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心血管系统疾病
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动脉粥样硬化（AS）概念
与脂质代谢异常和动脉壁结构、功能异常有关的动脉疾病，主要累及大、中动脉，其病变特征是内膜下脂质沉积，引起内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，使管壁变硬，管腔狭窄，发生缺血性改变。
1、高脂血症
2、高血压
3、吸烟
4、高血糖
5、家族因素、其他
各种原因如：高血压、
高脂血症、吸烟等
血管内皮细胞损伤
1、发 病机 制：
LDL渗入内皮下间隙并被修饰
血中单核细胞迁入动脉内膜下
动脉中层平滑肌细胞增生并迁入内膜下
单核细胞吞噬LDL
平滑肌细胞吞噬LDL
巨噬细胞源性泡沫细胞
平滑肌细胞源性泡沫细胞
泡沫细胞死亡崩解导致内膜坏死崩解和脂质释放
增生的平滑肌细胞合成细胞外基质、胶原蛋白、弹性蛋白
逐渐形成特征性的
粥样斑块
基本病变
1、脂斑脂 纹期
2、纤维斑块期
4、复合性病变期
3、粥样斑块期
二、病理变化
（一）基本病变：
1、脂斑脂 纹期
2、纤维斑块期
3、粥样斑块期
4、复合性病变期
二、病理变化
大体观：点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶。常见于主动脉后壁及其分支出口处。 。
1、脂斑脂纹期
光镜下：病灶处有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。
苏丹Ⅲ染色为桔红色。
1、脂斑脂纹期
肉眼观：内膜面散在不规则隆起的斑块，颜色初为浅黄或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增多而呈瓷白色
2、纤维斑块期
光镜下：
斑块表面为纤维帽；
纤维帽下方可见泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。
纤维斑块
光镜下：
斑块表面为纤维帽；
纤维帽下方可见泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。
纤维斑块
大体观：内膜面见灰白、淡黄色斑块，向内膜表面隆起。切面可见黄色颗粒状的小米粥样物
3、粥样斑块期 亦称粥瘤
光镜下：
纤维帽、泡沫细胞；
　坏死崩解产物、胆固醇结晶、
　肉芽组织
纤维斑块
① 斑块内出血——加重缺血
② 斑块破裂——栓塞
③ 血栓形成——加重缺血、栓塞
④ 钙化——管壁变硬、变脆
⑤ 动脉瘤——破裂大出血
4、复合性病变期
AS复合性病变（1）:斑块内出血
大体：斑块内出血，形成血肿，致管腔进一步狭窄
镜下：斑块内出血，形成血肿，致管腔进一步狭窄
斑块复合病变（3）:血栓形成（大体标本）
斑块复合病变（3） :血栓形成（镜下）
冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞
（二）主要动脉的病变及后果
主动脉粥样硬化——动脉瘤形成，破裂可引起大出血；
冠状动脉粥样硬化及冠心病——心绞痛、心肌梗死；
颈动脉及脑动脉粥样硬化——脑萎缩、脑梗死、脑出血；
肾动脉粥样硬化——肾组织梗死, AS性固缩肾；
四肢动脉粥样硬化——间歇性跛行、萎缩、干性坏疽；
脑萎缩
主要动脉的病变(1): 主动脉粥样硬化
主要动脉的病变(3):脑动脉粥样硬化
脑底动脉Willis环粥样硬化,导致管腔狭窄,长期供血不足可引起脑萎缩
严重的脑动脉粥样硬化伴血栓形成引起的脑梗死，梗死灶累及颞叶大部及基底节
冠状动脉粥样硬化
是AS中对人类构成威胁最大的疾病。
男性显著高于女性（60岁以前）。
病变检出率以左冠状动脉前降支最高。
病理变化：四期病变；斑块性病变多发生于血管的心壁侧，横切面上呈新月形使管腔呈不同程度狭窄。
冠状动脉粥样硬化症分级
根据管腔狭窄程度可分为4级：Ⅰ级≤ 25%；Ⅱ级26%~50%；Ⅲ级，51%~75%；Ⅳ级>76%。
管腔狭窄Ⅲ级
管腔狭窄Ⅳ级
冠状动脉粥样硬化症分级
根据管腔狭窄程度可分为4级：Ⅰ级≤ 25%；Ⅱ级26%~50%；Ⅲ级，51%~75%；Ⅳ级>76%。
正常冠状动脉
管腔狭窄Ⅰ级
二、冠状动脉性心脏病（CHD）
CHD简称冠心病，是由冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病，也称缺血性心脏病。
CHD的临床类型
（一）心绞痛（AP）
（二）心肌梗死（ MI）
（三）心肌纤维化（MF）
（四）冠状动脉性猝死（SCD)
概念：心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的临床综合征。临床表现为阵发性心前区疼痛或压迫感，可放射致心前区或左上肢，持续数分钟，用硝酸酯制剂或稍休息后能缓解。
发生机制：心肌缺血、缺氧——代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积——刺激心脏局部神经末梢——传至大脑，产生痛觉。
（一）心绞痛
心绞痛分类
根据引起的原因和疼痛的程度，分为三类:
①稳定性心绞痛：又称轻型心绞痛，仅在体力活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作。
②不稳定性心绞痛：是一种进行性加重的心绞痛。临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。光镜下常可见心肌纤维化；
③变异性心绞痛：多无明显诱因，常在休息或梦醒时发作。患者冠状动脉明显狭窄。
概念：冠状动脉持续缺血而导致的心肌坏死。
1、病变部位及病理
（1）心内膜下心肌梗死
（2）透壁性心肌梗死
（二）心肌梗死
（2）透壁性心肌梗死: 最常见，也称区域性心肌梗死。病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，累及心室壁全层或未累及全层但已深达室壁的2/3 。
部位：左前降支供血区（左室前壁、心尖部、室间隔前2/3 ）约占50％。
（1） 心内膜下心肌梗死: 病变累及心室壁心腔侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌，严重者引起环状梗死。
2. 心肌梗死病变及临床
病变: 贫血性梗死；凝固性坏死
大体：梗死灶呈苍白色；地图状，
镜下：略
临床表现:1、剧烈而持久的胸骨后疼痛。
2、发热、血沉加快、各种心律失常改变。
3、血清心肌坏死标志物（ SGOT、SGPT、CPK、 LDH）升高不再用作诊断心梗，肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB具有临床诊断意义。
心肌梗死合并症
心肌梗死：室间隔可见大片心肌梗死，呈浅黄色（ ），周围是红色的出血反应带（）
心肌梗死：左室前壁及室间隔可见大范围心肌梗死
心肌梗死合并症
心肌梗死伴心脏破裂出血
透壁性心肌梗死合并破裂的心脏
心肌梗死合并症
陈旧性心肌梗死合并室壁瘤
室壁瘤
（三）心肌纤维化
● 概念：由于冠状动脉粥样硬化引起心肌纤维持续性和(或)反复加重的缺血、缺氧，导致心肌变性、纤维组织增生，心脏变硬。临床表现为慢性心力衰竭。
● 大体：心脏体积增大，重量增加，心腔扩张，以左心室明显。
● 镜下：心肌细胞变性，多灶性的陈旧性心肌梗死灶或瘢痕灶，间质广泛而多灶性纤维组织增生。
心肌间质广泛纤维化，形成瘢痕，残留的心肌细胞肥大
（四）冠状动脉性猝死
概念：猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。
临床：冠状动脉性猝死可发生于某种诱因后，患者突然昏倒，四肢抽搐，大小便失禁，或突然发生呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷而死亡。
机制：心肌急性缺血（多为完全阻塞），造成局部电生理紊乱，引起心室纤颤等严重心率失常。

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