例在诊断时已发生肺转移
手术切除和化疗的综合应用具有良好的效果
三、临床病理联系：
泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发于50岁以上的中老年人，男性发病率较高，是女性2-3倍，随着年龄增大发病率相应增长，膀胱癌的发生与饮食、吸烟、饮水等因素密切相关。
一、概述
病变部位:膀胱侧壁和膀胱三角区
典型临床表现：间歇性、无痛性肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛。
膀胱癌
二、病因和发病机制
膀胱癌的发生与吸烟、接触芳香胺
埃及血吸虫感染、辐射
膀胱粘膜的慢性刺激
吸烟可明显增加膀胱癌发病的危险性
三、病理变化
好发膀胱三角区近输尿管开口处和侧壁
单个或多发性
分化好呈乳头状、息肉状有蒂
分化差呈扁平状突起，切面灰白色，坏死
肉眼：
膀胱癌的肉眼类型模式图
镜下：
根据WHO和国际泌尿病理学会，分为：
尿路上皮乳头状瘤
低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤
低级别乳头状尿路上皮癌
高级别乳头状尿路上皮癌
移行细胞癌(Ⅰ级)：癌组织呈乳头状结构，细胞层次增多，极向紊乱，癌细胞轻度异型性.
移行细胞癌（Ⅱ级）：癌组织呈不规则乳头状结构,有实性癌巢，癌细胞排列紊乱，异型性明显。
移行细胞癌（Ⅲ级）：不规则癌巢，癌细胞异型性显著，病理性核分裂多见，浸润到肌层深部。
四、诊断
对于40岁以上出现无痛性肉眼血尿，应考虑到泌尿系肿瘤的可能性，特别是膀胱癌。综合患者既往史、家族史，结合症状和查体做出初步判断，并进一步进行相关检查。
检查方法包括：尿常规检查、尿脱落细胞学、尿肿瘤标记物、腹部和盆腔B超等检查。根据上述检查结果决定是否行膀胱镜、静脉尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等检查明确诊断。其中，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的最主要方法。
五、临床病理联系
最常见的症状是无痛性血尿。
肿瘤如侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜或并发感染，出现尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。
肿瘤阻塞输尿管开口时可引起肾盂积水、肾盂肾炎甚至肾盂积脓。
手术后容易复发，部分复发肿瘤的分化可能变差。
六、转移
淋巴道转移：局部淋巴结
血道转移：晚期发生

展开更多......

收起↑