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(共50张PPT)
自发性气胸患者的护理
【学习目标】
1.掌握自发性气胸的临床表现、护理措施和健康教育。
2.熟悉自发性气胸的病因、病理和辅助检查方法。
3.了解自发性气胸的临床类型和治疗要点。
案例导入
患者，男，17岁，身高180cm，学生，体育课上抬举杠铃时突然感觉左胸部刺痛、胸闷、呼吸急促就诊。查体：神清，面色苍白，口唇发绀，P-110次/分，R-28次/分，BP-110/70mmHg，左上肺叩诊呈鼓音，呼吸音消失。
请思考：
1.该患者最可能的诊断是什么？
2.为明确诊断，最佳的辅助检查是什么？
3.作为接诊者采取何措施减轻患者痛苦？
自发性气胸（spontaneus-pneumothorax）是指肺组织及脏层胸膜的自发性破裂，或靠近肺表面的肺大泡、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，分为原发性和继发性两类。
【病因与发病机制】
1.病因
（1）原发性自发性气胸：
（2）继发性自发性气胸：
（3）其他：
（4）常见诱因：
2.发病机制
气胸发生时，气体进入胸膜腔，胸膜腔内压力升高，甚至由负压变成正压，对肺产生压迫，使肺失去膨胀能力，肺的容积缩小，肺活量降低，通气功能障碍，通气/血流比例减少，出现低氧血症。大量气胸时还可导致静脉回心血流受阻，心脏充盈减少，心搏出量降低。张力性气胸可引起纵隔移位，导致循环障碍，甚至窒息死亡。
【临床类型】
1.闭合性（单纯性）气胸 胸膜破裂口较小，随着肺萎缩而闭合，气体不再进入胸膜腔。
2.交通性（开放性）气胸 胸膜破裂口较大或两层胸膜间有粘连或牵拉，可使破裂口继续开放，呼吸时气体自由进出胸膜腔。
3.张力性（高压性）气胸 胸膜破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时空气进入胸膜腔；呼气时因胸膜腔内压升高压迫活瓣而关闭破裂口，使气体不能排出，造成胸膜腔内气体不断积聚，压力持续升高，可达10～20cmH-2-O，严重危及人的生命。
【临床表现】
1.症状
（1）胸痛：多数患者在正常活动（如抬举重物、用力过猛、剧咳、大笑等）或安静休息时，突感一侧肺部针刺样或刀割样疼痛，持续时间较短，继而出现胸闷、呼吸困难，也偶见在睡眠中发生者。
（2）呼吸困难：取决于有无肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生速度、胸腔内积气量及压力三方面因素。
2.体征
少量气胸时则体征不很明显。发生大量气胸时，出现呼吸增快、呼吸运动减弱、发绀、患侧胸部隆起；气管移向健侧，肋间隙增宽，语颤减弱；患侧叩诊过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失，右侧气胸时肝浊音界下降；患侧呼吸音减弱或消失，左侧气胸并发纵隔气肿时在左心缘处可听到与心脏搏动一致的气泡破裂音，称Hamman征。
【辅助检查】
1.X线胸片检查
是诊断气胸的重要方法。其影像可显示肺受压程度，肺内病变情况及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。特征为气胸线，即被压缩肺边缘呈外凸弧线状阴影，线外透亮度增强，无肺纹理。若为大量气胸，则肺被压向肺门，呈球形高密度影，纵隔和心脏向健侧移位；若有积液或积血，则见气液平面。
2.胸部CT
可见胸腔内极低密度影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸及肺大泡与气胸的鉴别优于X线胸片。
【治疗要点】
1.保守治疗
主要适用于稳定型小量闭合性气胸。其方法为严格卧床休息、给氧、适当给予镇静和镇痛药物、积极治疗肺基础病。可经面罩吸入10L/min的氧，每次20～30min，2次/天，避免长时间吸氧发生氧中毒。
2.排气疗法
（1）胸腔穿刺排气：适用于少量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能良好的闭合性气胸患者。但对于病情危急的张力性气胸，应立即胸腔穿刺排气。穿刺部位一般在锁骨中线外侧第2肋间为穿刺点（不包括局限性气胸），胸腔内气体较多时，1次抽气量不应超过1000mL，每天或隔天1次。
（2）胸腔闭式引流：适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较大的不稳定型气胸患者。对于交通性气胸、张力性气胸和反复发作的气胸患者，不管气胸容量多少，均应立即行胸腔闭式引流。插管部位在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4～5肋间，对于局限性气胸或胸腔积液的患者应经X线胸片定位。
3.化学性胸膜固定术
对于不宜手术治疗的患者可往胸腔内注入硬化剂，常用的如多西环素、无菌滑石粉等，使其产生无菌性胸腔炎症，促使两层胸膜粘连，胸膜腔闭合，以达预防气胸复发的效果。
4.手术治疗
对于气胸引流失败、双侧气胸、血气胸、胸膜增厚导致的肺膨胀不全或影像学发现多发性肺大泡的患者，可行开胸破口修补术、肺大泡结扎术、肺叶肺段切除术。
【常见护理诊断及医护合作性问题】
1.活动无耐力：与日常活动时氧供不足有关。
2.焦虑：与呼吸困难、胸痛、气胸复发、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术有关。
3.疼痛 ： 胸痛：与脏层胸膜破裂、引流管置入有关。
4.潜在并发症
纵隔气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸。
【护理措施】
1.生活护理
（1）环境和休息：保持病房安静，嘱患者绝对卧床休息，协助患者采取有利的体位，如抬高床头、半坐位或端坐位，以有利呼吸、咳嗽、排痰及胸腔引流。避免一切增加胸腔压力的活动，如屏气、咳嗽、用力等。卧床期间，应协助患者每2h翻身一次。如有胸腔引流管，患者翻身时，应注意防止引流管脱落。
（2）饮食：嘱患者多进食粗纤维食物和新鲜的蔬菜水果，保持大便通畅，防止排便用力引起胸痛或伤口痛，防止气胸复发，促进裂口闭合。
2.病情观察
主要观察患者的呼吸频率、呼吸困难和缺氧情况、治疗后的反应及患侧呼吸音的变化等，同时还要注意有无心率增快、血压下降等循环衰竭的表现；特别要注意在大量抽气或放置胸腔引流管后，如呼吸困难缓解后再次出现胸闷，并伴有顽固性咳嗽、患侧肺部湿性啰音，可能是复张性肺水肿，应立即报告主管医生，进行相关处理。
3.氧疗
针对患者缺氧的严重程度，选择适当的给氧方式和吸入量，应保证患者SaO-2 ＞90%。保守治疗的患者，给予高浓度吸氧。
4.排气护理
积极做好胸腔抽气或胸腔闭式引流的准备和配合工作。对胸腔闭式引流的护理做到以下几点：
（1）术前准备：
①患者准备：应向患者简单说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，以便取得患者的理解和主动配合。
②用物准备：包括无菌手套、无菌手术衣、皮肤消毒液、局部麻醉剂、无菌胸腔闭式引流包、无菌胸腔闭式引流装置、无菌蒸馏水或生理盐水。胸腔闭式引流装置工作原理见《外科护理学》相关章节。
③胸腔闭式一次性引流装置（图2-21）：根据病情需要可选择单瓶或多瓶（图2-22），应用时严格胸腔引流装置包装和瓶底是否完好，同时分别在水封腔和调压腔注入蒸馏水或生理盐水到标记水位线，随后将水封腔的加水口密封盖拧紧，应确保处于密闭状态。
④非一次性胸腔引流装置：单瓶非一次性胸腔引流装置（图2-23），将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1～2cm，将排气管的一端置于距离水液面5cm以上；多瓶非一次性胸腔引流装置（图2-24），若引流液体，应在水封瓶之前增加一贮液瓶，使液体引流入贮液瓶中，确保水封瓶液面的恒定，为了确保患者的安全，以防负压过大造成肺损伤，应在水封瓶与负压吸引之间增加一调压瓶，调压瓶中的调节管末端需保持在水面下10～20cm，同时确保压力调节管的外端处于开放状态。
图2-21：一次性胸腔闭式引流装置示意
图2-22：一次性三腔闭式引流装置示意
图2-23：单瓶非一次性闭式引流装置
图2-24：三瓶非一次性闭式引流装置
（2）确保有效引流：
①规范引流装置摆放：引流瓶液平面必须低于患者引流管胸腔出口平面60cm摆放，且放在不易被人踢倒的地方，同时将引流管合理固定于床旁，做到便于患者翻身活动，又防止过长扭曲受压。
②观察引流管通畅情况：判断引流管是否通畅，可请患者做深呼吸或咳嗽，如水柱上下波动并有气体从水封瓶液面逸出，表明引流通畅；若水柱波动不明显，液面未见气泡冒出，患者无胸闷、呼吸困难，可能是肺组织已复张；如患者症状缓解不明显，甚则出现呼吸困难加重，发绀、大汗、胸闷、气管偏向健侧等症状，应立即通知医生及时处理；如引流出液体，须观察和记录引流液的量、颜色和性状；如引流液黏稠或引流血液时，需根据病情定时由胸腔端向引流瓶的方向捏挤引流管，以防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管。
③防止意外：若需搬动患者时，要用两把止血钳将引流管双重夹紧，以防在搬动中发生引流管脱落、漏气或引流液反流等意外情况，如引流管不慎滑出胸腔时，应嘱咐患者呼气，并迅速用凡士林纱布及医用橡皮膏封闭引流口，且立即通知医生进行处理。
（3）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，引流瓶上的排气管外端要用1～2层纱布包扎好，以防空气中尘埃或赃物进入引流瓶内；对一次性引流装置要每周更换1次，非一次性闭式引流系统应每天更换引流瓶，在更换时对连接管和接头处进行消毒，更换前需用止血钳夹紧引流管近心端，更换完应检查无误后再放开止血钳，以防气体进入胸腔；伤口敷料做到每1～2天更换1次，有分泌物渗湿或污染时及时更换，也可根据敷料制造商建议的更换时间更换敷料。
（4）拔管处理：观察引流管无气体逸出，患者无呼吸困难等症状1～2天，夹闭引流管1天后，患者无气急、呼吸困难，X线透视或X线胸片示肺已全部复张，便可拔出引流管。在拔管前充分做好患者和物品的准备工作，拔管后应密切注意患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗出、出血及皮下气肿等现象，若出发现异常应立即通知医生处理。
5.肺功能锻炼
积极鼓励患者每2min进行1次深呼吸、咳嗽和吹气球活动，有利于促进受压萎缩的肺复张。
6.心理护理
由于疼痛和呼吸困难，患者常出现精神紧张、焦虑和恐惧的情绪表现，此可进一步导致耗氧量增加、呼吸加快，进而加重呼吸困难和缺氧。
【健康教育】
1.生活指导
合理安排休息与活动，注意劳逸结合，在气胸痊愈后的1个月内，禁止进行剧烈的运动，如打球、跑步、游泳等；饮食宜清淡合理，适宜饮水，防止便秘，戒烟酒。
2.疾病知识指导
耐心细致地向患者及家属宣讲气胸的有关知识，让其了解遵医嘱积极治疗肺部基础疾病对于预防气胸复发的重要性；指导患者有效地预防气胸诱因的措施，避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气，防止便秘；避免情绪波动，保持心情舒畅；教会患者和家属监测病情，一旦患者出现突发性胸痛、胸闷、气急时，应及时就诊。
复习思考
1.简述原发性自发性气胸的临床表现。
2.自发性气胸的护理措施有哪些？

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