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肝功能不全
☆物质代谢☆免疫作用☆合成血浆蛋白、凝血物质等肝脏正常功能☆胆汁的生成与排泄☆生物转化（解毒与灭活）概述病 因肝细胞严重损害相应功能严重障碍临床综合征黄疸、出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征代谢分泌合成解毒免疫肝功能不全概念概述肝功能衰竭--肝功能不全的晚期阶段肝功能不全概述--临床：肝性脑病肝肾综合征◇概念、分类与分期
◇发病机制
◇诱因
◇防治的病理生理基础
肝 性 脑 病
是指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于肝功能障碍的一系列神经精神综合征。◇概念肝性脑病（HE）肝 脑可表现为人格改变、智力减弱、意识障碍等症状。◎内源性○由暴发性病毒性肝炎等急性肝损伤引起○发生不需诱因○肝功能障碍明显，预后极差○又称急性肝性脑病◇分类肝 脑◎外源性○由严重慢性肝病如肝硬化等引起○发生常需诱因○又称慢性肝性脑病◇分类肝 脑肝 脑◇分期一期（前驱期）轻微的神经精神症状性格改变（欣快感或沉默少言）、行为异常、注意力不集中、反应迟钝等。肝 脑◇分期一期（前驱期）轻微的神经精神症状二期（昏迷前期）一期症状加重、行为异常、嗜睡、定向理解力减退、精神错乱、扑翼样震颤肝 脑◇分期一期（前驱期）轻微的神经精神症状二期（昏迷前期）一期症状加重、扑翼样震颤三期（昏睡期）有明显的精神错乱、昏睡能唤醒四期（昏迷期）神志丧失、昏迷不能唤醒◇概念、分类与分期
◇发病机制
◇诱因
◇防治的病理生理基础
肝 性 脑 病
严重肝病脑病◇发病机制肝 脑 ◎氨中毒学说◎假性神经递质学说◎血浆氨基酸失衡学说◎ -氨基丁酸学说◎其他神经毒质◇发病机制肝 脑严重肝病脑病◎氨中毒学说◇发病机制血氨↑肝 脑正常
尿素
NH3
肾排出
NH3
蛋白质
尿 素
血氨主要来源于肠道产氨
正常:氨生成＝氨清除肝衰:◎氨中毒学说◇发病机制肝 脑血氨氨产生过多氨清除减少○血氨增高的原因◎氨中毒学说◇发病机制肝 脑氨产生过多的原因
--肠道产氨
见于：
门脉高压
上消化道出血
氮质血症
肠道吸收氨与pH值有关，酸性， NH3与H+合成NH4+随粪便排出；碱性，肠道吸收氨增加，血氨升高。临床采用口服乳果糖，它在肠道被细菌分解产生乳酸、醋酸，降低pH值，减少氨吸收。
氨产生过多的原因
--肠道产氨
--肌肉产氨
--肾脏产氨
见于：肌肉活动增强
腺苷酸分解
见于：肾衰竭
肾小管泌氢
NH3 NH4+
H+
OH-
氨清除减少的原因
--肝鸟氨酸循环
氨合成尿素
鸟氨酸
瓜氨酸
精氨酸
精氨酸酶
NH3
NH3
尿素
肝衰时：
循环底物
酶系统破坏
ATP
一次循环清除2分子氨，消耗4分子ATP
肝衰
肾排出
血NH3
NH3
尿素
×
NH3
NH3
蛋白质
尿素
氨清除减少的原因
--肝鸟氨酸循环
氨合成尿素
--侧支循环形成
氨绕过肝脏
进入体循环
NH3
尿素
血 NH3
侧枝循
环形成
NH3

NH3
×
血NH3↑
肝衰
↑
NH3
蛋白质
尿 素
○氨对脑组织的毒性作用◎氨中毒学说◇发病机制干扰脑组织的能量代谢肝 脑使脑内神经递质发生改变对神经细胞膜的抑制作用○氨对脑组织的毒性作用◎氨中毒学说◇发病机制干扰脑组织的能量代谢脑能量来源：G的有氧代谢肝 脑
谷氨酰胺
ATP
谷氨酸
NADH
NAD
草酰乙酸
琥珀酸
柠檬酸
-酮戊二酸
乙酰辅酶A↓ -酮戊二酸 NADH、ATP被消耗
NH3
NH3
乙酰辅酶A
NH3↑
丙酮酸
NH3↑

葡萄糖
○氨对脑组织的毒性作用◎氨中毒学说◇发病机制干扰脑组织的能量代谢乙酰辅酶A↓ -酮戊二酸NADH、ATP被消耗脑内ATP 脑功能抑 制肝 脑○氨对脑组织的毒性作用◎氨中毒学说◇发病机制使脑内神经递质发生改变肝 脑乙酰胆碱
草酰乙酸
琥珀酸
柠檬酸
-酮戊二酸
谷氨酸
谷氨酰胺↑
NH3↑
ATP
NADH
NAD
NH3↑
丙酮酸
乙酰辅酶A
乙酰胆碱↓
胆碱
＋
NH3↑

NH3↑

谷氨酸↓
↓
γ-氨基丁酸
γ-氨基丁酸↑
葡萄糖
○氨对脑组织的毒性作用◎氨中毒学说◇发病机制使脑内神经递质发生改变脑功能抑 制氨 兴奋性递质乙酰胆碱、谷氨酸 抑制性递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸 肝 脑○氨对脑组织的毒性作用◎氨中毒学说◇发病机制对神经细胞膜的抑制作用氨 钠钾分布异常神经传导障碍肝 脑抑制钠泵◎假性神经递质学说◇发病机制肝 脑严重肝病脑病FNT↑ 化学结构与正常递质相似，
可取代正常递质，但无或只有
很弱的生物学作用的物质
假性神经递质(FNT)
HO
HO
CHOHCH2NH2
HO
CHOHCH2NH2
HO
HO
CH2CH2NH2
去甲肾上腺素
多巴胺
CHOHCH2NH2
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
正常神经递质(NNT)
假性神经递质(FNT)
◎假性神经递质学说◇发病机制○假性神经递质形成机制肝 脑苯丙氨酸 苯乙胺
酪 氨 酸 酪 胺
苯乙胺
酪 胺
单胺
氧化酶
分解
正常
单胺氧化酶
苯丙氨酸 苯乙胺
酪 氨 酸 酪 胺
苯乙胺
酪 胺
单胺
氧化酶
分解
×
肝衰
苯乙胺
酪 胺
苯 乙 醇 胺
羟苯乙醇胺
血 NH3
侧枝循
环形成
NH3

肝衰
苯乙胺
酪 胺
单胺氧化酶
分解
×
苯乙胺
酪 胺
苯乙胺 酪胺
苯丙氨酸 苯乙胺
酪 氨 酸 酪 胺
↑↑
苯 乙 醇 胺
羟苯乙醇胺
◎假性神经递质学说◇发病机制○假性神经递质形成机制肝功能衰竭侧支循环形成肠道胺类入脑FNT生成肝 脑◎假性神经递质学说◇发病机制○FNT引起脑病的机制脑内FNT 取代NNT神经冲动传导障碍脑病肝 脑◎假性神经递质学说◇发病机制肝 脑肝衰昏迷左旋多巴神志恢复◎血浆氨基酸失衡学说◇发病机制正常：支链aa /芳香族aa＝3.0～3.5（BCAA) (AAA)肝脑：/=0.6～1.2肝 脑矫正后CNS功能改善血浆氨基酸失衡机制
肝 功 能 衰 竭
胰高血糖素↑ ↑
胰岛素↑
血AAA↑
组织蛋白分解↑
组织利用BCAA↑
血BCAA↓
AAA转化↓
◎血浆氨基酸失衡学说◇发病机制○氨基酸失衡引起脑病的机制肝 脑
苯乙胺
苯乙醇胺↑
脱 羧
羟 化
酪胺
羟苯乙醇胺↑
脱 羧
羟 化
AAA↑
BCAA↓
血脑屏障
5-羟色氨酸
5-羟色胺↑
羟 化
脱 羧
多巴
×
苯丙aa↑
酪aa↑
色aa↑
载 体
多巴胺
NE
×
×
多巴胺↓
NE↓
脱羧
◎血浆氨基酸失衡学说◇发病机制○氨基酸失衡引起脑病的机制FNT学说的补充和发展肝 脑FNT生成↑NNT合成↓两者综合作用◎ -氨基丁酸(GABA)学说○脑内GABA增多的原因GABA分解减少 侧支循环形成 血脑屏障通透性增高严重肝病◇发病机制肝 脑抑制递质○GABA对脑的抑制作用突触后抑制 突触前抑制中枢神经系统功能抑制脑内GABA增多◇发病机制肝 脑◎其他神经毒质◇发病机制○硫醇○短链脂肪酸抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程抑制脑内Na+-K+-ATP酶肝 脑抑制脑内Na+-K+-ATP酶○酚、吲哚、甲吲哚等

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