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(共55张PPT)
原发性支气管肺癌患者的护理
【学习目标】
1.掌握原发性支气管肺癌的临床表现、护理措施和健康教育。
2.熟悉原发性支气管肺癌的病因、病理。
3.了解原发性支气管肺癌的辅助检查、治疗要点。
案例导入
患者，男，62岁，农民。吸烟史40年、慢性支气管炎10年。自诉阵发性干咳2个月，认为是咽炎、慢支导致，没有引起重视。3天前因感冒，出现胸闷、胸痛、咳黄色脓性血痰就诊。体检：两肺呼吸音粗糙，右下肺有湿性啰音，右侧中肺可听到轻度的喘鸣音。X线胸片示：两肺纹理增粗、紊乱，右侧肺门处可见一毛刺状阴影（大小约2cm×2cm×3cm）。
请思考：
1.为明确诊断建议做哪些辅助检查？
2.患者目前首要的护理问题是什么？
3.作为接诊者采取何措施减轻患者的痛苦？
原发性支气管肺癌（pnimary-bronegenic-careinoma），简称肺癌（lung-caner），是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，其发病率（120万/年）和死亡率（110万/年）均居全球癌症首位，在我国为男性肿瘤的首位，是严重危害人类健康的疾病之一。
【病因】
1.吸烟
吸烟是肺癌与死亡率进行性增加的首要因素。研究证实，吸烟年龄越小、吸烟时间越长、吸烟量越大，肺癌的发病率越高；且越来越多的资料表明，被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的致病因素。
2.职业致病因子
已被证实的包括石棉、砷、铬、铍、镍、煤焦油、芥子气、双氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等。
3.空气污染
空气污染包括两方面，一是室内小环境污染，如被动吸烟、燃料燃烧和烹饪过程皆可能产生致癌物；二是大环境污染，如汽车尾气、工业废气、沥青等物质，其主要成分为苯并芘。
4.电离辐射
接触大量的电离辐射有可能引起肺癌，最常见的是医疗性照射，大约占44.6%，其中大多数来自X线诊断，约占医疗性照射的36.7%。
5.饮食与营养
较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果也是肺癌发生的危险因素。资料证实，较多地食用含β胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色的蔬菜和水果及含维生素A的食物，则可减少肺癌发生的危险性。
6.遗传和基因改变
资料表明，遗传因素和基因改变与肺癌的发生有一定的相关性。
7.其他
某些疾病也是引起肺癌的一些不可忽视的因素，如结核病、病毒感染、真菌霉素（黄曲霉）等。
【分类】
1.按解剖部位分类
（1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的肺癌，大约占全部肺癌的3/4，其中以鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）和小细胞癌多见。
（2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌，腺癌约占1/4。
2.按组织病理学分类
（1）非小细胞癌（NSCLC）：包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等。
（2）小细胞肺癌（SCLC）：包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型，起源于较大支气管，多为中央型，淋巴和血行转移出现早，是一种恶性程度较高的肺癌。
【临床表现】
临床表现与肿瘤发生的部位、大小、类型、发展阶段、有无转移或并发症有密切的关系，大多数患者就诊时已出现症状，大约5%～15%的患者无症状。
1.原发肿瘤出现的症状和体征
（1）咳嗽：是最早出现的症状，多为无痰或少痰的刺激性干咳。
（2）血痰或咯血：
（3）气短或痰鸣：
（4）发热：
（5）体重下降：
2.肺外胸内扩展出现的症状和体征
（1）胸痛：
（2）声音嘶哑：
（3）咽下困难：
（4）胸水：
（5）上腔静脉阻塞综合征：
（6）Horner综合征：
3.胸外转移出现的症状和体征
大约3%～10%的患者可有胸腔外转移的症状和体征，小细胞肺癌多见，未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌次之。
（1）转移至中枢系统：
（2）转移至骨骼：
（3）转移至腹部：
4.胸外表现
肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。临床表现为肥大性肺性骨关节病引起的杵状指（趾）和肥大性骨关节病；异位促性腺激素引起的男性乳房发育和增生性骨关节病；分泌促肾上腺皮质激素样物引起促肾上腺皮质激素增高；分泌抗利尿激素出现低钙、低渗。神经肌肉综合征导致小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。
【辅助检查】
1.胸部X线检查
（1）中央型肺癌：癌肿在总支气管、叶和段支气管，呈段、叶局限性气肿或肺不张征象；肺不张伴肺门淋巴结转移呈“倒S状”影像；继发感染出现阻塞性肺炎和肺脓肿等征象。
（2）周围型肺癌：癌肿在段以下支气管，早期多为局限性小斑片状阴影，或可呈结节状、球状或网状阴影，肿物周边有毛刺、切迹和分叶。
（3）细支气管-肺泡细胞癌：分结节型、弥漫型。弥漫型表现为两肺大小不等的结节状播散灶，进一步发展，可见肺炎样片状影或充气征；结节型与周围型肺癌类似。
2.计算机断层扫描（CT）、磁共振显像（MRI）检查
可显示早期肺门及纵隔淋巴结肿大，并可识别肿瘤有无侵犯邻近器官。其中MRI在明确癌肿影响大血管方面优于CT，而CT在发现小病灶（＜5cm）方面则优于MRI。
3.正电子发射体层显像（PET）检查
多用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断，其对肺癌的敏感性高达95%，特异性达90%，并对转移病灶的发现也有较高的敏感性，对肺泡细胞癌的敏感性较差。
4.纤维支气管镜检查
其经支气管镜肺活检可提高周围型肺癌的诊断率，因而对诊断、明确手术指征与方式有所帮助。
5.癌脱落细胞检查
经3次以上新鲜的系列痰标本检查，中央型肺癌的诊断率达80%，周围型肺癌的诊断率达50%。
6.其他
还有针吸细胞学检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查、肿瘤标志物检查、开胸肺活检等。
【治疗要点】
1.非小细胞肺癌
（1）局限性病变：可考虑外科手术或放射治疗（简称放疗），化学药物治疗（简称化疗）效果较差。
（2）播散性病变：大约70%的不能手术的患者预后较差，可考虑应用：①化疗：联合化疗在提高生存率、缓解症状及提高生活质量方面，发挥着较大的作用，使大约30%～40%的部分患者缓解，可使5%左右的患者完全缓解；②放疗：对原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔静脉阻塞的患者，考虑放疗；③靶向治疗：以肿瘤组织或细胞中的特异分子为靶点，利用靶向药物特异性阻断靶点的生物活性，达到抑制肿瘤生长甚则消退的目的；④转移灶治疗：脑转移可考虑放疗，气管内肿瘤则可激光治疗。
2.小细胞肺癌
一般发现时大多已经转移，主要以化疗或放化疗综合治疗为主，不考虑手术治疗。
3.生物反应调节剂
如干扰素、转移因子、左旋咪唑等常作为辅助治疗。
4.中医中药治疗
可提高患者的生活质量，对促进和提高患者的机体功能起到辅助作用。
【常见护理诊断及医护合作性问题】
1.疼痛：与癌细胞浸润、肿瘤压迫有关。
2.营养失调：低于机体需要量：与癌肿造成的机体过度消耗，或压迫食管引起的吞咽困难，或放化疗反应等导致的食欲下降、摄入量不足有关。
3.皮肤完整性损伤 常与放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致的皮肤循环障碍有关。
4.潜在并发症
肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。
【护理措施】
1.生活护理
（1）良好沟通：及时了解患者的心理状态和对诊断及治疗的理解情况，积极地鼓励患者表达自己的感受，建立良好的护患关系，恰当调整患者的情绪，使患者能以乐观的心态面对疾病。
（2）饮食：原则是给予高蛋白、高能量、高维生素、易消化的食物，动、植物蛋白合理搭配，少食产气食物，如韭菜、地瓜等，并注意调配好食物的色香味。
2.病情观察
密切观察患者的生命体征，注意患者有无失眠、紧张、恐惧、烦躁不安、心悸等情况；观察胸痛的部位、性质、程度及止痛效果；了解加重或减轻疼痛的因素；注意疼痛对睡眠、饮食、活动等日常生活的影响程度。
3.对症护理
（1）疼痛：疼痛明显，影响日常生活者，建议及早使用有效的止痛药，需取得患者及其家属的配合，以便选择有效的止痛药物和剂量，并提倡口服给药。另一方面指导和协助患者用手或枕头护住胸部，用来减轻呼吸、咳嗽或变换体位引起的疼痛，并指导患者掌握自控镇痛的方法。
（2）咳嗽：观察有无上呼吸道感染，一旦出现咳嗽或咳嗽加重，及时给予止咳药，防止因咳嗽加重疼痛或其他意外发生。
（3）消化道反应：①为患者营造良好的进食和休息环境，避免不良刺激。②选择胃肠道症状最轻的时间进食，以减轻消化道反应，避免在治疗前后2h进食，若出现恶心、呕吐应暂缓或停止进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁，或遵医嘱在治疗前1～2h给予止吐药物，以减轻恶心、呕吐反应。③少食多餐，以半流质为主，给予高热量、富含蛋白质与维生素、适量纤维素、易消化食物；进食后可根据病情适当活动，以坐位、半卧位为主，避免进食后立即平卧。
（4）骨髓抑制：骨髓抑制是化疗药物共有的常见不良反应。一般多数化疗药物骨髓抑制作用最强时间在化疗后的第7～14天，恢复时间多在此后的5～10天，或因个体差异有所不同。化疗期间遵医嘱定期检查血象，初期每周2次，若出现骨髓抑制者依据情况随时检查；每个疗程结束后应复查骨髓象。一旦出现骨髓抑制，要加强贫血、感染和出血的预防和护理。
（5）口腔溃疡：①漱口液的选择与含漱方法：一般常用生理盐水、复方硼砂含漱液（朵贝液）等交替漱口；如为真菌感染则选择1%～4%的碳酸氢钠溶液或制霉菌素溶液或1∶2000的氯已定溶液；若为厌氧菌感染选择1%～3%过氧化氢溶液。每次含漱时间为15～20min，每天至少3次，溃疡严重疼痛者也可在漱口液中加入2%利多卡因。
②溃疡局部用药：碘甘油10mL加蒙脱石散（思密达）1包与地塞米松5mg混合成糊状涂抹患处；也可用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子衍生物（金因肽）锡类散、新霉素、金霉素甘油等；真菌感染选择制霉菌素甘油。方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，立即将药涂于患处，涂药2～3h后方可进食或饮水。
（6）静脉炎：①合理选择静脉：应首先选择中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入式静脉输液港。②静脉注射时先用生理盐水冲洗，确定注射针头在静脉内才可注入药物，推注速度应慢，药物输注完后须再用生理盐水10～20mL冲洗后拔针。③联合化疗时，先输注对血管刺激性较小的药物，再输注刺激性较大的药物。④静脉炎的局部禁止静脉注射，同时避免患侧卧位，以防止患处受压。可用多磺酸黏多糖乳膏（喜疗妥）等药物外敷，鼓励患者多做肢体活动，促进血液循环。
4.用药护理
遵医嘱用药，止痛药剂量应根据患者的需要从小到大直至疼痛缓解或消失，同时观察用药效果，了解疼痛缓解程度和止痛作用持续时间，如用药方案已经不能有效止痛时，要及时通知医生，从而调整止痛方案；密切注意药物的不良反应，如阿片类药物所致的便秘、恶心、呕吐、镇静、精神错乱等不良反应。对肝功能有损害的化疗药物，用药期间须观察患者有无黄疸，并定期监测肝功能。
5.心理护理
目前肺癌尚未有效的根治方法，只能对症治疗。疼痛和恐惧是患者的主要心理问题，剧烈疼痛可引起患者烦躁不安和恐惧，不良情绪又可使疼痛加重，因此，要耐心倾听患者的诉说，帮助患者找出适宜的减轻疼痛的方法；正确引导患者面对现实，消除恐惧，克服不良情绪，同时与患者家属配合共同做好患者的心理护理，为患者营造一个舒适和安静的环境。
【健康教育】
1.疾病预防指导
①无明显诱因的刺激性干咳持续2～3周，经治疗无效；②原有慢性肺部疾病，但咳嗽性质改变者；③持续或反复无其他原因可解释的短期内痰中带血者；④在同一病位反复发作的肺炎；⑤原因不明的肺脓肿，无明显症状，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；⑦X线示局限性肺气肿或段、叶肺不张；⑧孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；⑨原有肺结核的病灶已稳定，近期发生形态和性质改变者；⑩无中毒症状的进行性的血性胸腔积液。
2.生活指导
指导患者多食富含高蛋白、高能量、高维生素及易消化的食物，提高患者的食欲，避免辛辣食物刺激；防止口腔黏膜损伤，多饮水、多食蔬菜、水果，保持大便通畅；合理安排休息和活动，保证充足的睡眠，加强健身运动，如散步、打太极拳等，提高机体的抗病能力，防止呼吸道感染；督促和鼓励患者坚持化疗与放疗治疗，同时告诉患者如出现呼吸困难、疼痛等症状加重或不能缓解时，及时就诊。
复习思考
1.简述原发性支气管肺癌的临床表现。
2.原发性支气管肺癌的护理措施有哪些？
3.如何对患者进行有效的健康指导？

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